針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療合并內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎*

李洪濤 王世軒 趙雙利 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 (沈陽(yáng) 110034)

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△通訊作者

針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療合并內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎*

李洪濤 王世軒△趙雙利 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 (沈陽(yáng) 110034)

目的：探討針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)治療合并內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的早期臨床療效。方法：回顧性分析采用針刀松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶治療的87例合并內(nèi)翻畸形的KOA患者的臨床資料，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估(WOMAC評(píng)分法)，比較術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月WOMAC評(píng)分。結(jié)果：平均隨訪8個(gè)月，術(shù)后及術(shù)后6月隨訪時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)困難WOMAC評(píng)分較術(shù)前減小，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療后6個(gè)月疼痛及僵硬評(píng)分較治療后評(píng)分增高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9例(18膝)復(fù)發(fā)，其中6例接受雙膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)治療，3例因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受TKA，而再次接受針刀治療。結(jié)論：對(duì)于合并內(nèi)翻畸形的KOA患者，針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療能夠改善癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)部分功能，對(duì)于晚期的KOA患者能夠推遲其行TKA手術(shù)時(shí)間。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，軟骨下骨質(zhì)及關(guān)節(jié)邊緣增生為特征的慢性炎癥性疾病。以中老年患者多見,女性多于男性。多由勞損、創(chuàng)傷、肥胖等因素引起，隨著年齡的增加發(fā)病率也隨之增加[1]。我院行針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療合并內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者87例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 2014年1月至2015年1月應(yīng)用針刀松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療合并內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者87例(136膝),其中男34例(51膝),女53例(85膝)；年齡39～86歲,平均68.5歲；體重指數(shù)(Body mass index,BMI) (18.91～32.01)，平均28.57。全部患者均有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，查體內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛,負(fù)重位X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄或消失,邊緣增生,脛骨髁間嵴變尖,內(nèi)翻畸形平均8°(4°～17°)，22例(29膝)為單純膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，52例(81膝)為膝內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，13例(26膝)為三間室骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI除外半月板及韌帶損傷。

治療方法 患者取仰臥位,依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)屈曲受限程度屈曲45°～90°，足踩于操作床上，取股骨內(nèi)上髁、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)關(guān)節(jié)面下1cm處、5cm處為進(jìn)針刀點(diǎn)，相當(dāng)于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)、淺層及深層脛骨側(cè)止點(diǎn)[2]，避開淺表靜脈，記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾。以內(nèi)側(cè)副韌帶深層脛骨側(cè)止點(diǎn)為例，0.5%利多卡因局部麻醉，采用一次性帶套管針刀1枚，刀口線與下肢縱軸平行,針刀體與皮膚垂直,彈入針刀至皮下組織，雙手持針刺入骨面。提針至皮下，向上下各移動(dòng)約0.5cm，再次刺入骨面。同樣方法操作其余兩點(diǎn)，每一點(diǎn)應(yīng)用一枚針刀。出針后用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?創(chuàng)可貼覆蓋,保持手術(shù)區(qū)干燥清潔,術(shù)后佩戴護(hù)膝活動(dòng)，根據(jù)患者癥狀緩解情況，一周后再次施術(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后平均隨訪8個(gè)月(6～15個(gè)月)，應(yīng)用WOMAC評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，采用0～100mmVAS尺度進(jìn)行評(píng)分。WOMAC 得分范圍是：疼痛(0～500分)、僵硬(0～200分)、進(jìn)行日常生活的難度(0～1700分)。得分越高，表示KOA患者的病情越嚴(yán)重。

治療結(jié)果 平均隨訪8個(gè)月(6～15個(gè)月)，術(shù)后及術(shù)后6月隨訪時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)困難WOMAC評(píng)分較術(shù)前減小，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月疼痛及僵硬評(píng)分較術(shù)后評(píng)分增高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。9例(18膝)復(fù)發(fā)，其中6例接受雙膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)治療，3例因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受TKA，而再次接受針刀治療。

表1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月評(píng)分比較(分)

討 論 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種退行性的骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。針刀理論認(rèn)為膝周軟組織損傷、粘連等因素使膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡失調(diào),關(guān)節(jié)面受力不均勻,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞、周緣骨質(zhì)增生及滑膜粘連等病理變化。膝關(guān)節(jié)從解剖上可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室及髕股間室三個(gè)間室，其中任何一個(gè)間室受損均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失[3]。由于人體在行走過(guò)程中60%～80%的負(fù)荷經(jīng)由膝內(nèi)側(cè)傳遞,所以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中又以內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎最為常見,大約是外側(cè)間室的10倍[4]。內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎與膝內(nèi)翻畸形二者互為因果，膝內(nèi)翻是膝關(guān)節(jié)比較常見的畸形，隨年齡增長(zhǎng)逐漸進(jìn)展，尤其50歲以后可能進(jìn)展為較嚴(yán)重的畸形，其中軟組織失衡性內(nèi)翻大于骨結(jié)構(gòu)性內(nèi)翻。膝內(nèi)翻可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織緊張，晚期還會(huì)導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛,導(dǎo)致外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。韌帶力學(xué)的異常改變有可能是關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)的原因或結(jié)果之一[5]，因此對(duì)韌帶進(jìn)行調(diào)節(jié)可改變關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)。

但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用針刀療法治療KOA沒有規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，各家文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)量參差不齊，大多主張多點(diǎn)松解[6]。但如果針刀操作不當(dāng)，膝內(nèi)翻患者松解膝外側(cè)組織，破壞后外側(cè)復(fù)合體的結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步加重內(nèi)翻畸形。所以我們強(qiáng)調(diào)針對(duì)KOA的致病因素進(jìn)行針對(duì)性松解。操作的實(shí)質(zhì)為用針刀造成MCL的Ⅰ級(jí)損傷，增加膝外翻幾率，通過(guò)軟組織平衡來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線。我們主張對(duì)MCL起止點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)刺而不行剝離且不可頻繁應(yīng)用該療法以防加重MCL的損傷，以防進(jìn)一步破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

通過(guò)本研究，針刀治療合并內(nèi)翻的KOA的早期療效肯定，可以減輕患者疼痛,改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。本組9例復(fù)發(fā)患者均為晚期骨關(guān)節(jié)炎，針刀療法對(duì)于晚期KOA者只能起到短期改善癥狀，推遲其行TKA手術(shù)時(shí)間作用。我國(guó)的實(shí)際情況為臨床上有一部分患者不接受TKA治療，本組病例中即有26例符合TKA手術(shù)適應(yīng)癥，但最終只有6例接受TKA治療。不接受TKA的主要原因在于患者經(jīng)濟(jì)條件差、恐懼手術(shù)、經(jīng)多次反復(fù)交待而不能理解手術(shù)意義、較多內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)等諸多因素。對(duì)這部分的患者，針刀或許為其可供選擇的治療方案之一。

[1] 陳鐵武.中藥內(nèi)外合用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33 (12):3016-3019.

[2] 王海鵬,王 友,容 可,等.三維有限元法分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的生物力學(xué)功能[J]．醫(yī)用生物力學(xué),2012,27(1):40-45.

[3] 何少斌,劉 平. 單髁與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎74例療效對(duì)比[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(5):593-595.

[4] 張 旻,江 瀾.內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)的下肢關(guān)節(jié)生物力學(xué)變化[J].中國(guó)康復(fù)，2011，26(1):36-38.

[5] 金曉飛，郭長(zhǎng)青，劉福水. 針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎力學(xué)信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(12)：1363-1364.

[6] 賈海鵬,向慧竹,王 鈴,等.針刀松解配合手法整復(fù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(4):478-479.

(收稿2016-06-17；修回2016-07-23)

Using acupotomy release medial collateral ligament for the osteoarthritis of knee with genu varum

Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Second Affiliated Hospital( Shenyang 110034 ) Li Hongtao Wang Shixuan Zhao Shuangli

Objective:To explore the early clinical curative effect and surgical technique of using acupotomy release medial collateral ligament for the osteoarthritis of knee with genu varum .Methods:Retrospective analysis the clinical data of 87 cases osteoarthritis of knee with genu varum treat by acupotomy release medical collateral ligament.Using the WOMAC score method to evaluate the knee joint pain and joint function before and after surgery.Compare the scores of before and after surgery and 6 months after operation. Results:All patients were followed up for an average of 8 months.The WOMAC score of knee joint pain and stiffness and joint activity was decreased,and the difference was statistically significant in 9 patients (18 knees) recurrence,which 6 cases received double knee arthroplasty surgery (TKA) treatment,3 cases because of serious diseases can not tolerate TKA which received another acupotomy therapy. Conclusion:For the patients of KOA with genu varum ，the therapy of using acupotomy release medial collateral ligament can improve the symptoms and restore the function of the knee joint. For patients with advanced KOA who received the acupotomy treatment,the time of the TKA operation can be delayed.

Osteoarthritis,knee/acupuncture-moxibustion Medial collateral ligament,knee @Acupotomology

骨關(guān)節(jié)炎,膝/ 針灸療法 內(nèi)側(cè)副韌帶,膝 @針刀

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.041