趙振昌教授以瘀立法治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)※

馮培云 劉冰冰 張守琳

（1長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，長春130117；2長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，長春130021）

趙振昌教授以瘀立法治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)※

馮培云1劉冰冰1張守琳2*

（1長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，長春130117；2長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，長春130021）

慢性腎功能衰竭（慢性腎衰）是所有慢性腎臟疾病進(jìn)入終末期的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前西醫(yī)治療主要以替代療法為主，給患者帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。在代償期和失代償期，主要是針對(duì)原發(fā)病為主，尚無特效藥物治療。趙振昌教授以瘀立法治療慢性腎衰代償期和失代償期療效顯著，能顯著減緩患者進(jìn)入尿毒癥期。

慢性腎衰；瘀血；臨床經(jīng)驗(yàn)；虛勞；關(guān)格；趙振昌

趙振昌，長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，國內(nèi)著名中醫(yī)腎病科專家和學(xué)者，國家級(jí)名老中醫(yī)，第五批師帶徒專家，在臨床一線工作五十余年，在腎病治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是慢性腎衰、腎炎等治療療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將老師之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，與同道分享。

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是所有慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展進(jìn)入終末階段，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿代謝失衡和各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的臨床綜合征。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)古代現(xiàn)存經(jīng)典中并沒有慢性腎衰的記載，結(jié)合慢性腎衰的臨床癥狀表現(xiàn)，與中醫(yī)古籍的對(duì)應(yīng)，可以將慢性腎衰歸類于“關(guān)格”“癃閉”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇。關(guān)格病名，首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·脈要精微論》：“陰陽不相應(yīng)，病名曰關(guān)格”，關(guān)于關(guān)格的脈象記載見于《素問·六節(jié)藏象論》：“人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格，關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣”記載關(guān)格的癥狀首見于張仲景先師的《傷寒雜病論·平脈法第二》：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)，在遲為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆”，和現(xiàn)在腎衰竭患者癥狀一致。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》中對(duì)病機(jī)做了闡釋“脈象既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡。此因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生吐嘔。陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！瘪]一詞追溯到《靈樞·本輸》：“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之”。在《素問·宣明五氣》中：“膀胱不利為癃”，明確提出了腎衰之病位在膀胱?！澳I風(fēng)”病名源自《素問·風(fēng)論》：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”，從病因角度做了解釋?！端貑枴わL(fēng)論》：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”，從癥狀和診斷方面給出了參考。水腫病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將水腫的病機(jī)高度概括為“其本在腎，其末在肺，其制在脾”。在張仲景先師《金匱要略·水氣病脈證并治》中以專篇論述，且提出了“血不利則為水”的論斷，提出了從瘀論治的先河?？傊阅I衰，病位在腎、膀胱、三焦，與肺、脾、心、肝關(guān)系密切，尤其到終末期，五臟俱病。病性多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

2 趙振昌教授以瘀立法理論依據(jù)

慢性腎衰遷延難愈，病情反復(fù)，符合葉天士在《臨證指南醫(yī)案》講的“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，趙振昌教授主張使用活血化瘀通絡(luò)之法?，F(xiàn)已證明[1]終末期腎衰的發(fā)病率增高的原因與糖尿病、原發(fā)性高血壓及高脂血癥關(guān)系密切，這些全身性疾病引起腎單位丟失的機(jī)制主要與腎小球硬化有關(guān)系，而恰恰腎間質(zhì)的慢性缺血缺氧不僅造成了腎小管功能結(jié)構(gòu)損壞，且導(dǎo)致腎小球纖維化及硬化[2]。

3 趙振昌教授臨床經(jīng)典配伍

常用活血化瘀藥物：丹參、當(dāng)歸、川芎等。補(bǔ)虛（益氣）化瘀：生地黃、熟地黃、黃芪、黨參、山萸肉、火麻仁、肉蓯蓉等配伍活血化瘀藥物。利水化瘀：益母草、土茯苓、石韋、白茅根、郁李仁等配伍活血化瘀藥物。化濁化瘀：酒大黃、萆薢等。

4 藥物經(jīng)典配伍解析

氣血津液關(guān)系密切，在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋分杏涊d“氣為血之帥，血為氣之母”，中醫(yī)基礎(chǔ)理論解釋，“氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血能生氣，血能載氣”闡述了氣與血的關(guān)系。所以在活血化瘀時(shí)，就要考慮氣與血的關(guān)系，補(bǔ)氣以行血?！把焕麆t為水”出自張仲景先師的《金匱要略·水氣病脈證并治》，闡釋了血與水的關(guān)系，在使用活血化瘀時(shí)要注意血與水之間的關(guān)系?！伴_鬼門，潔凈府，去菀陳莝”是治療水腫的大法，首載于《素問·湯液醪醴論》，去菀陳莝，恰恰是解釋了瘀與濁的關(guān)系。

5 經(jīng)典醫(yī)案及解析

患者陳某，男，68歲。2012年7月28日首診。主訴：2006年腎功能不全至今?，F(xiàn)癥：食欲、睡眠尚可，夜尿頻，大便1次/日。既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。查體：舌淡紅，苔薄，舌底靜脈迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+；腎功能：尿素氮（BUN）16.7 mmol/L。肌酐（CRE）316 umol/L，尿酸（UA）439 μmol/L，二氧化碳（CO2CP）20.6 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白111 g/L。中醫(yī)診斷：關(guān)格，腎虛濁毒，血瘀。治則：補(bǔ)腎泄毒，活血化瘀。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎慢性腎功不全腎性貧血。處方：當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，山萸肉20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，土茯苓100 g，石韋30 g，萆薢20 g，白術(shù)30 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，麥冬50 g，酒大黃15 g。水煎服，日2次。

二診：食欲差，惡心，查：舌淡紅、苔薄，舌底靜脈迂曲，脈緩。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血±，血常規(guī)：血紅蛋白101 g/L，腎功能：BUN17.6 mmol/L，CRE341 μmol/L，CO2CP 17.7mmol/L。處方：肉蓯蓉50 g，郁李仁20 g，酒大黃20 g，當(dāng)歸20 g，黃芪50 g，土茯苓100 g，石韋30 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，白術(shù)30 g，砂仁20 g，枳殼20 g。水煎服，日2次。

三診：主訴：噯氣。查：舌淡紅，苔薄，舌底靜脈迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，血常規(guī)：血紅蛋白94 g/L，腎功能：BUN15.5 mmol/L，CRE314 μmol/L，UA460 μmol/L。處方：山萸肉20 g，熟地黃20 g，生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，土茯苓100 g，石韋30 g，萆薢20 g，白術(shù)30 g，麥冬50 g，郁李仁20 g，火麻仁30 g，酒大黃25 g。水煎服，日2次。

四診：主訴：噯氣減輕，查：舌淡紅，苔薄，舌底靜脈迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白±，尿潛血+，腎功能：BUN12.6 mmol/L，CRE274 μmol/L，CO2CP19.40 μmol/L。處方：當(dāng)歸20 g，丹參30 g，熟地黃20 g，砂仁20 g，香附20 g，麥冬50 g，酒大黃25 g，郁李仁20 g，山萸肉20 g，土茯苓100 g，黃芪30 g，白茅根50 g。水煎服，日2次。

五診：查：舌淡紅、苔薄，舌底靜脈迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白±，尿潛血±；血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L；腎功能：BUN14.3 mmol/L，CRE274 μmol/L，UA454 μmol/L。處方：山萸肉20 g，熟地黃20 g，生地黃20 g，丹參30 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，土茯苓100 g，石韋30 g，麥冬50 g，郁李仁20 g，火麻仁20 g，酒大黃25 g，白茅根50 g。水煎服，日2次?；颊咭恢眻?jiān)持治療，肌酐一直控制在300上下，療效穩(wěn)定。（上述化驗(yàn)單，均是長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院出）

藥物解析：地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“氣味甘寒，無毒，主傷中，逐血痹……除痹，療折跌絕筋。肉蓯蓉”，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“氣味甘，微溫，無毒，主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，多子，婦人癥瘕，久服輕身”。大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“氣味苦寒，無毒，主下瘀血，血閉寒熱，……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”。上藥共為君藥，補(bǔ)腎活血泄?jié)?。趙老用生地黃及熟地黃滋補(bǔ)腎陰，生地黃可減少熟地黃之膠黏之性，補(bǔ)而不膩。肉蓯蓉具有補(bǔ)中的作用，可養(yǎng)五臟，可強(qiáng)未受邪之地；大黃蕩滌腸胃，推陳致新，促進(jìn)體內(nèi)毒素排出，一補(bǔ)一泄，祛邪而不傷正；臣以當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)。當(dāng)歸，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：其味苦，溫，無毒，主治咳逆上氣……金瘡。黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“氣味甘，微溫，無毒。主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿止痛……，補(bǔ)虛小兒百病”。白術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：氣味甘，溫，無毒。治風(fēng)寒濕痹，死肌，痙、疸……。當(dāng)歸與黃芪為益氣補(bǔ)血，血行周身；白術(shù)健脾除濕。上藥共為臣藥，益氣補(bǔ)血健脾除濕，以養(yǎng)先天。土茯苓，《本草綱目》言：健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒。石韋，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：氣味苦，平，無毒。主治勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道。萆薢，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：氣味苦，平，無毒。主治腰脊痛強(qiáng)，骨節(jié)風(fēng)寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣。萆薢、土茯苓均可祛濕，以助白術(shù)。石韋利尿，排出毒素，使邪有出路。蟬蛻，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：氣味咸，甘，寒，無毒。主治小兒驚癇，婦人生子不下。白僵蠶，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：氣味咸，辛，平，無毒。主治小兒驚癇、夜啼，去……，男子陰癢病。蟬蛻、僵蠶為動(dòng)物藥，有祛風(fēng)作用，古有風(fēng)為百病之長，在慢性腎衰中，以防止風(fēng)邪協(xié)濁毒以上犯清竅，上為佐使，助君、臣以治濁毒，痰飲水濕，使邪去而正自安。

6 結(jié)語

慢性腎衰竭是臨床常見的一種疾病，特別是現(xiàn)在高血壓、糖尿病高發(fā)的時(shí)代，更導(dǎo)致了腎衰竭的高發(fā)，西醫(yī)學(xué)在治療腎衰竭時(shí)以替代療法為主，在代償期、失代償期，主要是以治療原發(fā)病為主。趙老在臨床常說，說腎臟的代償功能非常強(qiáng)大，當(dāng)臨床肌酐值超出正常水平時(shí)，其實(shí)已經(jīng)有一般的腎單位失去了功能，所以說在治療腎衰竭時(shí)最主要的就是保護(hù)殘存的腎單位，以減緩患者過早的進(jìn)入尿毒癥期。趙老從事腎臟一線臨床50余年，現(xiàn)在仍堅(jiān)持每周出門診，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。趙老認(rèn)為，慢性腎衰是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的疾病，本虛為腎虛和脾虛、甚至五臟俱虛，但是其標(biāo)實(shí)也很明顯，以瘀血、濕濁、濁毒不能排除體外，導(dǎo)致毒素在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在治療慢性腎衰時(shí)，趙老強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，針對(duì)本虛，采用補(bǔ)益的方法，特別注重脾腎，腎為先天之本，脾胃為后天之本，在腎衰時(shí)，需要以后天養(yǎng)先天。針對(duì)標(biāo)實(shí)，趙老特別強(qiáng)調(diào)瘀血，認(rèn)為瘀血是貫穿整個(gè)治療的始終的，同時(shí)采用清理濕濁的藥物，以加強(qiáng)療效，臨床中很多醫(yī)家[3-5]都重視瘀血的存在。特別值得提出的是趙老臨床治療腎衰竭時(shí)善用大黃，使用大黃治療腎衰，首次使用大黃治療腎衰的是藥王祖師孫真人的《千金方》中“治中焦實(shí)熱閉塞，上下不通，隔絕關(guān)格”的大黃瀉熱湯，大黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提出：“氣味苦寒，無毒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟?！笔且粋€(gè)針對(duì)標(biāo)實(shí)的藥物，既能活血化瘀，同時(shí)又能使體內(nèi)的濁毒從大腸排出，一箭雙雕，大多數(shù)人認(rèn)為，大黃為攻下藥物，能排除體內(nèi)的毒素，現(xiàn)已證明其有促進(jìn)蛋白合成，減少肌酐，尿素氮來源，減少腸道對(duì)合成尿毒氨基酸的吸收，且能促進(jìn)肌酐、尿素氮排出腎臟[6]，但《神農(nóng)本草經(jīng)》明文記載，大黃能“下瘀血，血閉”，是一個(gè)難得活血化瘀的良藥，現(xiàn)在臨床亦發(fā)現(xiàn)大黃有預(yù)防腎間質(zhì)纖維化、抗血栓形成，從而改善腎臟的血液循環(huán)，防治腎衰[7-8]。趙老在臨床每每應(yīng)用酒大黃，既增強(qiáng)其活血化瘀的療效，又能兼制其苦寒?dāng)∥傅谋锥?，值得我們學(xué)習(xí)。

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Experience of Professor Zhao Zhenchang in Treating Chronic Renal Failure by Congestion-Regulating Treatment

FENG Peiyun1,LIU Bingbing1,ZHANG Shoulin2*
(1.Graduate School,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China; 2.Department of Nephrology,the Frist Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Chronic renal failure(CRF)is an end-stage renal disease of all of chronic kidney disease affecting the quality of patient's life.At present,the Western medicine treatment is the main alternative therapy,which brings serious burden to the patients. Treatments are mainly targeted for the primary disease with no effective drug during compensated period and decompensated period. Professor Zhao Zhenchang's congestion treatment has a significant effect on chronic renal failure during compensated period and decompensated period,and obviously slow down the patient's disease into uremia period.

chronic renal failure;congestion;clinical experience;consumptive disease;obstruction and rejection;Zhao Zhenchang

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.029

1672-2779（2017）-06-0064-03

：張文娟本文校對(duì)：崔慶科

2016-11-18）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目【No：2012-SC005】

*通訊作者：shoulin-z@163.com