劉愛華教授辨治痛經(jīng)經(jīng)驗總結

李鵬舉

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，鄭州450008）

劉愛華教授辨治痛經(jīng)經(jīng)驗總結

李鵬舉

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，鄭州450008）

痛經(jīng)以少腹疼痛為主要表現(xiàn)，如張仲景所言“少腹?jié)M痛”。劉愛華教授臨床辨治痛經(jīng)，通過辨病、辨證、辨體質的思維，并結合辨時、辨勢的多辨中醫(yī)思維，巧妙運用氣血與氣機在痛經(jīng)發(fā)生中的關鍵性，準確把握疾病的主要矛盾，提出“臨證查機，謹守氣宜，使藥要和”的治病原則，治療痛經(jīng)有獨特臨床療效。

痛經(jīng)；劉愛華；氣機；經(jīng)驗總結

凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為“痛經(jīng)”，又稱“經(jīng)行腹痛”。西醫(yī)學把痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，前者又稱功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無明顯器質性病變者，后者多繼發(fā)于生殖器官某些器質性病變，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎等。因其反復發(fā)作，調(diào)治不易。劉愛華教授師從國醫(yī)大師李振華教授，全國首屆百名杰出女中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，對于辨證治療痛經(jīng)具有獨特的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨診學習，獲益匪淺，現(xiàn)將劉愛華教授治療痛經(jīng)臨證經(jīng)驗總結如下，以饗讀者。

1 觀其脈證知犯何逆

1.1 審諦覃思整體辨證《素問·脈要精微論》：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍決死生之分[1]”。古人講，臨診查病，須聚精會神，妄不能“相對斯須，便處湯藥”[2]，一定要安神定志，無欲無求，澄神內(nèi)視，詳察形候，纖毫勿失。只有認真辨證，才能準確地抓住疾病的主要矛盾，才好對癥下藥，藥到病除。劉教授常講臨床辨證要臨證查機，辨證準才能“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”。另外，古人云：“智者千慮，必有一失”，所以我們更要謙虛謹慎，審諦覃思。劉教授講，“天人合一”的整體觀與“辨證論治”的個體觀以及“陰陽、五行”的邏輯觀乃是中醫(yī)藥文化之精華，劉教授提出辨病、辨證、辨體質的思維，并結合辨時、辨勢的多辨思維治療痛經(jīng)等臨床疾病，值得我們深思、學習。

劉教授：“臨證時要態(tài)度平和，一則便于拉近與患者的距離，使得醫(yī)患溝通氛圍輕松，二則有助于靜心辨證治病救人”。劉教授臨診痛經(jīng)患者時，除了詢問疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、所伴隨的癥狀以及查看舌脈象外，十分重視詢問患者在月經(jīng)期間是否涉涼水、用涼水洗手，是否飲涼飲以及小產(chǎn)哺乳等生活情況。劉教授在診脈前后會觸診患者的手心或者手背以辨別內(nèi)傷還是外感（李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨手心手背》：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱；外傷風寒，則手背熱，手心不熱。此辨至甚皎然?！盵3]），對患者的言行察言觀色，審查病情之詳，能知患者未能盡之意。

劉教授認為，“痛經(jīng)主要的表現(xiàn)是小腹疼痛。究其原因，無非不通則痛，或者不榮則痛”。痛經(jīng)雖有虛實之分，但因“婦女本不足于血”，即屬瘀滯亦常兼不足，如肝郁血虛、肝郁脾虛、肝郁腎虛等便是實中有虛之痛經(jīng)證[4]?！端貑枴づe痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《素問·痹論》：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”這是關于痛癥的最早記載，《內(nèi)經(jīng)》論述了疼痛發(fā)生的主要原因，為進一步認識痛經(jīng)病因病機奠定基礎。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上，最早提出痛經(jīng)的論述，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……”，并且對痛經(jīng)的病因病機進行了總結，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經(jīng)絡凝堅”，仲景認為痛經(jīng)的主要病機是寒凝血瘀。巢元方《諸病源候論》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于包絡，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風冷，故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”，其論述痛經(jīng)的病機亦是寒凝血瘀。朱丹溪《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》：“將行而痛者，氣之滯也；來后作痛者，氣血俱虛也，”朱氏認為痛經(jīng)的病因病機為氣滯不通則痛與氣血虧虛不榮則痛。江瓘《名醫(yī)類案》提出：“寒濕搏于沖任而致痛經(jīng)”。醫(yī)者認識痛經(jīng)，需要深入學習古人的經(jīng)驗，并且結合臨床，細心為患者辨治。不誤診才不會誤治。劉教授常教導學生認識痛經(jīng)除了辨證外，更要注意詢問患者平時不良的飲食與生活習慣，即要辨時。還要結合患者病情的形勢，即為辨勢。

1.2 靈活辨證參機變蓋病有標本，多有本病不見而標病見者，有標本相反不相符者，若見一證，既醫(yī)一證，必然有失，唯見一證，而能識其所以然，則本可識矣。為醫(yī)治貴應變，條文示人以法，當活看活用，圓機活法，隨權制宜，最忌膠柱鼓瑟，不知變通。痛經(jīng)的辨治當遵古而不泥古，正如張元素：“運氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也”，還要結合現(xiàn)代女性身心所處的環(huán)境，劉教授講：“與非痛經(jīng)者相比較，痛經(jīng)者與經(jīng)常喝涼茶冷飲、不愛運動、經(jīng)常穿低腰褲及超短裙、生活無規(guī)律、營養(yǎng)狀態(tài)過剩、月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)量少、經(jīng)血顏色不正常等因素相關”。女性痛經(jīng)與年齡、籍貫、有無痛經(jīng)家族史、生長環(huán)境、飲食習慣、月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期長短、上網(wǎng)習慣、考試等因素無明顯關系。所以劉教授常建議痛經(jīng)者應該盡量避免喝涼茶、增加運動、少穿低腰褲及超短裙、生活要有規(guī)律、營養(yǎng)適當、減輕心理負擔，從而使月經(jīng)規(guī)律、月經(jīng)量及經(jīng)血顏色正常，可有效地減少或減輕痛經(jīng)，更有利于身心健康，正如陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)》：“月信準，體自康”[5]《類證治裁》：“始于傷氣，繼而傷血，終乃成勞”。劉教授認為重視調(diào)理氣血與氣機，對于痛經(jīng)的治療很有意義。隨著社會快速的發(fā)展，年輕女性的生活與工作壓力越來越大，痛經(jīng)的發(fā)生越來越多，而其與情志有密切關系，若不能移情易性，僅僅靠藥物的作用是很有限的，正如《類證治裁》所說：“若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣，豈可惜合歡捐忿，萱草忘憂也哉”，以及《醫(yī)學心悟》：“然夫，藥雖逍遙而人不逍遙，亦無益也[6]”。所以，建議患者平時保持良好的心情，注意調(diào)節(jié)。另外，不要隨便服藥，古人云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。兵之設也以除暴，不得已而后興；藥之設以攻疾，亦不得已而后用，其道同也！”。是藥三分毒，要在中醫(yī)辨證指導下運用中藥。針對痛經(jīng)的治則、治療，我們應該遵循仲景之言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨床不拘泥于方而靈活用法，誠為貴也！

2 氣道、水道、血道通調(diào)

2.1 調(diào)經(jīng)莫過于氣血《素問·調(diào)經(jīng)論》：“人之所有者，血與氣耳”，《素問·八正神明論》：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”以及《素問·舉痛論》：“百病生于氣”。孫一奎重視氣血，在其著作《醫(yī)旨緒余·三焦相火篇議》中說：“三焦為氣父、為表；包絡為血母、為里”。張璐亦十分重視氣血關系，在其著作《張氏醫(yī)通·血證論》中認為：“血之與氣，異名而同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化”。中醫(yī)大家施今墨在孫一奎和張璐認識的基礎上，用氣血辨證補充八綱辨證之不足，即為“十綱辨證”。從歷代大家的認識可以看出氣血在中醫(yī)辨證中具有重要的意義。劉教授講：“謹守氣機，氣血以及氣機升降是人體生理、病理的關鍵”。

劉教授認為，痛經(jīng)的病因病機多是寒凝胞宮、氣滯血瘀不通則痛，氣血虧虛不榮則痛，則其治療當以溫宮散寒、行氣活血、補氣養(yǎng)血等，因此，重視氣血的調(diào)節(jié)對于認識和防治痛經(jīng)有十分重要的意義。如《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》所云：“婦女經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也；婦人經(jīng)正來而腹痛者，血滯也；婦人經(jīng)行后腹痛者，是氣血兩虛也”，陳氏總結痛經(jīng)的病機為氣滯、血滯、氣血虧虛，總與氣血關系密切。齊仲甫《女科百問》：“或外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營血之灌溉，血氣不足，或風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈……血氣與風冷相擊而痛”，齊氏將痛經(jīng)的病機歸為內(nèi)外因相互作用的結果，主要是氣血運行不暢，不通則痛，或者氣血不足，不榮則痛。陳自明《婦人大全良方》：“由驚恐、憂思、意所不決，氣郁抑而不舒，則乘于血，血隨氣行，滯則血結”，陳氏歸結痛經(jīng)為情志不舒，氣滯血瘀不通則痛。朱棣等《普濟方》：將痛經(jīng)病因病機歸納為“血與氣兩不流利”。戴原禮在《證治要訣》中總結為“血之不調(diào)，欲調(diào)其血，先調(diào)其氣”。王肯堂《女科準繩》：“痛經(jīng)有寒客血滯，氣滯血瘀，氣血不足，由熱轉寒”?？梢?，氣血失調(diào)是痛經(jīng)發(fā)生的主要原因。

劉教授講，虛實易辨，寒熱不易辨別，痛經(jīng)的發(fā)生不論虛實、寒熱，都與氣血有十分密切的關系，正符合女性“以血為體，以氣為用”的生理特點，為我們臨床分析、診治痛經(jīng)提供很有價值的理論依據(jù)。

2.2 氣機升降順痛經(jīng)莫能至脾胃、肝膽是痛經(jīng)發(fā)生的主要臟腑，而這些臟腑的主要作用在于調(diào)暢人體氣機?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，此言人體五臟六腑，四肢百骸，無不有升降出入，這是人與自然之道相通之理。再有《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！备菑娬{(diào)中焦樞紐在調(diào)暢氣機中的重要作用，正如尤怡《金匱要略心典》：“中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中[7]”。周學海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“無升降則無以為出入，無出入則無以為升降，升降出入，互為其樞者也”。吳東旸在《醫(yī)學求是》明確指出：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”?？梢姎鈾C的升降對于人體健康有著十分重要的意義。另外，葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“但人身之氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升”。葉氏認為肝升肺降，生理上相互依賴，是人體氣機暢通的一個重要環(huán)節(jié)。肝氣升發(fā)，五臟六腑之氣血全憑借肝膽之氣以升之。劉教授經(jīng)常借用李東垣《脾胃論》：“凡十一臟皆取決于膽也。膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之[8]”。這句話概括很多疾病發(fā)生的主要矛盾，痛經(jīng)的發(fā)生亦不例外，氣機升降異常，氣血不調(diào)，從而“不通則痛，不榮則痛”。

3 內(nèi)外調(diào)服注重保養(yǎng)

治病之法，以養(yǎng)最貴！如清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》云：“藥補不如食補，食補不如精補，精補不如神補，節(jié)飲食，惜精神，用藥得宜，病有不痊焉者寡矣”，故用藥如用兵，不用則矣，當用則慎用。正如徐大椿所言：“藥之設也以攻疾，亦不得已而后用”。古人云：“運用之妙，存乎一心；知難行易，亦有知易行難。”對于中醫(yī)的認識，知行均非易事。劉教授常借用老子的一句話：“發(fā)之于上，取之于中；發(fā)之于中，取之于下”，學習中醫(yī)文化是學習中醫(yī)的根本，雖說不易，當自勵。劉教授平時強調(diào)臨證使藥要和，因病而生法，因法而成方，理勢自然，臨證用方不能拘泥于古方，當靈活應用。否則，醫(yī)者本生人之術也。醫(yī)而無術，則不足于生人；醫(yī)而誤用其術，則不唯不足于生人，而其弊反至于殺人。現(xiàn)將臨床一則醫(yī)案列于下，通過醫(yī)案進一步理解劉教授辨治痛經(jīng)的特色。

案1郭某，女，25歲，痛經(jīng)13年。2015年7月21日（月經(jīng)將至）。自述12歲月經(jīng)來潮時開始出現(xiàn)痛經(jīng)，斷斷續(xù)續(xù)13年，時輕時重。每次月經(jīng)來潮時，小腹疼痛，伴有腰部酸痛不適，乳房發(fā)脹，痛甚則身冒冷汗、發(fā)抖，月經(jīng)周期29天，經(jīng)期5天，月經(jīng)量可，血塊多，顏色暗。平素小腹發(fā)涼、怕冷，納眠可，二便調(diào)。追問病史，得知，患者平素飲食不規(guī)律，三餐不均。2015年6月10日在鄭州市人民醫(yī)院查得：宮頸肥厚并納氏囊腫。體毛較多。舌脈：舌淡紅，舌尖紅，苔薄白。左脈弦細，右脈沉緩。辨為：胞宮寒凝。治則：補氣活血，暖胞散寒。處方：黃芪30 g，當歸15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，炒白術15 g，炒白芍15 g，香附15 g，枳殼10 g，三棱15 g，莪術15 g，急性子10 g，金櫻子18 g，沙苑子18 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，鹿角霜24 g，肉桂6 g，甘草5 g。七劑，水煎服，日1劑，溫服之。建議上午飯后7~9點（辰時），下午飯后3~5點（申時）服用藥物，以增強人體吸收效果?；颊叻幰恢芎笸唇?jīng)的癥狀明顯改善，月經(jīng)已過，上方去三棱、莪術、急性子，續(xù)服一周。以后經(jīng)期用上方，平常用此方，調(diào)理半年余，痛經(jīng)很少發(fā)作。

按語：人食五谷雜糧況有生病之患，何況當今之飲食環(huán)境，哪有不生病之理。老子云：“天德養(yǎng)人性，地氣養(yǎng)人命”，性命者人生大事也！人以性為體，以命為用，如能內(nèi)以修德養(yǎng)性，保持良好之心念，外則結合天地之奉養(yǎng)，何患病焉？劉教授常給患者講此道理，能做到者能有幾人？！本案患者月經(jīng)色暗、有血塊伴有小腹發(fā)涼，怕冷以及體毛較長，乳房脹痛，脈象沉細，乃是體寒生濕，阻滯氣機，氣血不暢，不通則痛也。加之平素飲食不規(guī)律，三餐不均，喜食肥甘厚味，加重體內(nèi)濕濁?；颊邭馓摱?，故劉教授用當歸補血湯以補氣行瘀；宮頸肥厚并納氏囊腫，乃是濕濁導致，故用仲景桂枝茯苓丸以消癥祛瘀，通則不痛；仲景云：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，故用此方以守中祛濕；仲景又云：“少陰病，四逆，其人或咳或悸……或腹中痛……四逆散主之”，痛經(jīng)的發(fā)生也多與女性“以血為體，以氣為用”的生理基礎有關，故氣機升降不利亦可導致痛經(jīng)。劉教授在運用四逆散時，靈活用香附易柴胡，枳殼易枳實，因為柴胡最易劫肝陰、枳實易破氣，這也是劉教授臨證常講的“使藥要和”；三棱、莪術、急性子乃是活血祛淤之妙物，運用之以順應月經(jīng)之勢，氣血并用，瘀去則通，通則不痛也；劉教授認為月經(jīng)是女性正常的生理現(xiàn)象，當去者不當留之，這個時期最忌寒涼之物，故用金櫻子、沙苑子、杜仲、鹿角霜、肉桂以固本散寒；仲景云：“血不利則為水”，治濕不利小便非其治也，故用川牛膝引濕瘀之邪下行。全方補氣活血，固本散寒，上、中、下三焦同治，氣機升降調(diào)和，氣道、水道、血道通和，則人體氣血流通和諧，則病易愈也！劉教授強調(diào)服藥時間是在“子午流注”以及經(jīng)絡辨證的基礎上，辰時脾經(jīng)當令有助于藥物的吸收，申時膀胱經(jīng)當令，有助于將人體代謝的濁物排出。另外劉教授還強調(diào)患者平時要注意的事項是很關鍵的，因為百病皆生于氣，百病亦皆因生活而起，故當慎思之、踐行之，方為周全！

除了內(nèi)服藥外，劉教授還很重視外治法，其中經(jīng)絡調(diào)理、艾灸、拔罐等傳統(tǒng)理療方法，在辨證的基礎之上輔助治療，效果明顯。

4 總結

《素問·六元政紀大論》：“食歲谷以全其真，避虛邪以安其正”，世界衛(wèi)生組織結論：100%健康=8%醫(yī)療條件+15%遺傳因素+17%社會環(huán)境+60%生活方式。劉教授建議痛經(jīng)患者平時要注意保持良好的生活狀態(tài)，三餐均衡，根據(jù)自己的身體狀況合理搭配食物，清淡飲食，五谷雜糧多食之。這也是“天人合一”理念的具體體現(xiàn)！生活無非飲食、起居與情志等，只要能夠防病于未然，或者既病防變，就能保障健康。

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)[M].太原：山西科學技術出版社，2008：69.

[2]鄭玉玲.中醫(yī)經(jīng)典誦讀[M].鄭州：河南人民出版社，2010：160.

[3]李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：8.

[4]王婷婷.痛經(jīng)中醫(yī)辨證治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，7(15):105.

[5]陳修園.醫(yī)學三字經(jīng)[M].北京：學苑出版社，2013：100.

[6]程鐘齡.醫(yī)學心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：172.

[7]尤怡.金匱要略心典[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：147.

[8]李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：12.

Experience Summ ary o f Pro fesso r Liu Aihua in Treating Dysm enorrhea

LIPengju

(The Second ClinicalMedicalCollege,Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450008,China)

Dysmenorrhea in lower abdomen pain as themain performance,as Zhang zhongjing put it as follows："the lower abdomen pain full".Professor Liu Aihua deals with dysmenorrhea through the thoughts of differentiation of disease,discrimination, distinguishing constitution,situation of disease,applies skillfully the importance of qi and blood and qi activity in dysmenorrhea, holds precisely the principal contradiction of disease,and comes up with"checking pathogenesis in clinic,guarding appropriate of air,approachingmedicine harmoniously"which has unique clinicaleffect.

dysmenorrhea;Liu Aihua;qiactivity;experience summary

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.033

1672-2779（2017）-05-0078-03

：李海燕本文校對：石琳

2016-11-08）