保險案件非醫(yī)保費用賠償爭議的對策

鄧 蕾

（362000 中國人保財險福建省泉州市分公司 福建 泉州）

保險案件非醫(yī)保費用賠償爭議的對策

鄧 蕾

（362000 中國人保財險福建省泉州市分公司 福建 泉州）

在責任保險和人身保險的合同理賠過程中，較常發(fā)生爭議乃至訴訟的問題是非醫(yī)保費用是否由保險公司承擔。保險公司和司法實踐的理解不盡相同。本文通過梳理各方觀點，從保險行業(yè)的角度提供該賠償爭議問題的處理辦法。

非醫(yī)保；保險；理賠；保險法

一、引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，保險對各方面風險的保障覆蓋面不斷擴大和深入，很多涉及人身損害的事故都能通過各種保險來補償或承擔賠償責任。然而其中非醫(yī)保費用由誰承擔的爭議和糾紛還普遍存在。無論責任保險的責任人或第三者，還是對于人身保險的被保險人，醫(yī)療費用的發(fā)生并不完全可控，他們并不能決定非醫(yī)保項目及金額的多少；對于保險公司而言，根據(jù)保險合同的約定，一般僅按醫(yī)保標準進行審核賠付；從法院的審判實踐來說，往往判定保險公司部分或全部承擔。各方的處理差異導致了訴訟案件大量發(fā)生。非醫(yī)保費用的賠償爭議如何應(yīng)對，下文將從非醫(yī)保費用的概念，保險合同的具體約定，相關(guān)行業(yè)規(guī)范及司法解釋的實踐，從保險公司或保險行業(yè)的角度分析探討非醫(yī)保費用賠償問題的處理對策。

二、非醫(yī)保費用的概念

非醫(yī)保是相對于醫(yī)保來說的，醫(yī)保是指國家基本醫(yī)療保險，是國家為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度，是社會保障體系的重要組成部分。制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡。

2017年2月人力資源社會保障部根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，制定并印發(fā)了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（人社部發(fā)〔2017〕15號文，以下簡稱《藥品目錄》），建立了更加公平可持續(xù)的社會保障制度，更廣泛地提高了基本醫(yī)療保障水平，維護了公民的合法權(quán)益。

然而國家基本醫(yī)療保險僅僅是保障基本醫(yī)療水平，實際在醫(yī)院的診療過程中，由于醫(yī)生根據(jù)實際病情需要所選擇的部分特效藥或新藥尚未納入《藥品目錄》，往往產(chǎn)生非醫(yī)保費用。

三、保險合同中對非醫(yī)保費用的相關(guān)約定

涉及非醫(yī)保費用理賠問題的保險合同主要是人身保險合同和責任保險合同，其中最為典型的是《機動車交通事故責任強制保險條款》（以下簡稱交強險）、《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車輛商業(yè)保險示范條款》（以下簡稱商業(yè)險）和意外傷害醫(yī)療保險條款。

與醫(yī)療費用的賠償標準相關(guān)的表述，目前交強險條款采用的是中保協(xié)條款【2006】1號《機動車交通事故責任強制保險條款》，其中第七條、第十九條、第二十一條均提到“國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準”；商業(yè)險條款采用的是中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車輛商業(yè)保險示范條款（2014版）》，其中第二十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費用”、第三十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的同類醫(yī)療費用標準”；意外傷害醫(yī)療保險條款一般約定：“符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用”。

可以看出，保險條款和費率的設(shè)計和厘定的基礎(chǔ)是國家基本醫(yī)療保險標準。在保險合同關(guān)系中，保險公司原則上是根據(jù)合同約定，參照基本醫(yī)療保險制度中的《藥品目錄》標準進行賠付。

四、法院在實踐中對非醫(yī)保費用的認定

在目前的法院實踐中，一般會判令在交強險限額內(nèi)優(yōu)先承擔非醫(yī)保費用。主要是因為最終診療需使用何種藥品是由醫(yī)生根據(jù)傷者的傷情而定，非傷者或被保險人及保險人所能控制。而交強險提供的是因交通事故造成的對受害人損害賠償責任風險的基本保障，在急救環(huán)節(jié)以保障受害人迅速獲得賠償為目的，其賠付沒有必要區(qū)分費用是否符合《藥品目錄》標準。然而由于保險合同條款的限制，保險公司在調(diào)解階段一般不認可在交強險范圍內(nèi)優(yōu)先支付非醫(yī)保費用。

對于商業(yè)險，如果保險公司沒有盡到格式條款的告知義務(wù)，根據(jù)《保險法》和《合同法》的相關(guān)規(guī)定，法院會判令保險公司承擔。如果保險公司有正確履行告知義務(wù)，部分法院還是會認為相關(guān)保險條款存在免除保險人責任、加重被保險人責任的情形，從而認定相關(guān)條款無效，判定保險公司要承擔部分或全部非醫(yī)保用藥。

另外，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（法釋〔2015〕21號）中第十九條規(guī)定：保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。目前保險公司均能夠通過司法鑒定進行相關(guān)舉證，問題不大。

五、矛盾的處理對策

目前涉及人身損害保險案件大多數(shù)都存在非醫(yī)保費用，然而如上所述，被保險人、第三者、保險公司、法院、調(diào)解委等多方賠付觀點存在普遍的爭議，造成一定程度的理賠難，加深了各方矛盾。

如何兼顧保險合同雙方當事人以及第三人的利益，妥善分擔補償非醫(yī)保費用，及時化解社會矛盾和糾紛，減少多方訴累，提高社會經(jīng)濟運轉(zhuǎn)效率，從保險行業(yè)的角度而言可以考慮以下辦法：

一是保險合同在簽訂時保險公司嚴格履行合同告知義務(wù)，在賠付時根據(jù)保險合同的有限責任和義務(wù)，充分考慮非醫(yī)保用藥的合理性和必要性，補償保險條款范圍內(nèi)的損失費用。被保險人或傷者按責任分攤其他費用損失。

二是修訂完善2006年制定的交強險條款，與時俱進，在一定限額內(nèi)取消“國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費”限制，使受害人損害風險的基本保障水平與實際社會環(huán)境和司法實踐的發(fā)展相適應(yīng)。

三是對商業(yè)險設(shè)計附加非醫(yī)保費用損失險，根據(jù)大數(shù)法則厘定相應(yīng)條件和費率，提供給社會民眾更多保障選擇。

[1]王靜.保險案件司法觀點集成[M].北京：法律出版社,2016.

[2]杜萬華主編.最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用[M].北京:人民法院出版社,2015.

[3]湯小夫,劉振.保險免責條款效力認定中的20個審判難點問題[J].人民司法2010(15).

鄧蕾（1976～ ），中國人保財險福建省泉州市分公司理賠中心執(zhí)行主任，高級經(jīng)濟師資格，高級核賠師，工學學士，研究方向為理賠管理。