36例猝死尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)分析

伍煥耀 施 磊 謝晉洪

（353300 將樂(lè)縣公安局 福建 三明）

36例猝死尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)分析

伍煥耀 施 磊 謝晉洪

（353300 將樂(lè)縣公安局 福建 三明）

目的：分析猝死實(shí)體法醫(yī)學(xué)病理學(xué)檢驗(yàn)病理與臨床診斷結(jié)果，總結(jié)病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法：2014年2月～2017年2月，病理科共對(duì)36例猝死案例進(jìn)行尸體解剖、病理學(xué)分析，從死亡到尸體解剖病理性檢驗(yàn)的時(shí)間在3h～14日不等，中位時(shí)間23h，診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形3例、肺梗死1例、主動(dòng)脈夾層1例、腦出血1例。結(jié)果：35例與臨床診斷結(jié)果相符，1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。結(jié)論：臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在病因分析上一致性較高。

猝死；尸檢；法醫(yī)學(xué)；病理學(xué)

猝死是常見(jiàn)的死亡病因之一，在我國(guó)因?yàn)樾哪X血管疾病發(fā)生率上升，生活壓力的增加，猝死發(fā)生率也顯著上升，每年約有200萬(wàn)人死于猝死。猝死是最容易引起糾紛的死亡原因，特別是對(duì)于住院死亡、斗毆死亡的對(duì)象而言，死者親友容易對(duì)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑。病理學(xué)檢驗(yàn)是診斷猝死的金標(biāo)準(zhǔn)，法醫(yī)病理學(xué)診斷結(jié)果有時(shí)可能與臨床診斷存在差異，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2014年2月～2017年2月，病理科共對(duì)36例猝死案例進(jìn)行尸體解剖、病理學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

36例對(duì)象，其中男28例、女12例，年齡3～72歲，平均（45.1±6.2）歲。其中因病入院死亡21例，斗毆等意外傷害后死亡10例，5例院外無(wú)任何外力傷害死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：①猝死，從發(fā)病到死亡非常突然，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等；②均進(jìn)行了法醫(yī)病理性解剖。

1.2 方法

所有的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)都是在出現(xiàn)糾紛后，由死者親友提出進(jìn)行死亡原因鑒定，或由醫(yī)院提出死亡鑒定。從死亡到尸體解剖病理性檢驗(yàn)的時(shí)間在3h～14日不等，中位時(shí)間23h，在24h內(nèi)即進(jìn)行解剖的對(duì)象20例。醫(yī)院臨床診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史診斷，診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形4例、肺梗死1例、主動(dòng)脈夾層1例。送病理科，解剖去臟器，常規(guī)采用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，病理切片，HE染色，光鏡檢查。時(shí)間較長(zhǎng)的尸體，器官標(biāo)本，需要進(jìn)行免疫生化檢驗(yàn)，如懷疑為心肌缺血死亡的對(duì)象，需要取左心室前壁、室間隔部分組織，檢驗(yàn)ADAMTS-1蛋白、PAR、H-FABP等表達(dá)，以判斷死亡的時(shí)間，以及心肌缺血在死亡中所起到的作用。由2名以上的病理醫(yī)師進(jìn)行鑒定，給出鑒定結(jié)果，意見(jiàn)需要簽字確認(rèn)。

2 結(jié)果

36例猝死案例，其中35例與臨床診斷結(jié)果相符，1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。心源性死亡對(duì)象，HE染色可見(jiàn)成片的心肌纖維斷裂、心肌細(xì)胞嗜酸性增強(qiáng)，心肌細(xì)胞彌漫性變性、壞死，間質(zhì)或彌漫性淋巴細(xì)胞等廣泛性心肌缺血壞死表現(xiàn)。腦血管畸形，光鏡下見(jiàn)血管畸形，出血部位見(jiàn)胞漿豐富的膠質(zhì)細(xì)胞，血管周?chē)g隙增大，主要爭(zhēng)議在暈?zāi)X血管畸形是否在腦疝形成、腦出血死亡中起到?jīng)Q定性作用，病理鑒定表面存在腦血管動(dòng)脈硬化，出血部位血管畸形相符，同時(shí)考慮到患者的為中年人，并無(wú)脂肪肝、高血壓，故診斷為腦血管畸形為主要原因引起的腦出血。肺梗死、主動(dòng)脈夾層，病理檢查都見(jiàn)相應(yīng)部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性變性、壞死，相應(yīng)血管段畸形或血栓形成。

3 討論

猝死的原因較多，主要可分為心源性以及非心源性?xún)深?lèi)，血管病變是導(dǎo)致猝死的首位病因。心源性猝死主要由先心病、冠心病等引起的心肌缺血所致，非心源性猝死主要包括肺、腦等部位的動(dòng)脈栓塞、出血。猝死的法醫(yī)病理學(xué)診斷并不困難，根據(jù)臨床診斷結(jié)果、心腦等主要器官的病理診斷結(jié)果，一般能夠判斷病變情況，如心肌缺血、腦出血等，尸體解剖可見(jiàn)明顯的組織壞死等表現(xiàn)，病理表現(xiàn)為細(xì)胞壞死、炎癥浸潤(rùn)等表現(xiàn)。但需注意的是，猝死法醫(yī)病理學(xué)診斷的難點(diǎn)在于病因判斷上，一個(gè)組織的存在病變但并不代表其在猝死中起到?jīng)Q定性作用，如對(duì)于心肌缺血，很多原因都可能引起心肌缺血，各種原因所致缺氧、水電解質(zhì)紊亂，也會(huì)誘發(fā)心肌缺血同時(shí)心肌缺血也并不意味著一定會(huì)死亡[1]。又如腦血管畸形、腦出血，兩者臨床鑒定診斷比較困難。心肌缺血的病理診斷往往特異性并不明顯，如缺乏彌漫性心肌缺血的證據(jù)表現(xiàn)，這些都難以作為死因鑒定的證據(jù)。

近年來(lái)，病理學(xué)分析技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，特別是免疫分析技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于死亡原因分析，免疫分析通過(guò)分析細(xì)胞的相關(guān)蛋白等標(biāo)志物的表達(dá)情況，能夠更準(zhǔn)確的判斷病理改變，甚至能夠分析病變發(fā)生的時(shí)間[2]。

近年來(lái)，社會(huì)大眾的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，更重視保障自身的權(quán)益，當(dāng)臨床鑒定結(jié)果與死者家屬權(quán)益相沖突時(shí)，家屬也更愿意采用法醫(yī)病理鑒定。在進(jìn)行病理學(xué)鑒定時(shí)，需要重視醫(yī)患雙方的意見(jiàn)。臨床上，對(duì)于那些合并基礎(chǔ)疾病較多，猝死可能原因較復(fù)雜的老年人，病理診斷需要慎重，綜合判斷死亡原因，不要因診斷局部的病變可盲目下結(jié)論。對(duì)于局部復(fù)雜病變，需要深入探討病變、先天性原因、外因之間的關(guān)系。

需注意的是，法醫(yī)學(xué)病理鑒定額價(jià)值還容易受到死亡時(shí)間影響，一般而言在出現(xiàn)鑒定的需求后，需要及早解剖，此時(shí)生物體內(nèi)的病理改變所致化學(xué)反應(yīng)還比較活躍，鑒定的結(jié)果可信度也相對(duì)較高。隨著時(shí)間的推移，尸體病理改變所致化學(xué)反應(yīng)減弱甚至消失，病理性診斷可信度明顯下降，此次鑒定的尸體，部分了法醫(yī)鑒定的時(shí)間規(guī)定，一定程度上影響了鑒定結(jié)果的可信度，也容易埋下糾紛隱患。

在進(jìn)行猝死的法醫(yī)病理性分析時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①重視合并基礎(chǔ)疾病對(duì)象的全面檢查，多原因判斷；②對(duì)于合并腦血管病、心血管事件的對(duì)象，青壯年猝死綜合征等無(wú)明顯器質(zhì)性病變對(duì)象，需注意鑒別，進(jìn)行全身性尸檢[3]；③在進(jìn)行局部病變十分復(fù)雜的對(duì)象死亡直接病因分析時(shí)，需要了解先天病變、后天因素所起到的作用，如有報(bào)道顯示靠近腦底部后顱窩、表淺或蛛網(wǎng)膜下腔的腦血管畸形更易出現(xiàn)猝死；④需要注意結(jié)合影像學(xué)資料；⑤對(duì)于已經(jīng)使用血管抽吸術(shù)等技術(shù)的患者，也需要了解這些技術(shù)對(duì)病理結(jié)果的影響。

4 小結(jié)

臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在病因分析上一致性較高，法醫(yī)需要積極積累經(jīng)驗(yàn)，避免盲目判斷。

[1]劉鵬，劉騰飛，黃潁，等.交感神經(jīng)與心源性猝死[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(9):1003-1007.

[2]陳冰,陳陽(yáng),閆宜峰，等.不同組織化學(xué)染色在急性心肌缺血猝死鑒定中的應(yīng)用研究[N].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(2):99-102.

[3]高進(jìn)喜,鄭兆聰,劉崢,等.輕中型顱腦損傷猝死原因分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014，11(1):55-56.