新形勢下醫(yī)生集團(tuán)法律問題探析*

蔡鑫生

廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523000

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新形勢下醫(yī)生集團(tuán)法律問題探析*

蔡鑫生

廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523000

在國家允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和推動(dòng)事業(yè)單位改革的政策背景下，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)生集團(tuán)獲得了相對良好的發(fā)展機(jī)遇，但同時(shí)，也存在一系列的法律問題。本文擬探究這一新形勢下醫(yī)生集團(tuán)面臨的法律問題，為醫(yī)生集團(tuán)的進(jìn)一步發(fā)展提供法律借鑒。

新形勢；醫(yī)生集團(tuán)；法律問題

一、新形勢的背景

我國法律法規(guī)并沒有包含對醫(yī)生集團(tuán)的直接定義或相關(guān)規(guī)定。依我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生法律，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式包括受聘于公、私醫(yī)院、各種診所、婦幼保健機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生中心等，但不包括醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)生集團(tuán)起源于國外，概念來源于英文“Medical group”，其意為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體”或“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，是由多個(gè)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成的聯(lián)盟以及組織機(jī)構(gòu)①。醫(yī)生集團(tuán)是世界上多數(shù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的首選方式，其中尤以美國發(fā)展得最為成熟，美國醫(yī)療協(xié)會(huì)報(bào)告顯示：美國有高達(dá)83%的醫(yī)生加入醫(yī)生集團(tuán)。②

國家近幾年的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策和事業(yè)單位改革促進(jìn)了我國醫(yī)生集團(tuán)的產(chǎn)生和發(fā)展。一方面，在國家制度框架下醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲得了國家的允許和法律的支持。從2009年的《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》、2011年的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，到2015年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)牽頭下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，明確指出擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在獲得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，條件成熟的地區(qū)可探索，實(shí)行區(qū)域注冊，以促進(jìn)衛(wèi)生人才有序流動(dòng)。另一方面，事業(yè)單位人事編制改革為醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展在政策上提供持續(xù)的人才支持。2011年3月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》發(fā)布，2015年1月國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，清除了事業(yè)單位分類改革和養(yǎng)老體制的障礙，醫(yī)生獲得了破除身份限制的可能。

此外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)療加互聯(lián)網(wǎng)帶來了可能。一方面，互聯(lián)網(wǎng)可以作為重要的第三方平臺(tái)部分替代傳統(tǒng)公立醫(yī)院的平臺(tái)功能；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)增加了醫(yī)生個(gè)體與病患的信息交流渠道，信息交流更加扁平化，也一定程度上達(dá)到了去中心化、去醫(yī)院化的效果。因此，互聯(lián)網(wǎng)可以幫助醫(yī)生，幫助醫(yī)生集團(tuán)迅速形成口碑，建立品牌，維護(hù)品牌。

二、醫(yī)生集團(tuán)的法律問題

醫(yī)生集團(tuán)作為新興事物，必然會(huì)遇到一系列的法律問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前的30多個(gè)醫(yī)生集團(tuán)，良莠不齊，有的只有名字，缺乏提供醫(yī)療服務(wù)的人才和技術(shù)設(shè)備；有的注冊了公司，但是徒有其名；有的在開展業(yè)務(wù)，卻連連虧損；有的跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，相對完善。③總來的說，醫(yī)生集團(tuán)的法律問題可以分為內(nèi)部法律問題和外部法律問題。

(一)內(nèi)部的法律問題

1.醫(yī)生集團(tuán)定性的法律問題。目前對醫(yī)生集團(tuán)的研究也還處于初始階段，因此，對醫(yī)生集團(tuán)的定性還比較模糊。比如，醫(yī)生集團(tuán)經(jīng)營范圍是什么？提供的服務(wù)是只涉及手術(shù)還是涉及到術(shù)后康復(fù)？醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系是怎么樣的？能否經(jīng)營醫(yī)療設(shè)備？能否進(jìn)行醫(yī)療投資？現(xiàn)在這些都沒有明確的法律標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)生集團(tuán)準(zhǔn)入的法律問題。目前，醫(yī)生集團(tuán)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清晰，醫(yī)生集團(tuán)水平良莠不齊。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)有醫(yī)生集團(tuán)涉及婦產(chǎn)科、泌尿科、神經(jīng)外科、心血管等多個(gè)學(xué)科方向。④既有醫(yī)術(shù)高超醫(yī)德高尚的醫(yī)生也有一些學(xué)藝不精的跟風(fēng)者。因此制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行業(yè)秩序顯得尤為重要。

3.醫(yī)生集團(tuán)利益分配的法律問題。醫(yī)生集團(tuán)的主體是醫(yī)生，但是，醫(yī)生是否有權(quán)持股？集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的薪酬分配與支付、收入分成和勞務(wù)所得的標(biāo)準(zhǔn)等等利益分配問題，都沒有任何法律規(guī)定和參考標(biāo)準(zhǔn)。這是困擾醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的重要問題之一，如果在一開始的時(shí)候沒有解決好，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展困難重重。

4.醫(yī)生集團(tuán)的內(nèi)部發(fā)展的法律問題。醫(yī)生集團(tuán)的優(yōu)勢在于聚集了專業(yè)的醫(yī)生，但是目前的醫(yī)生集團(tuán)這一職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，仍存在執(zhí)業(yè)發(fā)展的路徑、專業(yè)能力、和科研水平等現(xiàn)實(shí)問題。內(nèi)部的醫(yī)生在職稱晉升、科研方面存在政策障礙和問題。

5.醫(yī)生集團(tuán)管理的法律問題。專業(yè)的人做專業(yè)的事，目前醫(yī)生集團(tuán)的專業(yè)的管理人才鳳毛麟角。往往技術(shù)型專業(yè)的醫(yī)生缺乏專業(yè)的行政管理能力和經(jīng)濟(jì)分析與決策能力。內(nèi)部的決策機(jī)制如何進(jìn)行？股權(quán)分配問題等等成了醫(yī)生集團(tuán)需要解決的管理問題。

(二)外部的法律問題

1.與其他機(jī)構(gòu)合作的法律問題。醫(yī)生集團(tuán)對外合作，主要是體現(xiàn)在兩方面，一是跟投資機(jī)構(gòu)合作，二是跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。在當(dāng)前的制度下，醫(yī)生集團(tuán)沒有對外合作將舉步維艱，無法提供醫(yī)療服務(wù)。而合作的權(quán)利義務(wù)和利益分成，法律法規(guī)都沒有相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.外部監(jiān)管的法律問題。由于法律法規(guī)沒有對醫(yī)生集團(tuán)的直接規(guī)定，因此相應(yīng)的稅務(wù)、工商監(jiān)管都成了問題，很難進(jìn)行統(tǒng)一的稅務(wù)、工商監(jiān)管。同時(shí)，醫(yī)生集團(tuán)可能涉及到所謂的“轉(zhuǎn)移病人”問題，即醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生把病患進(jìn)行治療地點(diǎn)的轉(zhuǎn)換。這里面主要涉及到“合理分流病人”與“有意分流病人”的界定與區(qū)別，需要引起相關(guān)監(jiān)管部門的重視。

3.發(fā)生損害后的法律問題。目前，醫(yī)生集團(tuán)開展醫(yī)療服務(wù)不僅需要跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，而且醫(yī)生作為民事法律主體，可能會(huì)與病患直接產(chǎn)生民事法律關(guān)系。這導(dǎo)致了發(fā)生損害后的責(zé)任分擔(dān)不清問題。醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生往往并不屬于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工，即不是勞動(dòng)關(guān)系而是合同關(guān)系，按照現(xiàn)有《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》規(guī)定發(fā)生損害由“當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理”，但是“有關(guān)法律法規(guī)”的規(guī)定并不明確。⑤

三、醫(yī)生集團(tuán)法律問題規(guī)避

(一)準(zhǔn)確定性，專業(yè)管理

目前，醫(yī)生集團(tuán)一般都經(jīng)過工商注冊，采取有限責(zé)任公司或合伙企業(yè)形式進(jìn)行活動(dòng)。但是，醫(yī)生集體作為以提供醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)的民事實(shí)體，卻無法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》。而取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》在任何國家都是一個(gè)民事實(shí)體開展醫(yī)療服務(wù)的基本前提。實(shí)際上，醫(yī)生集團(tuán)的是醫(yī)生的集合，是專業(yè)技術(shù)人才的集合，最能滿足病患之需求，最能符合診療之要求，國家允許了醫(yī)生集團(tuán)的存在和發(fā)展，醫(yī)生集團(tuán)也為合理配置醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)分級診療等提供了解決路徑，理應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃?！杜_(tái)灣醫(yī)療法》規(guī)定，除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的其他所有私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能由醫(yī)師設(shè)立，且負(fù)責(zé)醫(yī)師必須是設(shè)立者本人，這就能最大程度地保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)符合醫(yī)療之本質(zhì)。⑥大陸可以利用醫(yī)改之風(fēng)，學(xué)習(xí)臺(tái)灣成功經(jīng)驗(yàn)，糾正以往對醫(yī)生設(shè)立登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，允許并鼓勵(lì)醫(yī)生設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位。

(二)制定條件，加強(qiáng)監(jiān)管

制定條件，加強(qiáng)監(jiān)管，是政府幫助醫(yī)生集團(tuán)規(guī)避法律的最好手段之一。國家可以從準(zhǔn)入門檻、行為監(jiān)督和事故責(zé)任判定等方面進(jìn)行監(jiān)管。具體可以參照美國的醫(yī)生集團(tuán)監(jiān)管法律，斯達(dá)克法(Stark Law)。比如，Stark Law規(guī)定了2名以上醫(yī)生共同注冊，成為單一的實(shí)體，只要不違背團(tuán)體執(zhí)業(yè)的要求，達(dá)到基本的條件，所有法人都可以依法注冊醫(yī)生集團(tuán)。這是對醫(yī)生集團(tuán)注冊條件的規(guī)定，注冊形式也多種多樣。同時(shí)，國家應(yīng)該規(guī)定醫(yī)生集團(tuán)增加醫(yī)療服務(wù)的供給量，因?yàn)楣┙o量和醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展息息相關(guān)，供給量的增加給了患者更多的選擇。這樣才能有利于增加醫(yī)生集團(tuán)的話語權(quán)和自由權(quán)。美國Stark Law規(guī)定的醫(yī)生集團(tuán)要按期向醫(yī)保中心更新所有成員醫(yī)生信息，至少要提供75%工作量的醫(yī)療服務(wù)，指定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括上門服務(wù)、門診處方、住院服務(wù)、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、實(shí)驗(yàn)室檢測等10類和國家醫(yī)保相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容。⑦在資金管理上，醫(yī)生集團(tuán)實(shí)行統(tǒng)一賬戶統(tǒng)一管理，年終考核以書面形式證明，醫(yī)生集團(tuán)為所屬醫(yī)生提供了三分之二的服務(wù)量，收入屬于醫(yī)生集團(tuán)收入而不是醫(yī)生個(gè)人收入，醫(yī)生可通過利潤分成和勞務(wù)績效獎(jiǎng)金獲得報(bào)酬。

(三)規(guī)避損害，責(zé)任保險(xiǎn)

完善醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)制度和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度對于醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展至關(guān)重要。一方面醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后，醫(yī)療資源處于流動(dòng)狀態(tài)，完善醫(yī)保制度，允許患者在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才符合促進(jìn)醫(yī)生集團(tuán)成立的目的。另一方面，完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)具有重要意義。因此要充分運(yùn)用醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)制度，明確好醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)。目前有醫(yī)生集團(tuán)建立專項(xiàng)的醫(yī)生兜底風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)基金里或者與保險(xiǎn)公司合作建立醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)就是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的嘗試。在國外比較成熟的模式是，如果今年某醫(yī)生出現(xiàn)事故發(fā)生賠付，集團(tuán)會(huì)考慮明年是不是需要提高醫(yī)生的保險(xiǎn)費(fèi)。我國醫(yī)生集團(tuán)可以多學(xué)習(xí)吸收國外成功經(jīng)驗(yàn)，與商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)部門尋求合作點(diǎn)，達(dá)到共贏，共同推進(jìn)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。

(四)搭建框架、專業(yè)管理

醫(yī)生集團(tuán)不僅僅是把幾個(gè)醫(yī)生聚在一起，而是應(yīng)有完善的法律架構(gòu)和吸引資本的機(jī)制。應(yīng)該引進(jìn)高質(zhì)量的管理人才，搭建醫(yī)生集團(tuán)法律框架，除了建立醫(yī)師專業(yè)化的自我治理機(jī)制外，還要吸收包括職業(yè)經(jīng)理人、律師等專業(yè)人員的參與，建立專業(yè)化的支持團(tuán)隊(duì)，包括業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)和行政支持團(tuán)隊(duì)，從而為醫(yī)生從行政事務(wù)中釋放出來，專心從事診療活動(dòng)提供條件。建立規(guī)范的法律框架引入專業(yè)管理人才、吸引外部資本如醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等的加入是未來醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的需要，因此，醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)該以開放的心態(tài)，搭建好法律框架，實(shí)現(xiàn)專業(yè)人才的專業(yè)管理。

[ 注 釋 ]

①段濤.什么是成功的醫(yī)生集團(tuán)[J].中國衛(wèi)生，2016(5).

②嚴(yán)善梅，黃海.新形勢下醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016(9).

③王朝君.醫(yī)生集團(tuán)，才起步，走多遠(yuǎn)？[J].中國衛(wèi)生，2015(11).

④嚴(yán)善梅，黃海.新形勢下醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016(9).

⑤鄧勇，張靜.醫(yī)生集團(tuán)面臨法律風(fēng)險(xiǎn)[N].健康報(bào)，2016-5-12.

⑥劉曄.醫(yī)生集團(tuán)為什么不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)?[J].中國衛(wèi)生，2016(5).

⑦王朝君.醫(yī)生集團(tuán)，才起步，走多遠(yuǎn)？[J].中國衛(wèi)生，2015(11).

* 廣東醫(yī)科大學(xué)校級課題(編號M2014067)。

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A

2095-4379-(2017)18-0081-02

蔡鑫生(1989-)，男，漢族，廣東人，碩士研究生，廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，研究方向：衛(wèi)生法學(xué)。