1例超低出生體重兒發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的觀察及護(hù)理

郭 珍，王婷婷，閆利平，魏 麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 315800）

PICC是早產(chǎn)兒的重要生命通道，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是PICC最危險(xiǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且是導(dǎo)致院感發(fā)病率和死亡率的重要原因。2018年7月，我院NICU收治的1例超低出生體重兒在住院期間發(fā)生CRBSI,經(jīng)多科合作，綜合支持治療及護(hù)理后患兒治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，G5Pl，2018年7月5日孕26周剖宮產(chǎn)分娩，雙胎第二個(gè)娩出，出生體重900g，APGAR評(píng)分4-7′，出生后因喘息樣呼吸、心率＜100次/分，予氣管插管、球囊正壓通氣，入NICU重癥監(jiān)護(hù)，臍靜脈置管應(yīng)用一周，后PICC置管。8月21日凌晨出現(xiàn)一次嚴(yán)重呼吸暫停，刺激后恢復(fù)較慢，查體：呼吸淺促，吸凹明顯，聽診心音Ⅱ/4期雜音，毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT)4秒，余正常。近一周時(shí)有奶量潴留，予減量喂養(yǎng)或停喂，體重增長(zhǎng)緩慢。急診血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）9*109/L，全程C-反應(yīng)蛋白（CRP）92.2mg/L，立即拔除PICC并尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)。8月23日凌晨患兒出現(xiàn)休克癥狀，nCPAP支持下，有呼吸暫停及SPO2波動(dòng)，精神偏軟，CRT4秒，心率200次/分，呼吸71次/分，吸凹明顯，血壓69/28（34），尿量4ml/KG/h，聽診腸鳴音2次/分，血?dú)怙@示呼吸性酸中毒明顯，予氣管插管，呼吸機(jī)支持，生理鹽水多次擴(kuò)容，血管活性藥物應(yīng)用，急診X片：雙肺透亮度降低，可見明顯斑片狀影。急診血常規(guī)：PLT10*109/L，CRP43.6mg/L。PICC管尖及血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌100%。診斷導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，感染性休克，血小板減少癥，早產(chǎn)兒慢性肺病等。整個(gè)抗休克過程歷時(shí)8h得以糾正，24h后患兒循環(huán)明顯改善。后續(xù)病情穩(wěn)定，常規(guī)治療，3個(gè)月后患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。出院一、三個(gè)月隨訪，患兒無明顯后遺癥。

2 護(hù)理措施分析

2.1 PICC導(dǎo)管感染合并感染性休克搶救中的配合要點(diǎn)

（1）控制感染

該患兒8月21日凌晨出現(xiàn)感染征象，立即輸注丙種球蛋白和血小板；抗生素美羅培南+萬古霉素+氟康唑聯(lián)合應(yīng)用。8月23日，PICC管尖及血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌100%，美羅培南敏感，繼續(xù)原抗感染治療方案。感染的控制是感染性休克治療的關(guān)鍵，及早使用抗菌藥物，可顯著降低病死率。如果致病菌對(duì)抗菌方案不敏感，感染難以得到控制，則病情將持續(xù)惡化，導(dǎo)致患兒死亡。然而，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)需要數(shù)天時(shí)間才能得出結(jié)果，難以第一時(shí)間為臨床提供指導(dǎo)。因此，臨床上多先采取經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染治療，待藥敏檢查結(jié)果出來后再調(diào)整用藥。

（2）血小板減少與感染的相關(guān)性

有研究稱，感染是引起PLT減少的主要影響因素，有50%-70%的新生兒在感染開始即有PLT減少，是表現(xiàn)最早的血液學(xué)異常。該患兒在感染初期表現(xiàn)為PLT的急劇下降和CRP的升高，因此臨床中應(yīng)高度關(guān)注PLT的變化，警惕各方面可能引起PLT減少的危險(xiǎn)因素，以早期識(shí)別感染和評(píng)估患兒病情的嚴(yán)重程度。該患兒血小板極度低下，但皮膚黏膜未見出血情況，經(jīng)反復(fù)多次補(bǔ)充膠體液、血小板后，血小板升高不明顯，后續(xù)感染得到控制后，血小板逐漸回升至正常。

（3）液體復(fù)蘇及血液動(dòng)力學(xué)支持

有效循環(huán)血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時(shí)補(bǔ)足，則其他抗休克措施也將難以奏效。因此，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①應(yīng)根據(jù)感染性休克的原發(fā)病及心肺功能狀態(tài)合理計(jì)算輸液總量、速度。該患兒8月23日凌晨出現(xiàn)休克，在快速擴(kuò)容階段按10ml/kg補(bǔ)充血容量，不斷評(píng)估患兒意識(shí)、精神狀態(tài)、血壓、脈壓、心音、心率、呼吸、CRT、尿量等，后續(xù)根據(jù)評(píng)估情況重復(fù)擴(kuò)容，總量達(dá)到了50ml/kg，同時(shí)聯(lián)合多巴胺加多巴酚丁胺應(yīng)用以改善循環(huán)，目標(biāo)是灌注和血壓達(dá)到正常。該患兒經(jīng)過多次擴(kuò)容、糾酸及應(yīng)用血管活性藥物后情況好轉(zhuǎn)，休克糾正。②感染性休克是一動(dòng)態(tài)過程，血管活性藥物的選擇及其劑量應(yīng)根據(jù)器官灌注的需要隨時(shí)調(diào)整。應(yīng)用心血管藥物時(shí)要識(shí)別血管活性藥物的特征及不同作用，還要注意重癥感染者肝腎灌注和功能常發(fā)生改變，致藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生變化，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。整個(gè)抗休克過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)生命體征、感染指標(biāo)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

2.2 PICC導(dǎo)管的維護(hù)及發(fā)生感染時(shí)的護(hù)理

（1）PICC導(dǎo)管的維護(hù)

根據(jù)2013版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[2]和參考美國(guó)2017版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》[1]來進(jìn)行PICC日常維護(hù)。

（2）患兒病原菌檢測(cè)

該患兒8月21日出現(xiàn)感染征象，懷疑為PICC導(dǎo)管感染所致，首先考慮CRBSI的可能，立即告知醫(yī)生，立即停止PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液，拔除PICC導(dǎo)管并在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管半定量細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，同時(shí)采集對(duì)側(cè)外周靜脈血培養(yǎng)標(biāo)本，在血培養(yǎng)瓶上注明采血部位和標(biāo)本名稱，兩個(gè)標(biāo)本采集時(shí)間間隔在5分鐘以內(nèi)，以進(jìn)一步確診。

3 結(jié) 語

CRBSI是中心靜脈置管應(yīng)用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本例患兒屬于醫(yī)院感染的高發(fā)人群，經(jīng)過醫(yī)院感染科、臨床科室、檢驗(yàn)科等多個(gè)部門積極配合，早發(fā)現(xiàn)、早處理，及早抗休克、控制感染、關(guān)注血小板減少與感染的相關(guān)性，液體復(fù)蘇及血液動(dòng)力學(xué)支持，做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)及發(fā)生感染時(shí)的護(hù)理等控制措施，避免了病情的進(jìn)展和感染的擴(kuò)散，患兒治愈出院，這為今后PICC維護(hù)和預(yù)防CRBSI取得了良好的經(jīng)驗(yàn)。