蘇州市醫(yī)療保障體系銜接機制的特點與效果分析

顧亞斌

（蘇州市人力資源和社會保障局 蘇州215006）

蘇州市醫(yī)療保障體系銜接機制的特點與效果分析

顧亞斌

（蘇州市人力資源和社會保障局 蘇州215006）

蘇州市建立的以基本醫(yī)療保險為重點，大病保險、社會醫(yī)療救助和社會慈善救助“四位一體”的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了全民覆蓋、人人公平享有的目標。大病保險、醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運行的管理體制，成為蘇州市社會醫(yī)療救助的突出特點。三項保障制度不僅合理提升了參保人員待遇水平，有效提高了醫(yī)療保障經(jīng)辦管理水平，還增強了社會保險政策吸引力，增進了社會公平與正義。

大病保險；基本醫(yī)療保險；醫(yī)療救助；四位一體

經(jīng)過多年的探索，蘇州市形成以基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）為重點，涵蓋大病保險、社會醫(yī)療救助和社會慈善救助“四位一體”的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次有別、相互銜接、全面覆蓋的目標，為全市經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮了重要作用。2016年末，蘇州全市戶籍人口678萬，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)911.9萬人（職工醫(yī)療保險635.1萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險276.8萬）。職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內住院報銷比例分別達到90%、75%以上，其中蘇州市區(qū)分別為91.4%、75.6%；基金總體收支有余，運行基本平穩(wěn)。

1 三項制度發(fā)展歷程

1.1 基本醫(yī)療保險

蘇州市作為國務院確定的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革擴大試點城市，于1997年4月開始試點，2000年11月正式全面實施職工醫(yī)療保險；2006年1月，在全國率先出臺《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法》，將少年兒童納入社會保障體系，醫(yī)保制度不再留空白；2007年11月，又以地方規(guī)章立法的形式率先出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（市人民政府第102號令）；2012年，實現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化；2016年，修訂出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（市人民政府第138號令）。

1.2 醫(yī)療救助

2002年5月，實施市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法，對困難人員的門診、住院費用進行救助，救助金額上不封頂。在運行實施過程中，又多次進行政策調整，創(chuàng)新管理方式，使醫(yī)療救助制度不斷完善，救助功效不斷提升。2004年4月，出臺《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》，規(guī)定：凡是年度自負費用數(shù)額較大、個人和家庭負擔較重的人群都可享受一年一度的一次性經(jīng)濟補償，將醫(yī)保救助對象由困難群體擴展到全體參保人員。2008年4月，以市政府1號文形式出臺《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》，整合分散在民政、衛(wèi)生、工會、殘聯(lián)的救助資源，建立起一體化的社會醫(yī)療救助制度。救助方式視不同對象分為保費救助、實時救助、年度救助，形成“三位一體”的救助體系，實現(xiàn)了事前、事中、事后的全程救助。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”。至此，綜合性、全過程的“四位一體”救助體系正式確立。

1.3 大病保險

2013年，根據(jù)國家發(fā)改委等六部門下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）的精神，蘇州市以完善已有的社會醫(yī)療救助體系為切入點，將專項救助并入大病年度救助，新增大病自費救助，將大病年度救助和大病自費救助通過醫(yī)療保險基金和財政出資，向商業(yè)保險機構投保，開展大病保險工作。

2 三項保障制度銜接的特點

2.1 全民覆蓋，實現(xiàn)人人公平享有

蘇州市堅持“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民、大病保險與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助參保范圍相一致”的理念和原則。確?；踞t(yī)保覆蓋到哪里，大病保險和醫(yī)療救助就延伸到哪里。不對大病保險和救助對象單獨設置戶籍限制，與基本醫(yī)保參保的戶籍要求完全一致。凡是參加基本醫(yī)保的人員，不分市內市外、國內國外，均可享有大病保險和醫(yī)療救助待遇。2009年度，參加職工醫(yī)保的英國人Jeffrey就曾在蘇州領到1100元醫(yī)療救助金。參加蘇州市職工醫(yī)保的68萬外來務工人員同本市戶籍職工一樣享有大病保險。

2.2 整合資源，實行“一體化”管理

早在2008年，《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》（蘇府〔2008〕1號）正式實施，首次從制度和管理上實現(xiàn)了社會醫(yī)療救助職能的整合，并由市社保中心對社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助實行“一體化”管理，在大病保險政策實施后，三項制度的“一體化”運作方式逐步完善，建立起了適應各類人群、多層次的社會醫(yī)療保障體系。

蘇州市基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助一體化管理有三個含義：一是醫(yī)療救助資源的自身整合，統(tǒng)一由社保部門實行扎口管理。社保部門負責為持證人員辦理參保登記，并根據(jù)持證類型為其辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，發(fā)放社?？?，納入社保信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費用支付、咨詢等公共服務，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯(lián)等部門負責對困難人員進行認定和年審工作，形成了職責清晰、分工明確、目標一致的管理體系，徹底克服了原來“政出多門、分而治之”的弊端。二是三項制度統(tǒng)一由社保部門進行管理。這為實施對困難群體參保的保費救助、就醫(yī)過程中的實時救助，以及對全年醫(yī)療費用負擔過重的參?；颊邔嵤┑拇蟛∽再M救助和大病年度救助等“四位一體”的大病醫(yī)療救助體系提供了順暢的體制保障。三是大病保險制度本身從醫(yī)療救助中年度救助和專項救助演變過來，增加了部分特困人員的自費醫(yī)療費用補償，政策體系一脈相承，只是商保經(jīng)辦。

2.3 區(qū)別對待，普惠與特惠相結合

普惠性質的大病年度救助保障對象為所有參保人員，保障醫(yī)保政策范圍（即醫(yī)保目錄）內個人負擔的自負費用，年度累計達到5000元可以享受800元補償，超過部分再按30%-85%的比例分檔累進補償；特惠性質的大病自費救助保障對象為低保、低保邊緣、特困職工等七類特困人員，保障范圍為醫(yī)保政策范圍外的年度累計自費費用超過6000元的部分，按70%-85%的比例分檔累進補償。體現(xiàn)了“向困難群眾傾斜、向高費用傾斜、向重特大疾病患者傾斜”，突顯醫(yī)療救助、大病保險的特性和公平與效率的兼顧。

2.4 講求效率，提升制度的可得性

從參保登記、持卡就醫(yī)、大病保險、醫(yī)療救助，實現(xiàn)了“四同步”：一是特困人員審批與醫(yī)療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，可實時申報醫(yī)療救助，及時享受待遇。二是參保登記與保費補助同步完成。三是就醫(yī)與實時救助同步進行。救助對象的社?？扔嗅t(yī)療保險功能，又有醫(yī)療救助功能，實現(xiàn)了一個系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助。享受實時醫(yī)療救助的人員可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不需要墊付救助費用。四是享受大病年度救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動比對生成發(fā)放名單。費用結算后，每年醫(yī)療費用負擔過重的患者均可享受大病保險待遇。

3 制度銜接的效果

3.1 參保人員待遇水平得到合理提升

三項保障制度帶給困難群體真正的幫扶和實惠，減輕了就醫(yī)負擔，提升了民生幸福指數(shù)，為構建百姓的“幸福新家園”發(fā)揮了積極作用。

3.1.1 保費救助增進參保機會公平

從2005年正式實施保費補助開始，市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參加居民醫(yī)保和學生醫(yī)保中的困難人員（包括低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、優(yōu)撫對象、重癥殘疾人以及持有《殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生、家長為特困職工的學生）醫(yī)療保險費由財政全額補助。按所參加醫(yī)保項目年度繳費標準的不同，救助對象分別享受100元-200元不等的免繳金額，持有全國各地民政部門核發(fā)的最低生活保障救助證件的參保大學生均可享受該項優(yōu)惠政策。2016年市區(qū)享受保費全額補助的困難人員為25969人，補助率達100%，財政共支付參保補助資金502.3萬元，實現(xiàn)了特困群眾享受社會醫(yī)療保險的機會公平。

3.1.2 實時救助發(fā)揮雪中送炭作用

2008年啟動的實時救助，市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參加各類社會醫(yī)療保險且持有民政部門、總工會核發(fā)的社會救助證件的人員（低保對象、低保邊緣對象、三無對象、五保對象以及特困職工中的重病患者）均可申報享受。救助待遇一是免收普通門診掛號費和診療費；二是門診費用自負部分在2000元范圍內享受85%的救助；三是住院起付線費用全額補助，其余自負部分享受85%的醫(yī)療救助；四是居民醫(yī)療保險參保人員中的救助對象，每一結算年度發(fā)生的住院和門診特定項目醫(yī)療費用超出20萬元封頂線以上的自負部分，由醫(yī)療救助金補助95%。救助對象在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構就醫(yī)時，可直接劃卡享受實時救助待遇，免除了個人墊付、費用報銷的環(huán)節(jié)，真正方便患病人員。2016年市區(qū)享受實時救助待遇的參保人員為26586人，實時救助對象的門診和住院費用基金結付比例達到90%以上，徹底減輕了其個人負擔，實現(xiàn)了新醫(yī)改提出的“看得起病”的目標。

3.1.3 大病保險年度救助減輕自負費用負擔

2004年正式啟動年度救助，于每年1月對各種類型的參保人員年度自負醫(yī)療費用超過一定金額的給予一次性經(jīng)濟救助，救助標準按照自負費用分檔次確定，自負費用在同一金額范圍的人員享受同樣金額的年度救助金。蘇州市區(qū)2013—2016年間共有92482人次獲得總計2.57億元的大病保險補償。2016年受益人群人均救助2974元，個人負擔下降5.11%，個人最高補償額達59萬元，有效減輕了重特大疾病以及特困人員的醫(yī)療費用負擔。

3.1.4 大病保險自費救助更加注重“特惠”

2013年1月起實施自費救助，自費救助占參保人員責任自費金額的50%以上，對自費金額在10萬以上的重特大疾病，自費救助支付占比達75%，個人負擔水平降低了10個百分點以上。自費項目是導致參?；颊咭虿≈仑毜闹饕蛑?，“特惠”性的自費救助破解了這一難題。2016年市區(qū)享受自費救助待遇的參?；颊哌_1794人，救助基金支付1477萬元，因病致貧現(xiàn)象得以緩解。

3.2 醫(yī)療救助管理水平和經(jīng)辦效率有效提高

“一體化”的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦管理，充分發(fā)揮了社保經(jīng)辦機構四通八達的管理服務網(wǎng)絡的功能，通過縱聯(lián)市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級社保經(jīng)辦網(wǎng)絡和“15分鐘社保服務圈”，救助對象可就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經(jīng)辦效率；通過社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應的保障待遇，完全實現(xiàn)了信息化、精確化管理，提高了經(jīng)辦管理水平；利用現(xiàn)有的醫(yī)療稽查隊伍和管理辦法，將保障對象和定點醫(yī)療機構的監(jiān)管和稽查納入醫(yī)保稽查整體工作中，有效防止救助基金的濫用和浪費，避免“分而治之”時只管待遇發(fā)放不管監(jiān)管的問題。社保機構建立的智能化監(jiān)控系統(tǒng)、專業(yè)監(jiān)督與社會監(jiān)督相結合的監(jiān)督體系、多渠道的監(jiān)督途徑等，有效保證了醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU基金和救助基金的運行安全。

3.3 社會保險政策吸引力切實增強

將參加社會醫(yī)療保險作為享受大病保險、醫(yī)療救助待遇的前提條件，規(guī)定只有及時參保，按時繳費，才能享受同步的大病醫(yī)療救助待遇，從而增強了社會各類人員的參保意識。2016年，蘇州市區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達到172.7萬人、112.7萬人，參保率均達到99%以上。實際上，基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的有效保障，使群眾對參保的作用有了不斷加深的切身感受，真正實現(xiàn)了由“要我參?！毕颉拔乙獏⒈！钡霓D變。這是多年來蘇州參保率一直保持穩(wěn)定的主要因素。

3.4 增進了社會公平與正義

蘇州市對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”的醫(yī)保和大病醫(yī)療救助待遇，并給予均等可及的醫(yī)療保險就醫(yī)、咨詢、個人信息查詢服務，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應彰顯社會公平與正義，成為經(jīng)濟結構優(yōu)化升級和社會和諧的重要因素。

[1]國家發(fā)改委.關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見（發(fā)改社會〔2012〕2605 號）[Z].2012.

[2]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)〔2015〕57 號）[Z].2015.

[3]王東進.積極應對化解社會風險確保全民醫(yī)保制度更加公平更加持續(xù)[J]. 中國醫(yī)療保險,2016,89(2):5-9.

[4]熊先軍，高星星.規(guī)治大病政策 回歸制度本位[J].中國醫(yī)療保險,2016,90(3):21-23.

（責任編輯：王瓊洋）

積極構建規(guī)范可行的重特大疾病保障和救助機制

大病保險是一個階段內落實中央建立重特大疾病保障和救助機制的具體措施，但并不代表全部內容。當前，應當進行必要的反思，系統(tǒng)考量構建重特大疾病保障和救助機制。一方面，必須在實際工作中進一步規(guī)范現(xiàn)行的大病保險政策，另一方面，必須按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”健全醫(yī)療保障制度體系的總原則，進一步厘清基本醫(yī)保、大病保險、各類補充保險、醫(yī)療救助制度等各項制度的功能定位，正確劃分基本醫(yī)保“?；尽焙推渌胧?“補短板”的責任邊界，做好政策銜接。建立系統(tǒng)完整的重特大疾病保障制度，著重承擔補齊短板的制度功能。政府應當承擔對重特大疾病保障和救助的主體責任，發(fā)揮政府社會政策的“兜底”功能。改進從居民醫(yī)?！耙坏肚小眲潛艽蟛”ｋU資金的辦法，通過財政專項資金、福利彩票收入劃撥、鼓勵社會慈善捐助等多種渠道，建立“重特大疾病保障專項基金”。重特大疾病保障制度的待遇管理方式應采取申請制。居民個人在基本醫(yī)保支付后仍然感到經(jīng)濟負擔重的應主動申請，經(jīng)相關部門組織進行家計調查后，確實達到災難性醫(yī)療支出標準的，應當享受高比例支付待遇。有限的資金集中用于保障真正發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”的困難家庭，發(fā)揮補齊短板作用，才是重特大疾病保障制度的本位。

——摘自 熊先軍、高星星《規(guī)治大病政策 回歸制度本位》（《中國醫(yī)療保險》2016年第3期）

Characteristics and Effect Analysis in the Connection Mechanism of Medical Security System in Suzhou

Gu Yabin(Suzhou Human Resources and Social Security Bureau,Suzhou,215006)

Suzhou has established a medical security system which connects basic medical insurance,serious illness insurance, social medical assistance and social charity assistance, and achieved the goal of universal coverage and equitable access. The management system of integrated operation of serious illness insurance, medical assistance and basic medical insurance has become a prominent feature of the social medical aid in Suzhou. This three guarantee systems not only improve the treatment level of insured persons, improve the management level of medical insurance agencies, but also enhance the attraction of social insurance policies and promote social equity and justice.

serious illness insurance, basic medical insurance, medical assistance, four in one

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-51-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.011

2017-6-1

顧亞斌，蘇州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險。