鄂州市大醫(yī)保體系建設(shè)的實踐探索

汪 弋

（鄂州市醫(yī)療保險局 鄂州 436000）

鄂州市大醫(yī)保體系建設(shè)的實踐探索

汪 弋

（鄂州市醫(yī)療保險局 鄂州 436000）

鄂州市于2009年實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革。8年來，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的公平可持續(xù)性不斷增強，參保率達到99.4%，報銷比例保持在80%左右，基金實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。鄂州通過大統(tǒng)籌建立大醫(yī)保格局，把城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群作為統(tǒng)籌對象，而不僅是某一項統(tǒng)籌；把改革制度、完善政策、理順體制、創(chuàng)新機制作為統(tǒng)籌的重要內(nèi)容和著力點，而不僅是其中的某一項或兩項內(nèi)容。這種全方位的大統(tǒng)籌才是邁向公平可持續(xù)醫(yī)保目標的必由之路，才能建成在醫(yī)改和“健康中國”建設(shè)中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的大醫(yī)保。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合；大統(tǒng)籌；大醫(yī)保

鄂州作為湖北省城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革試點市，以大格局思維，大統(tǒng)籌方法，著力建設(shè)“大醫(yī)?！斌w系，制度整合、政策調(diào)整、體制歸屬、機制改革等一并解決，城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌一步到位，為制度的公平可持續(xù)奠定了堅實可靠的基礎(chǔ)。

1 “大醫(yī)?！斌w系建設(shè)背景

鄂州于2009年實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革，在湖北省和全國屬先行先試的探索城市之一，《中國醫(yī)療保險》雜志在相關(guān)文章中稱鄂州“見識早，行動快，敢擔當，善作為”。筆者是鄂州城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革的親歷者，鄂州率先實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，有內(nèi)在原因，更有國家改革開放、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展大環(huán)境的驅(qū)使。

中國經(jīng)濟體制改革不僅是國企管理體制和經(jīng)營機制的改革，還出現(xiàn)了打破省級行政區(qū)劃、在更大區(qū)域促進經(jīng)濟統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的“珠三角”“長三角”，黨的十八大之后又出現(xiàn)了“京津冀”。這種區(qū)域一體化格局，改變了縣自為戰(zhàn)、市自為戰(zhàn)、省自為戰(zhàn)的分散格局，將一省一市一縣的小優(yōu)勢集合為一體化、互補性的大優(yōu)勢，將一個地方的單項優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗟貐^(qū)融合式發(fā)展的整體或綜合性優(yōu)勢，將地方小格局轉(zhuǎn)變?yōu)閲掖蟾窬帧?/p>

聯(lián)想到醫(yī)保，我國已經(jīng)建成覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的全民醫(yī)保制度。但這個制度是城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割的體制，被專家形象地稱為碎片化，碎成職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大塊，新農(nóng)合又被碎成2600多個小塊（縣級統(tǒng)籌），實際上是縣自為戰(zhàn)。這樣的格局談何優(yōu)勢？中國醫(yī)療保險研究會會長王東進曾用城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補助、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)的“三重復(fù)”來分析城鄉(xiāng)分割的消極作用，并用不公平、不經(jīng)濟、不便捷等“三不”來概括城鄉(xiāng)分割制度的弊端。

經(jīng)濟體制改革能夠打破省級行政區(qū)劃，醫(yī)保改革為什么不能打破城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群界限，走出一體化之路？出于這樣的啟示和思考，鄂州市不等不靠，率先走上城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展之路。

2 “大醫(yī)保”體系建設(shè)路徑

2.1 大統(tǒng)籌，構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保大格局

大統(tǒng)籌，就是突破單一制度內(nèi)部資金調(diào)劑的局限，把城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群作為統(tǒng)籌對象，并且還應(yīng)關(guān)注多層次間的統(tǒng)籌與銜接，而不僅是某一項統(tǒng)籌；把改革制度、完善政策、理順體制、創(chuàng)新機制作為統(tǒng)籌的重要內(nèi)容和著力點，而不僅是其中的某一項或兩項內(nèi)容；把增進機會與權(quán)利公平作為統(tǒng)籌的核心目標，切實保障人人公平享有，而不僅是提高待遇或增強基金的抗風險能力。鄂州市認為，這種全方位的大統(tǒng)籌才是邁向公平可持續(xù)醫(yī)保目標的必由之路。

2.1.1 打通城鄉(xiāng)壁壘，實現(xiàn)一體化管理。2009年，鄂州市以“打通城鄉(xiāng)，自由選擇”為切入點，破除以往農(nóng)村居民只能參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民只能選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的身份限制，將二者一并納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系，設(shè)置兩個繳費檔次。2017年一檔繳費標準600元/年（個人繳費150元）、二檔繳費標準640元/年（個人繳費190元）。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件，自由選擇繳費檔次。在醫(yī)?；I資方面，一是明確籌資主體，由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和街道是征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的責任主體，財政部門在資金籌集中承擔重要職能；二是明確工作經(jīng)費補助，市財政按繳費總額的4%對區(qū)、街道給予籌資工作補助；三是明確對特殊群體的補助，政府統(tǒng)一給予低保人員、重度殘疾人員、殘疾人員特困家庭、低收入家庭老人、城鄉(xiāng)孤兒等“五類人群”參保補助。2009年度，鄂州市財政對參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每人補助90元，新農(nóng)合每人補助80元。為體現(xiàn)公共財政的“公共性、均等性”，鄂州財政當年列支640萬元，為每個參加新農(nóng)合人員多補助10元，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年的財政補助標準統(tǒng)一為每人90元；2017年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助標準按國家要求統(tǒng)一為每人450元。

2.1.2 實施市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)調(diào)劑。鄂州市下轄3個縣級行政區(qū)、2個開發(fā)區(qū)和3個市直管的街道辦事處。由于各區(qū)縣經(jīng)濟發(fā)展水平不同，為避免由此造成的醫(yī)保待遇差別，全市實行了市級統(tǒng)籌。2010年起實行“市級統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）獨立核算”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理體制。參保居民可就近選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌約定醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例一檔50%、二檔55%，年最高支付額一檔400元，二檔500元。對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個檔次的基金，設(shè)立統(tǒng)一的財政專戶，分設(shè)兩個賬戶管理。兩檔基金分檔核算、分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)并說明基金使用情況，同時實行基金的賬外調(diào)劑。2016年，兩檔基金籌集總額3.5億元。為做好城鄉(xiāng)扶貧工作，在全省率先實行針對城鄉(xiāng)分散供養(yǎng)“三無”對象等“五類特殊群體”的兜底保障政策，2016年度醫(yī)保支出9135萬元。

2.2 大集中，建立城鄉(xiāng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)

近年來，湖北省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)取得了長足的發(fā)展，成功研發(fā)省、市兩級管理平臺，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算子系統(tǒng)，形成了滿足業(yè)務(wù)經(jīng)辦需要，具有參保單位網(wǎng)上服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、協(xié)議藥店服務(wù)、銀行服務(wù)終端功能的“大醫(yī)保系統(tǒng)”。在全民醫(yī)保大格局下，鄂州市努力實現(xiàn)信息系統(tǒng)大集中、管理應(yīng)用大統(tǒng)一，建立服務(wù)百萬參保群眾的大數(shù)據(jù)。

2.2.1 數(shù)據(jù)集中，實現(xiàn)“同人同城同庫”。依托“金保工程”，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合由原獨立的信息系統(tǒng)整合到“金保工程”五險合一業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，按照“同人同城同庫”的要求，統(tǒng)一了系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)和接口。參保單位和參保人在任何一個經(jīng)辦窗口，只要輸入?yún)⒈Ｈ松矸葑C號，就可查到參保信息，可辦理查詢、異地繳費核定、慢性病登記審核等業(yè)務(wù)。2016年度，全市年度門診刷卡量395萬筆，住院結(jié)算量12.5萬人次，轉(zhuǎn)診結(jié)算量1.8萬人次。經(jīng)辦效率空前提升，參保人員辦事方便快捷。

2.2.2 改進服務(wù)，推動經(jīng)辦效能提升。一是分層分類，方便快捷。在信息系統(tǒng)內(nèi)整理出城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)共13項、子項目86項。對其分層分類后，又將對外業(yè)務(wù)68項分為19項一般業(yè)務(wù)、49項復(fù)雜業(yè)務(wù)，一般業(yè)務(wù)由前臺直接辦理并辦結(jié)；復(fù)雜業(yè)務(wù)由后臺辦理，前臺回復(fù)。二是改進轉(zhuǎn)診方式，做到簡單順暢。將新農(nóng)合異地轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)經(jīng)辦從衛(wèi)生部門的轉(zhuǎn)診平臺遷移到人社部門的省級異地就醫(yī)平臺，實現(xiàn)了全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一轉(zhuǎn)診。三是化繁為簡，統(tǒng)一醫(yī)保“三個目錄”。打通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等“三個目錄”，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的“三個目錄”。

2.3 大整合，打造城鄉(xiāng)醫(yī)保大網(wǎng)絡(luò)

通過大整合，實現(xiàn)了醫(yī)保資源的有效配置，形成人群基本制度框架統(tǒng)一、公共政策一致、經(jīng)辦管理一體的基本醫(yī)療保險制度體系，一張醫(yī)保大網(wǎng)絡(luò)為群眾提供著良好的醫(yī)保服務(wù)。

具有代表性的氣樣和已知組成的氣體標準物質(zhì)在相同的操作條件下，用氣相色譜法進行分離。樣品中重烴組分可以在某個時間通過改變流過色譜柱載氣的方向，獲得一組色譜峰，這組重烴組分是C6和更重組分的加和峰。由氣體標準物質(zhì)的組成值，通過對比樣品氣和氣體標準物質(zhì)的響應(yīng)值，計算獲得樣品的相應(yīng)組成。

2.3.1 整合經(jīng)辦資源，實現(xiàn)一條龍服務(wù)。一是整合經(jīng)辦機構(gòu)。將市新農(nóng)合辦整體移交到市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局統(tǒng)一經(jīng)辦管理醫(yī)保業(yè)務(wù)，市編委為此下發(fā)新三定方案，醫(yī)保局內(nèi)設(shè)11個科室（辦公室、財務(wù)科、醫(yī)療保險征繳科、住院待遇管理科、門診待遇管理科、離休干部醫(yī)藥費管理科、工傷生育保險科、稽核科、錄入結(jié)算科、對外服務(wù)科、基金監(jiān)督科），實現(xiàn)了“一套班子運作，一個窗口對外，一條龍式服務(wù)”；二是整合經(jīng)辦人員，合并后的市醫(yī)保局共配備“以錢養(yǎng)事”（即政府購買公益性服務(wù)崗位）人員31人，比湖北省編委文件規(guī)定的人員下限減少了96人。

2.3.2 推進三項改革，提升精細化管理能力。一是推進付費方式改革。住院付費統(tǒng)一實行“總額預(yù)算，基金預(yù)撥，單病種付費、床日付費與定額管理相結(jié)合”的復(fù)合型付費方式；門診實行“總量控制、人頭付費，分期撥付、分類報銷、結(jié)余共享”的結(jié)算辦法。二是推進基金管理方式改革。從改革基金征收體制著手，重點抓好基金的籌集、運行和支付三個環(huán)節(jié)。統(tǒng)一籌資主體，由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和街辦是征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的責任主體；統(tǒng)一工作經(jīng)費補助，市財政按繳費總額的4%對區(qū)、街道給予籌資工作補助；統(tǒng)一基金管理，將基金管理流程統(tǒng)一為基金征繳入庫→定點單位對個人結(jié)算→市醫(yī)保局審核→市財政局按審核情況將基金撥付到指定賬戶中，建立了“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的基金管理新模式。三是推進“兩定”機構(gòu)管理方式改革。市醫(yī)保局與全市醫(yī)院和藥店統(tǒng)一簽訂協(xié)議、統(tǒng)一費用結(jié)算、業(yè)務(wù)考核和經(jīng)辦管理。按醫(yī)院類別和級別的不同，確定人均住院費定額標準、單病種價格、住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用等方面的技術(shù)控制指標，并納入?yún)f(xié)議管理。

2.3.3 四級聯(lián)動，打造一刻鐘服務(wù)圈。醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)實現(xiàn)了市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（農(nóng)村新社區(qū)）四個層次全覆蓋，互聯(lián)互通，覆蓋全市22所市（區(qū)）級醫(yī)院，26所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，327個村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點，參保人員可以持社?？?，選擇全市607家醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)中的任何一家看病就醫(yī)或者購藥，實現(xiàn)了“一卡通”。

2.3.4 五位一體，建設(shè)立體服務(wù)網(wǎng)。在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)縱向延伸的同時，以“一卡、一網(wǎng)、一電、一號、一平臺”為載體的五位一體的線上線下橫向應(yīng)用也正在融合中?！耙豢ā奔慈耸忠粡埳绫？ǎ耙痪W(wǎng)”即人社門戶網(wǎng)，“一電”即12333咨詢電話，“一號”即“鄂州人社”微信公眾服務(wù)號，“一平臺”即醫(yī)保服務(wù)平臺，解決了服務(wù)群眾最后一公里問題。

3 “大醫(yī)?！斌w系建設(shè)效果

鄂州城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革，收到“1+1>2”的效果，初步實現(xiàn)“群眾得實惠、黨政得民心、基金保安全”的目標。

3.1 若干難題迎刃而解

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革對于提升經(jīng)辦服務(wù)效能、解決體制分割下存在的一些難題發(fā)揮了決定性作用。一是，繳費與待遇不平衡的難題得以解決。在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革中，通過建立較為合理的梯次政策待遇體系，基本實現(xiàn)“權(quán)利與義務(wù)相對等、繳費與待遇相掛鉤”。二是，重復(fù)參保、重復(fù)報銷的難題得以解決。城鄉(xiāng)居民一個數(shù)據(jù)庫，有效地杜絕重復(fù)參保和重復(fù)報銷的問題，同時也避免財政重復(fù)補貼和國家專項資金的浪費。三是，行政資源實現(xiàn)節(jié)約。根據(jù)省編委的文件，醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)人數(shù)1/6000或1/10000的比例配備經(jīng)辦人員，兩家最少可增編127人，全市實際新增經(jīng)辦人員比省編委文件規(guī)定的人員下限減少了96人，節(jié)約了行政經(jīng)費。

覆蓋率、公平性、保障度、基金的安全性等，是制度可持續(xù)的重要組成要素。從鄂州市城鄉(xiāng)一體化制度運行情況看，這幾個要素均有良好的表現(xiàn)。一是，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔及職工分別參保67.46萬人、23.25萬人、17.08萬人，總?cè)藬?shù)107.79萬人，占總?cè)丝诘?9.4%，實現(xiàn)了從制度全覆蓋向人員全覆蓋的轉(zhuǎn)變。比實行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化前的2008年的71.3萬人凈增36.49萬人，增幅達51%。二是，保障度適中。一方面，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別為75.3%、72.4%和80.5%，均位居全省前列；另一方面，鄂州在全省率先實行了針對“五類特殊群體”（城鄉(xiāng)分散供養(yǎng)“三無”對象，特困重度殘疾人，特困重性精神病患者，特困重特大疾病患者，孤兒、事實孤兒和特困殘疾兒童）的兜底保障政策，2016年針對全市5.1萬名特困群眾醫(yī)保支出9135萬元，起到雪中送炭和防范“因病致貧、因病返貧”的作用。三是，確?；鸢踩\行。2016年底，鄂州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金分別累計結(jié)余21668萬元、6692萬元、69134萬元（個人賬戶40181萬元），各項醫(yī)保基金均實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”的管理目標。

4 制度建設(shè)可持續(xù)的思考

通過多年來的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革實踐，鄂州市在大醫(yī)保體系建設(shè)方面積累了寶貴的經(jīng)驗。下一步，將圍繞建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的醫(yī)療保險制度的“四更”目標，砥礪前行，使基本醫(yī)保在助推全民健康中發(fā)揮更大的作用。

4.1 實現(xiàn)居民醫(yī)保個人繳費和待遇標準的統(tǒng)一

自2018年1月1日起，將城鄉(xiāng)居民參保個人繳費標準統(tǒng)一為不低于180元/人/年，以后年度按國家、省規(guī)定適時調(diào)整；將原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔待遇（含門診統(tǒng)籌、門診重癥慢性病、住院和大病保險待遇）全部統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，進一步增強制度的公平性。

4.2 健全多層次醫(yī)保監(jiān)管體系，提升監(jiān)管功效

一是強化協(xié)議監(jiān)管。將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核支付醫(yī)療費用。二是強化社會監(jiān)督。通過組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)療保險監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實效。三是加強智能監(jiān)控。建設(shè)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，向定點醫(yī)療機構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事前提示、事中預(yù)警和事后責任追溯。

4.3 以付費機制改革為抓手，發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用

所謂大醫(yī)保，就是在醫(yī)保制度自身建設(shè)實現(xiàn)公平可持續(xù)的基礎(chǔ)上，在醫(yī)改和“健康中國”建設(shè)中充分發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的路徑首選付費制度改革。應(yīng)該說，醫(yī)保支付制度改革的指導(dǎo)思想是明確的，即著力推進預(yù)算管理、總額控制下的多元復(fù)合醫(yī)保支付制度改革。醫(yī)保系統(tǒng)對支付制度改革的實踐探索也呈現(xiàn)出可喜的勢頭，江蘇淮安醫(yī)保探索的按病種分值付費已被多地借鑒實施，沈陽醫(yī)保探索的“先管理后付費”的D R G s應(yīng)用路徑對各地同仁也有啟發(fā)借鑒意義。鄂州醫(yī)保將學習借鑒各地的先進經(jīng)驗，創(chuàng)新具有本地特色的醫(yī)保支付機制，使之成為醫(yī)保制度可持續(xù)和在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的有力抓手。同時，研究探索醫(yī)保支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、分級診療、助推強基層的政策措施和實施路徑。

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Practice and Exploration in Construction of Medical Insurance Pattern in Ezhou

Wang Yi(Ezhou Medical Insurance Bureau, Ezhou,436000)

Ezhou implemented the reform of urban and rural medical insurance in2009. In the past8 years, the equity and sustainability of the urban and rural integration medical insurance system have been increasing,the insured rate has reached99.4%, the proportion of reimbursement has remained at around80%, and the fund has achieved a balance of payments and a slight surplus. Ezhou has adopted a series of measures to expand the groups and content of overall planning, striving for the establishment of bigger picture of medical insurance pattern.

integration of urban and rural medical insurance, wider range of overall planning, bigger picture of medical insurance pattern

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.010

2017-4-21

汪弋，湖北省鄂州市醫(yī)療保險局辦公室負責人，主要研究方向：醫(yī)療保險管理和醫(yī)保政策研究。