煙臺市基本醫(yī)療保險預(yù)算管理路徑探析

周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺市社會保險服務(wù)中心 煙臺 264000）

煙臺市基本醫(yī)療保險預(yù)算管理路徑探析

周宏妮 王永偉 王軍仁

（煙臺市社會保險服務(wù)中心 煙臺 264000）

預(yù)算管理是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效手段，統(tǒng)籌層次的提高更要充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用。煙臺市實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，在制度建設(shè)、責任分工、溝通協(xié)商、執(zhí)行監(jiān)管等環(huán)節(jié)精準發(fā)力，通過預(yù)算管理進一步提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療保險權(quán)益。

醫(yī)療保險；市級統(tǒng)籌；預(yù)算管理；編制；分解；執(zhí)行

煙臺市自2012年起，先后啟動了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)了“參保范圍和項目、繳費標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息管理”的六個統(tǒng)一，特別是全市醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，做到了真正意義上的市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險由縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌，不僅提高了基金的抗風險能力，同時，也對基金的管理提出了更高的要求。經(jīng)過多年探索和實踐，煙臺市預(yù)算支出逐步建立了“市級下達預(yù)算總額，縣級負責細化分解”的分配模式，初步形成一套“權(quán)責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮了預(yù)算管理的激勵約束作用。

1 建機制，推進開展預(yù)算管理

實施市級統(tǒng)籌后，煙臺市人民政府令明確提出，全市基本醫(yī)療保險基金收支實行年度預(yù)算管理，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責編制年度預(yù)算，報市人力資源社會保障和財政部門審核批準后，下達各縣市區(qū)執(zhí)行。

縣市區(qū)作為管理區(qū)域內(nèi)預(yù)算執(zhí)行的第一責任人，負責管理區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算執(zhí)行工作。各縣市區(qū)職工、居民基本醫(yī)療保險基金當期支出出現(xiàn)缺口時，根據(jù)年度目標綜合考核情況，由職工、居民基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政按比例分擔。

2 完善編制工作，提高年度預(yù)算的科學合理性

科學合理的預(yù)算編制是合理控制基金支出的有效手段，既能夠保障參保人員的基本醫(yī)療需求，又能夠促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。市級統(tǒng)籌后，按照“以收定支”的原則編制年度預(yù)算，煙臺市根據(jù)各類費用的實際情況，劃分住院醫(yī)療費用、統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療費用、個人賬戶等各項費用占比，確定各類費用的支出預(yù)算額度。由于住院醫(yī)療費用所占基金比重較多，因此，煙臺市將預(yù)算編制的重點放在了住院預(yù)算編制上。

2.1 年度預(yù)算編制

年初預(yù)算編制工作是醫(yī)療保險各項工作順利開展的基礎(chǔ)，為保證其合理準確性，煙臺市實行了預(yù)算管理三步走。

2.1.1 多項費用比對，準確選取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過比對全市范圍內(nèi)各家定點醫(yī)療機構(gòu)上年度預(yù)算指標和醫(yī)療費用實際結(jié)算額，確定醫(yī)療保險撥付額，按照管理區(qū)域進行匯總，計算出各縣市區(qū)上年度醫(yī)?？倱芨额~，作為當年預(yù)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.1.2 多方因素考慮，綜合設(shè)定調(diào)整幅度。調(diào)整幅度設(shè)定涉及的變量較多，難以用固定公式計算。在設(shè)定調(diào)整幅度時，對次均住院費用結(jié)算額、住院人次兩項指標分別設(shè)定增幅。一是次均住院費用結(jié)算額。主要考慮近年的結(jié)算額增幅、醫(yī)院級別、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險政策調(diào)整等因素。二是住院人次。主要考慮近年人次增幅、參保人數(shù)、住院率、床位數(shù)等因素。通過按醫(yī)院級別分別設(shè)定增幅，能夠有針對性地進行調(diào)控，既能保證服務(wù)量，又能控制總費用支出。

2.1.3 多環(huán)節(jié)審核，確定年度預(yù)算指標。全市基本醫(yī)療保險基金收支實行年度預(yù)算管理，由市社保中心負責編制年度預(yù)算，報市人社行政部門審核后，下達各縣市區(qū)執(zhí)行。為此，市人社局專門成立了費用結(jié)算審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責審核確定全市基本醫(yī)療保險基金的年度預(yù)算。具體審核流程是：市社保中心責任科室形成年度預(yù)算初步意見，征求各縣市區(qū)意見后，結(jié)合實際情況再進行二次調(diào)整，經(jīng)中心辦公會研究確定后，報市人社局費用審核領(lǐng)導(dǎo)小組審核確定，市局發(fā)文公布。

2.2 年中調(diào)整預(yù)算

年初預(yù)算按從緊的原則，各縣（區(qū)）、定點機構(gòu)始終繃緊控費這根弦，層層傳遞壓力。年中，煙臺市對預(yù)算執(zhí)行情況進行跟蹤督導(dǎo)，從次均結(jié)算額、結(jié)算人次、報銷率、藥占比等方面進行比對分析，查找超預(yù)算主要原因。通過分析，一方面查找需要整改的問題，另一方面對政策調(diào)整、收治能力增強等因素，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)超年初預(yù)算的醫(yī)療費用，給予適度調(diào)整。以2016年為例，煙臺市針對年初預(yù)算偏低、公立醫(yī)院改革、市內(nèi)非參保地就醫(yī)政策調(diào)整等因素，對超預(yù)算的醫(yī)療費用按照20%-80%比例給予追加，共追加職工居民本地住院年度預(yù)算3.7億元。

2.3 年末彈性結(jié)算

為避免挫傷定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性，年末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)超出結(jié)算協(xié)議規(guī)定標準的部分，實行彈性結(jié)算，按照合理補償原則，給予成本補貼，彈性結(jié)算額度原則上不高于合理超支額的60%。

3 強化分級管理，提高預(yù)算管理的可行性

年度預(yù)算指標必須適合定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況，才能夠提高其自我管理的積極性和主動性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為合理細化分配年度指標，煙臺市預(yù)算分配實行三級管理，即市級下達到縣級，縣級下達到醫(yī)院、醫(yī)院自主實行內(nèi)部控費。

3.1 市級下達到縣級

每年，市社保中心組織召開預(yù)算工作會議，討論預(yù)算制定方案，詳細向縣級經(jīng)辦機構(gòu)講解年度預(yù)算指標測算過程和依據(jù)，并將年度指標下發(fā)，指導(dǎo)縣市區(qū)做好預(yù)算再分配工作。市本級重點強化全市三級醫(yī)院預(yù)算制定、談判與管理工作。

3.2 縣級下達到醫(yī)院

各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)每家定點醫(yī)療機構(gòu)近年的費用發(fā)生情況、考核情況、有效服務(wù)量等情況，充分考慮各方面因素后，設(shè)定調(diào)整幅度，合理確定各家醫(yī)療機構(gòu)年度指標。在定點機構(gòu)預(yù)算指標分配上，不能僅站在管理者的角度上強制分配，而是注重與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商。各定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合自身的實際情況，對年度標準的分配提出合理要求，經(jīng)辦機構(gòu)給予適當考慮，并提出管理要求。各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)突出二級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算制定、談判與管理工作。分配方案經(jīng)多次談判確定后，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂《基本醫(yī)療保險住院結(jié)算協(xié)議》。

3.3 醫(yī)院自主實行內(nèi)部控費

定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)下達的預(yù)算指標，進一步細化，建立內(nèi)部控費制度。目前，煙臺市醫(yī)療機構(gòu)主要內(nèi)部控費方式有三種：一是醫(yī)院將年度費用指標分解到各臨床科室或疾病組；二是醫(yī)院將考核數(shù)據(jù)指標下達到各臨床科室；三是醫(yī)院對診療路徑相對單一、規(guī)范的病種實行限價管理。建立內(nèi)部控費制度對強化定點醫(yī)療機構(gòu)自主管理、控制費用不合理增長具有重要意義，目前，全市300多家住院定點醫(yī)療機構(gòu)建立了內(nèi)部控費制度。

4 配套改革，落實預(yù)算執(zhí)行

為強化預(yù)算執(zhí)行管理，煙臺市在全市范圍內(nèi)開展付費總額控制工作，并不斷建立完善預(yù)算落實保障機制，通過多項舉措，確保各級預(yù)算管理落到實處。

4.1 深化付費方式改革

市級統(tǒng)籌后，煙臺市全面開展了付費總額控制下的總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費等復(fù)合式付費方式。住院費用主要按人頭或總額付費。其中，三級以上醫(yī)院，主要采取人次付費，二級以下的基層醫(yī)院，主要采取總額付費；統(tǒng)籌病種門診費用主要實行分病種預(yù)算管理、總額控制、彈性結(jié)算。2016年開始，煙臺市不斷探索付費方式改革，并逐步推行精神類疾病的按床日付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種的按病種付費等。

4.2 強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

4.2.1 完善服務(wù)協(xié)議管理。每年，都要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)情況和醫(yī)?；橹邪l(fā)現(xiàn)的新情況、新問題，在認真聽取各方面意見基礎(chǔ)上，對服務(wù)協(xié)議進行修訂完善。逐戶與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)定雙方的權(quán)利及義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，為日常考核和年終考核提供依據(jù)。

4.2.2 完善日常及年終管理考核制度。定點醫(yī)療機構(gòu)考核采取日?？己伺c年終考核相結(jié)合的辦法進行，內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算管理、信息管理、藥品管理以及財務(wù)管理?？己藰藴视墒猩绫Ｖ行母鶕?jù)醫(yī)療保險政策及工作需要適時調(diào)整，日?？己伺c年終考核分別占70%和30%權(quán)重，記入年度考核結(jié)果。為保證考核質(zhì)量和考核結(jié)果的權(quán)威性，聘請了4名專家做為醫(yī)保技術(shù)專家，常年服務(wù)醫(yī)保工作，為醫(yī)?；榭己颂峁┘夹g(shù)支撐。年度考核結(jié)果與保證金兌付掛鉤，并作為定點醫(yī)療機構(gòu)年終獎懲、續(xù)簽協(xié)議、信用等級和誠信醫(yī)師評定的主要依據(jù)。

4.3 建立費用分擔機制

通過費用分擔，將定點醫(yī)療機構(gòu)真正引入控費環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)風險共擔，在保障參保人員合理醫(yī)療需求前提下，有效控制了費用增長。

一是建立保證金制度。根據(jù)預(yù)算和醫(yī)療機構(gòu)運行情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月審核定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用，審核應(yīng)撥付總額的90%，當月?lián)芨?；其?0%，按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理考核辦法》的規(guī)定和年度考核得分情況撥付。年終根據(jù)對《服務(wù)協(xié)議》進行的日常及年終管理考核情況，確定最終的保證金撥付比例，兌付保證金。

二是建立彈性結(jié)算制度。對各定點醫(yī)療機構(gòu)超出結(jié)算協(xié)議規(guī)定標準的費用，給予60%成本補貼，剩余40%由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負擔。

近年來，煙臺市注重基金預(yù)算管理，并以此為抓手，進一步控制醫(yī)療費用不合理增長，取得了顯著成效。2016年煙臺市出臺了一系列惠民政策，如新增32類慢性病病種、取消市內(nèi)非參保地轉(zhuǎn)診限制、提高了11種醫(yī)用一次性材料的最高支付限額等，但醫(yī)療費用支出增長幅度卻不升反降，較往年降低了12.7%，職工、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別較上年度增長了1%和4%，職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余1億元。另外，為減少醫(yī)療費用分擔，定點醫(yī)療機構(gòu)進一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，更加注重醫(yī)療費用支出監(jiān)管，從藥占比、一次性材料占比等數(shù)據(jù)指標著手，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取應(yīng)對措施，有效控制了不合理費用的發(fā)生。以煙臺市定點醫(yī)療機構(gòu)藥占比為例，2016年較往年降低四個百分點，預(yù)算約束作用促使藥品管理使用更加規(guī)范，過度用藥等行為在一定程度上被遏制。下一步，煙臺市將結(jié)合醫(yī)療保險工作的實際情況，不斷探索完善基金預(yù)算管理機制，加強相關(guān)制度建設(shè)，充分發(fā)揮預(yù)算對基金支出的調(diào)控作用，提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療保險權(quán)益。

【參考文件】

[1]人社部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)〔2012〕70號）[Z].2012.

[2]人社部辦公廳.人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)〔2012〕113號）[Z].2012.

[3]財政部,人力資源社會保障部,國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見（財社〔2016〕242號)[Z].2016.

Analysis on the Budget Management of Basic Medical Insurance in Yantai

Zhou Hongni,Wang Yongwei, Wang Junren(Yantai Social Insurance Service Center Yantai 264000)

Budget management is an e ff ective means of controlling unreasonable growth of the medical expenses. It should give full play to the role of the budget management in order to enlarge the pool of medical insurance. After starting the work of municipal pool of the basic medical insurance, the city of Yantai had been doing a lot of things including institutional construction, division of responsibilities, communication and consultation,carry out and supervise etc according to local circumstances and characteristics. Particularly, through strengthening budget management, the city of Yantai further promoted the security performance of the basic medical insurance,and better protected the rights and interests of basic medical insurance of the insured.

municipal pool of the basic medical insurance, budget management, draw up, breakdown,carry out

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-43-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.009

2017-3-13

周宏妮，煙臺市社會保險服務(wù)中心定點醫(yī)療機構(gòu)科科長，主要從事醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)、預(yù)算編制、協(xié)議管理等工作。