江蘇省實施醫(yī)?；鸢磫尾》N付費現(xiàn)狀研究

丁海霞萬 彬張 蔚陳加玉占伊揚

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

江蘇省實施醫(yī)保基金按單病種付費現(xiàn)狀研究

丁海霞1萬 彬1張 蔚2陳加玉1占伊揚1

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

本研究從醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)角度，采用調(diào)查表與電話問詢相結(jié)合的方式，通過對江蘇省實施醫(yī)保單病種支付的11市的單病種政策研究，了解江蘇省各地區(qū)單病種付費開展情況，政策差異，單病種支付實施對醫(yī)?；疬\行、對醫(yī)療機構(gòu)費用管控的影響，總結(jié)各地區(qū)單病種付費政策存在的問題?；谘芯拷Y(jié)果，提出進一步完善單病種付費政策的建議。

單病種支付；醫(yī)保支付方式；政策建議

單病種付費是對單純性疾病按照疾病分類確定支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用支付方式，可認(rèn)為是按疾病診斷分組（DRGs）支付的一種初級形式。

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確：深化醫(yī)保支付方式改革，建立以按病種付費為主的復(fù)合型付費方式；擴大按病種付費的病種數(shù)，試點城市按病種付費的病種不少于100個。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》提出：2017年年底前所有城市實行按病種付費的病種不少于100個。因此，全面了解地區(qū)單病種付費政策及實施情況，對進一步完善單病種政策，推進單病種付費與管理具有重要意義。

鑒于各地基金情況不同，單病種付費細(xì)化政策也有所差別。以江蘇省為例，13市中除了淮安市、宿遷市實施總額控制下的病種分值結(jié)算辦法外，南京、蘇州、無錫、常州、鎮(zhèn)江、南通、泰州、揚州、連云港、鹽城、徐州等11市均實施單病種付費。本研究對上述11市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其15所醫(yī)療機構(gòu)采用問卷調(diào)查，從單病種開展、政策對比、總體運行、存在問題等方面進行分析研究。基于研究結(jié)果，分析單病種政策優(yōu)缺點，提出進一步完善單病種付費政策的建議。

表1 江蘇省11市單病種付費支付方式開展基本情況

1 單病種付費開展現(xiàn)狀

1.1 單病種開展時間及數(shù)量

自2010年1月，11市陸續(xù)實施單病種付費支付方式，開展情況（見表1）。徐州市、常州市、連云港市開展單病種付費支付方式時間較早，實施個數(shù)較多；蘇州市、揚州市開展單病種個數(shù)較少。其中，南京市以病種群（以手術(shù)編碼分組）為單位，目前已開展38類病種群的單病種付費。

1.2 單病種費用標(biāo)準(zhǔn)的制定及支付方法

單病種費用標(biāo)準(zhǔn)的測算通常采取歷史費用測算法，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)近幾年醫(yī)療機構(gòu)某病種實際發(fā)生費用情況，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費用支出的增幅，通過研討、專家論證，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判等程序，最終確定病種的費用標(biāo)準(zhǔn)。同時與之配套的還有“反饋退出”機制（或“特例單議”機制），即對有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、治療費用高的病案，組織專家討論，確定具有特殊性而不應(yīng)納入單病種結(jié)算的病案，實行按項目付費。

目前，單病種付費支付方式主要有定額支付和限額支付。定額支付指不論單病種實際費用多少，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均以定額指標(biāo)予以支付；限額支付是實際費用高于指標(biāo)時，以指標(biāo)支付，低于指標(biāo)則以實際費用支付。從11市了解到，鎮(zhèn)江、南京、揚州、蘇州、鹽城、無錫實行按病種定額支付；常州、泰州實行按病種限額支付；徐州、南通、連云港實行定額支付與限額支付結(jié)合方式。相比于限額支付，定額支付對醫(yī)院激勵作用更強。

1.3 單病種抽取規(guī)則

江蘇省各市單病種抽取規(guī)則主要有疾病診斷、手術(shù)編碼以及疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合三種形式。以疾病診斷編碼抽取較常用，所獲得的是特定的單純性疾病；以手術(shù)編碼抽取，所獲得的是出現(xiàn)特定手術(shù)的病種群，但不適用于內(nèi)科疾病；疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合的抽取相對特定的疾病更加精確。

1.4 單病種反饋退出機制

對于不適用于單病種付費的特殊情況，如患者有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥的，江蘇省部分城市政策規(guī)定有反饋退出機制。常州、連云港、南通經(jīng)醫(yī)院審核后即可退出；揚州、徐州、泰州需與醫(yī)保中心反饋，經(jīng)審核后可退出；南京市要求單據(jù)超定額標(biāo)準(zhǔn)1.4倍以上可申請退出；蘇州市要求單據(jù)超定額標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以上可申請退出；鹽城市要求退出病案數(shù)占當(dāng)期結(jié)算總病案數(shù)不超過20%；無錫、鎮(zhèn)江暫無單病種付費退出反饋機制。

表2 江蘇省各市單病種付費總體運行情況

1.5 單病種總體運行情況

從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)角度，歸納了單病種費用運行情況。各市總體運行情況良好，但存在一些定額標(biāo)準(zhǔn)過低、調(diào)整滯后、醫(yī)院管理控制不足等問題，全省各市單病種付費的總體運行情況（見表2）。從單一醫(yī)療機構(gòu)角度看，單病種政策實施給醫(yī)療機構(gòu)控費帶來壓力，所調(diào)查的南京、鎮(zhèn)江、揚州、泰州、鹽城地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，單病種費用存在超支現(xiàn)象；從全市所有醫(yī)療角度看，單病種費用僅鎮(zhèn)江地區(qū)存在超支。

2 實施按單病種付費取得的初步效果

從醫(yī)?；疬\行管理角度看，11市實施單病種付費后，病種費用均得到明顯控制。以南京市為例，實施的38類單病種醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用的比例達到17.53%；統(tǒng)籌基金支付費用達到基金總支出的16.43%，單病種費用合理控制使得全市基金支出主動性增強，基金安全性提升。

從醫(yī)療機構(gòu)管理角度看，單病種實施促使醫(yī)院關(guān)注成本，提高成本及費用控制的主動性；推進病種臨床路徑實施，促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為；提高醫(yī)院醫(yī)療費用信息化監(jiān)控管理水平，實現(xiàn)精細(xì)化管理。以南京市某醫(yī)院為例，單病種實施推進了臨床路徑管理及麻醉、手術(shù)費用分解指標(biāo)控制，在內(nèi)網(wǎng)中設(shè)置“單病種提示”功能，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程關(guān)注、監(jiān)控，有效控制不合理費用，管理效果顯著。相比于2015年，2016年單病種標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)（未超支）病種數(shù)占比由27%上升至52%；超定額指標(biāo)1-1.4倍的無法申訴病例（超支）占比由43%下降至28%；由于嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥導(dǎo)致超定額指標(biāo)1.4倍以上，可申訴退出的病例比例由30%下降至20%，說明許多指標(biāo)向好發(fā)展。

3 實施按單病種付費存在的問題

經(jīng)過對醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)療機構(gòu)工作人員的定性訪談和研究，目前實行的單病種付費在管理方式、溝通協(xié)調(diào)方面仍需要進一步完善，主要有以下方面。

3.1 病種費用標(biāo)準(zhǔn)缺乏動態(tài)調(diào)整機制

部分地區(qū)單病種費用標(biāo)準(zhǔn)制定較早，運行幾年未做調(diào)整，使得病種標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實成本已不相符，如揚州的單病種費用標(biāo)準(zhǔn)制定均在2015年11月醫(yī)藥價格改革之前，對于醫(yī)療服務(wù)價格改革政策帶來的外科病種費用增加沒有及時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 部分地區(qū)單病種抽取規(guī)則不精細(xì)

研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)采用按疾病診斷方式來確定單病種付費的病種，這種方式容易造成醫(yī)療機構(gòu)修改診斷、規(guī)避單病種付費；部分地區(qū)采用按手術(shù)編碼方式來確定單病種，如南京地區(qū)，易出現(xiàn)惡性腫瘤因使用規(guī)定的手術(shù)編碼而列入良性腫瘤單病種支付，給醫(yī)療機構(gòu)帶來壓力。

3.3 部分地區(qū)“特例單議”制度不夠健全

部分城市尚無特例單議機制，存在并發(fā)癥、合并癥的病案將無法退出單病種結(jié)算，增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療機構(gòu)推進單病種的積極性，導(dǎo)致醫(yī)生在針對手術(shù)難度大、風(fēng)險高的病患時，發(fā)生推諉，甚至為降低費用而減少術(shù)后的必要診療措施，這勢必會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延緩術(shù)后患者的恢復(fù)，以及一系列不良后果。

例如，南京、蘇州的退出機制均需超定額標(biāo)準(zhǔn)一定比例，方可申請退出，部分超定額單病種病案無法退出單病種結(jié)算，可能會造成醫(yī)務(wù)人員收治單病種患者時，為避免超支或避免超支未達標(biāo)準(zhǔn)，主觀減少或增加醫(yī)療費用，對醫(yī)院科室管理和病人就醫(yī)均產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.4 推行按病種付費有待加強宣傳

推行醫(yī)?；鹬Ц秵尾》N付費、按疾病診斷相關(guān)病組（DRGs）付費，是深化醫(yī)改工作中的重要改革內(nèi)容，目的是要促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用，主動控制醫(yī)療費用不合理增長。但在實施當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員反映普遍比較消極，究其原因一是對按病種付費的目的意義宣傳不夠，缺乏應(yīng)有的認(rèn)知度；二是費用標(biāo)準(zhǔn)制定方法和過程及配套措施介紹不到位，沒有贏得醫(yī)務(wù)人員的充分理解，造成按病種付費在臨床實施有一定阻力。

4 推進完善單病種付費政策建議

基于上述提出的目前各地區(qū)單病種付費實施中凸顯的問題，筆者認(rèn)為醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從五個方面考慮，不斷完善單病種付費政策，推進病種付費方式改革健康深入發(fā)展，取得更大成效。

首先，定額標(biāo)準(zhǔn)制定需充分引入臨床專家論證。建議費用標(biāo)準(zhǔn)的測算在各地結(jié)合歷史費用的基礎(chǔ)上，通過研討、專家論證，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判等程序最終確定。充分聽取醫(yī)方意見，能夠更深入地了解病種治療方式、新技術(shù)前景等，對病種的確定、病種標(biāo)準(zhǔn)制定均具有指導(dǎo)意義。

其次，外科單病種建議采用疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合方式確定納入單病種付費范圍。單純使用疾病診斷易誘導(dǎo)醫(yī)方通過修改診斷規(guī)避單病種；單純采用手術(shù)編碼易導(dǎo)致單病種付費病例范圍過大（如惡性腫瘤或其他診斷病例列入單病種付費范圍），給醫(yī)療機構(gòu)帶來壓力。采用兩者結(jié)合抽取，既能夠使病種診斷抽取正確，又因有手術(shù)編碼控制，無法通過修改診斷規(guī)避，抽取的病種更加精確。

第三，建立完善的單病種退出機制。醫(yī)療活動具有個體特異性，相比于國際上疾病診斷分組（DRGs）付費方式，單病種付費更簡單化，未考慮病種嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥因素。因此，各地需探索更加完善的退出機制，減輕醫(yī)院壓力，提高醫(yī)方參與積極性?？山梃b江蘇省南京市、蘇州市或者浙江省杭州市的做法，通過對歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，確定病種病例費用反饋界限值，高于界限的病例醫(yī)院反饋、專家審核后退出。

第四，建立單病種標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。病種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展或者政策因素不斷調(diào)整，比如服務(wù)價格調(diào)整必然會帶來病種費用改變、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展引起部分病種成本增長，因此，建立病種標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制十分必要，有利于實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和合理性，使得政策更加可實施。

第五，加強單病種付費政策宣傳。醫(yī)保新政的推進實施需基于充分宣傳，醫(yī)保及醫(yī)院管理部門應(yīng)面向醫(yī)務(wù)人員廣泛開展培訓(xùn)，加強宣傳和溝通，醫(yī)保管理部門也應(yīng)積極探索更精確、科學(xué)的病種指標(biāo)制定方法，讓支付方式的改革能夠贏得大多數(shù)臨床一線人員的支持，成為醫(yī)保支付制度改革的動力和主要參與者。

[1] 占伊揚.按病種付費方式對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)療保險,2016(5):52-55.

[2] 胡牧.DRGs-PPS——醫(yī)保支付模式的理想選擇[J].中國醫(yī)療保險,2008(2):1

（責(zé)任編輯：張 琳）

Study on the Payment of Medical Insurance by Disease in Jiangsu

Ding Xiaoxia1, Wan Bin1,Zhang Wei2, Chen Jiayu1, Zhan Yiyang1（1The First Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,210029;2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003）

In this study, from the perspective of medical insurance management agencies and medical institutions, by using the questionnaires and telephone inquiries, to understand the development of single diseases in di ff erent regions of Jiangsu, the policy di ff erences, the implementation of single disease payment, the operation of medical insurance funds, and the impact on the cost control of medical institutions, and to summarize the problems of single disease policy in every region. Based on the results, suggestions for further improvement of single disease policy are put forward.

the payment by disease,the payment of medical insurance,policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.011

2017-2-14

丁海霞，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院公費醫(yī)保辦主任、主任醫(yī)師，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理，老年神經(jīng)內(nèi)科。

占伊揚，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，黨委委員，教授，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理、老年心血管內(nèi)科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。