上海職工醫(yī)保參保人員住院負(fù)擔(dān)分析與政策思考

賀小林

（ 上海行政學(xué)院 上海 200233）

上海職工醫(yī)保參保人員住院負(fù)擔(dān)分析與政策思考

賀小林

（ 上海行政學(xué)院 上海 200233）

隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)保參保病人的看病負(fù)擔(dān)得到了有效緩解?！翱床≠F”問題更多地表現(xiàn)為不能為各種醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)與藥品等相關(guān)直接自付費(fèi)用。本研究調(diào)查了上海城鎮(zhèn)職工參保病人在各級醫(yī)院住院的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。研究發(fā)現(xiàn)，部分科室的醫(yī)保住院病人存在自費(fèi)比例偏高的情況，自費(fèi)費(fèi)用比較集中的領(lǐng)域是手術(shù)耗材、進(jìn)口藥物和專項(xiàng)檢查等，但各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于參保病人自費(fèi)比例的認(rèn)識不足。為此，在政策上應(yīng)著力于構(gòu)筑醫(yī)院控制自費(fèi)比例的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制；建立和完善醫(yī)療自費(fèi)全過程監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管；適當(dāng)擴(kuò)大和完善保障范圍，鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；住院負(fù)擔(dān)；政策思考

上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)一 直走在全國的前列，目前已基本實(shí)現(xiàn)了戶籍人口的全覆蓋。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中最重要的組成部分，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群最廣，保障范圍和報(bào)銷水平也最高。2017年，上海在職職工醫(yī)保參保人員住院，超過起付線1500元以上部分，醫(yī)保報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到了85%，個(gè)人支付15%，最高支付限額達(dá)到了46萬元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)還可以由地方附加基金支付80%。[1]可以說，在現(xiàn)有制度可承受范圍內(nèi)，醫(yī)保已經(jīng)承擔(dān)了參保人看病的大部分費(fèi)用。

但是近年來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員）反映醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，特別是住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的呼聲還是比較高，其原因在于醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目日益增多。國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平以費(fèi)用報(bào)銷比例衡量，一般在75%-80%之間較為適宜。[2]既不能過低，過低則保不住“基本”，也不能過高，過高則沖擊了“分擔(dān)機(jī)制”，容易形成福利依賴，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，甚至沖垮醫(yī)療保障制度。

為了全面準(zhǔn)確了解參保人員的醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)情況，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度，為了全面準(zhǔn)確地摸清當(dāng)前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室醫(yī)保住院病人的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的比例，了解影響原因，本研究會(huì)同各區(qū)縣醫(yī)保中心、各三甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室共同開展了上海參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)比例的調(diào)研。

1 醫(yī)保住院病人自費(fèi)情況的調(diào)研

1.1 調(diào)研背景

理論上自費(fèi)比例的水平應(yīng)該與當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和公共資金的承擔(dān)能力相適應(yīng)。但自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占比究竟該降到何種程度，國內(nèi)外并無權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)或參考，其原因：一是絕對科學(xué)、客觀為基礎(chǔ)的自費(fèi)比例是不存在的。二是確定一個(gè)能讓大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受并自覺執(zhí)行的自費(fèi)比例是困難的。三是疾病或健康問題是復(fù)雜而多樣的。綜上，制定合理的自費(fèi)比例存在多方面的限制和困難，但獲取相對合理的控制指標(biāo)并非不可能，關(guān)鍵是要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我認(rèn)識達(dá)到統(tǒng)一，并有可操作性。

1.2 調(diào)研方法

本次調(diào)研采用“自我定位、同行評議和綜合平衡”的方法來實(shí)施調(diào)查（自我定位是指讓醫(yī)院及科室客觀如實(shí)填報(bào)當(dāng)前住院病人的自費(fèi)比例、理想(合理)的自費(fèi)比例以及可以實(shí)現(xiàn)的自費(fèi)比例。同行評議是指各醫(yī)院或科室在完成自我定位的基礎(chǔ)上，確定同一級別層次機(jī)構(gòu)的合理自費(fèi)比例及可實(shí)現(xiàn)自費(fèi)比例等信息。綜合平衡則是指最終控制比例的確定是綜合醫(yī)院提供信息的基礎(chǔ)所確立的分類指導(dǎo)自費(fèi)比例）。通過普查和抽樣調(diào)查相結(jié)合的方法。本次調(diào)研主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室分別如實(shí)填報(bào)當(dāng)前住院病人的自費(fèi)比例、理想合理的自費(fèi)比例和可以實(shí)現(xiàn)的自費(fèi)比例，通過加權(quán)平均得出了由醫(yī)院自填的自費(fèi)比例，其次通過醫(yī)院各科室自填比例加總計(jì)算后得出了該醫(yī)院各科室加總自費(fèi)比例。

1.3 樣本情況

本次研究共調(diào)查了265家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)110家，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的41.5%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)125家，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的47.2%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的11.3%。

在調(diào)查的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中?？漆t(yī)院共63家，占比40.6%。其中，二級?？漆t(yī)院共計(jì)51家，占二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的40.8%；三級?？漆t(yī)院共計(jì)12家，占三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的40.0%。

2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院病人自費(fèi)情況分析

2.1 醫(yī)保住院病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)及自費(fèi)比例

從總體來看，被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療總費(fèi)用平均為10794.1萬元，其中，各個(gè)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用(包括分類自負(fù)、自負(fù)以及醫(yī)保范圍外的自費(fèi)費(fèi)用總和，下同)平均為1430.3萬元，自費(fèi)費(fèi)用(醫(yī)保范圍外的費(fèi)用，下同)為720.7萬元。通過對醫(yī)院自填自費(fèi)比例的數(shù)據(jù)處理，將各醫(yī)院發(fā)生的住院自費(fèi)費(fèi)用作為權(quán)數(shù)對住院自費(fèi)比例進(jìn)行加權(quán)平均后得出機(jī)構(gòu)調(diào)查的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)住院病人自費(fèi)比例平均為18.68%，這里需要說明的是：各家醫(yī)院的自費(fèi)費(fèi)用水平不一，如果只是簡單的對自費(fèi)比例進(jìn)行平均會(huì)放大某些規(guī)模很小的醫(yī)院的自費(fèi)比例的影響，所以在本研究中如不特別指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均自費(fèi)比例均為以自費(fèi)費(fèi)用水平為權(quán)數(shù)的加權(quán)平均。根據(jù)各家醫(yī)院的科室自費(fèi)比例情況進(jìn)行加總得出醫(yī)院調(diào)整自費(fèi)比例，加權(quán)后上海市自費(fèi)比例平均為22.28%。

本研究重點(diǎn)關(guān)注三級醫(yī)院的自費(fèi)比例。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療總費(fèi)用平均為57912.99萬元，其中，各個(gè)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用平均為7654.31萬元，自費(fèi)費(fèi)用為3786.15萬元，平均自費(fèi)比例為19.23%。根據(jù)各家三級醫(yī)院的科室自費(fèi)比例情況進(jìn)行加總得出三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整自費(fèi)比例平均為26.10%。

其中，三級綜合醫(yī)院職工保險(xiǎn)參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用平均為9661.33萬元，自費(fèi)費(fèi)用為4998.96萬元，平均自費(fèi)比例為17.65%。根據(jù)各家綜合醫(yī)院的科室自費(fèi)比例情況進(jìn)行加總得出三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整自費(fèi)比例平均為24.81%。

表1 不同級別醫(yī)院住院病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)及自費(fèi)比例情況

圖1 三級醫(yī)院各科室自費(fèi)比例情況(科室頻數(shù)＞5,頻率＞1%)

三級?？漆t(yī)院職工保險(xiǎn)參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用平均為4370.08萬元，自費(fèi)費(fèi)用為1966.93萬元，平均自費(fèi)比例為25.80%。根據(jù)各家?？漆t(yī)院的科室自費(fèi)比例情況進(jìn)行加總得出三級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整自費(fèi)比例平均為34.01%（見表1）。

2.2 自費(fèi)比例的科室分布情況

本研究將每家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)科室填報(bào)的自費(fèi)費(fèi)用水平和自費(fèi)比例按照科室類別進(jìn)行匯總，篩選出現(xiàn)頻數(shù)＞5、頻率＞1%的科室按照不同科室平均自費(fèi)費(fèi)用水平由大到小排序后自左向右排列，按照科室平均自費(fèi)比例由低到高自下向上排列得到圖1。其中，自費(fèi)比例最高的前5位科室依次是骨科(38.45 %)、肝膽外科(35.63%)、腫瘤科(34.68%)、傷科(31.50%)、肛腸科(29.46%)。按照自費(fèi)費(fèi)用水平經(jīng)過加權(quán)得出以上三級醫(yī)院的科室的平均自費(fèi)比例為25.69%，超過平均比例的科室有骨科、肝膽外科、腫瘤科、傷科、肛腸科、婦產(chǎn)科和胸外科。

根據(jù)對公立醫(yī)院開展的問卷調(diào)查顯示，各醫(yī)院認(rèn)為自費(fèi)比例高的科室總體可歸為三大類：第一類是以骨科和眼科為代表的外科；第二類是以血液科、腫瘤科為代表的重癥科室；第三類是以老年科為代表的住院或治療周期較長的科室(見表2)。

3 研究發(fā)現(xiàn)與政策建議

3.1 加強(qiáng)對重點(diǎn)科室和領(lǐng)域的重點(diǎn)監(jiān)控

研究發(fā)現(xiàn)，以下領(lǐng)域中自費(fèi)比例較高：第一，手術(shù)耗材。骨科、胸外科、眼科等科室有較高的手術(shù)需求，對于一次性自費(fèi)器械、耗材使用較多。第二，進(jìn)口藥物。由于病種的復(fù)雜性和特殊性，如膽道科、腫瘤科、血液科病情復(fù)雜，往往采用進(jìn)口藥物治療，如內(nèi)分泌科的胰島素注射針頭、結(jié)直腸外科、神經(jīng)內(nèi)科等輔助治療藥品。這些耗材來源往往為進(jìn)口，本身價(jià)格昂貴，屬于高值耗材，并且醫(yī)保報(bào)銷比例較少或未納入醫(yī)保。第三，檢查項(xiàng)目。心內(nèi)科、耳鼻咽喉、泌尿外科等科室診斷需要大量檢查，如心內(nèi)科的核磁共振、泌尿科激光碎石檢查，耳鼻喉科大型設(shè)備檢查也較多（見表2）。因此，自費(fèi)比較高的科室中，對于一次性器械等手術(shù)耗材、進(jìn)口藥物的使用以及自費(fèi)項(xiàng)目的使用較多，在未來需要重點(diǎn)監(jiān)控，進(jìn)一步控制耗材和藥物的使用，同時(shí)規(guī)范自費(fèi)藥品、耗材、項(xiàng)目的使用。

3.2 提高各級醫(yī)院對醫(yī)保病人自費(fèi)比例的認(rèn)知

調(diào)查顯示，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于城保住院病人在自家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)住院所發(fā)生的自費(fèi)費(fèi)用及其自費(fèi)比例的認(rèn)識基本一致，大部分都認(rèn)為自身的自費(fèi)比例適中或者偏低，只有極少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自費(fèi)水平是偏高的。由此可見，在醫(yī)院實(shí)際的自費(fèi)費(fèi)用控制上仍然存在一定的接受難度，缺乏自身對自費(fèi)比例控制的動(dòng)力。就一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，沒有一家醫(yī)院認(rèn)為自身的水平偏高，54%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共計(jì)60家)認(rèn)為自費(fèi)比例水平偏低，另外有32%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共計(jì)36家)認(rèn)為當(dāng)前的比例適中，還有15家機(jī)構(gòu)沒有作答。就二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只有2%的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共2家）認(rèn)為自身的水平偏高。只有1家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為當(dāng)前自身住院病人自費(fèi)比例水平偏高，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中認(rèn)為當(dāng)前比例適中的機(jī)構(gòu)占大多數(shù)，為68%（見表3）。從政策角度來看，“增加過度治療的機(jī)會(huì)成本,當(dāng)邊際成本超過邊際收益時(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)才會(huì)加強(qiáng)自律,規(guī)范治療。引導(dǎo)就醫(yī)流向可以降低來自參保人行為導(dǎo)致的費(fèi)用增長。醫(yī)保管理者在控制次均費(fèi)用增長問題上責(zé)任重大，并大有作為?！盵3]

表2 醫(yī)保參保病人住院自費(fèi)比例高的科室分布統(tǒng)計(jì)

表3 二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)前自費(fèi)比例水平高低的認(rèn)識

3.3 建立醫(yī)院控制住院自費(fèi)的內(nèi)在機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院對于參保病人自費(fèi)比例的控制有著共識，也有著分歧。首先，在承認(rèn)問題普遍存在的同時(shí)，認(rèn)為自身的自費(fèi)比例不高，自費(fèi)高的是其他醫(yī)院；其次，在降低自費(fèi)比例的方法上大多數(shù)醫(yī)院希望通過外界政策的完善予以實(shí)現(xiàn)，希望通過擴(kuò)大醫(yī)保目錄、提高醫(yī)保支付額度和報(bào)銷比例等外部環(huán)境改變自費(fèi)比例較高的現(xiàn)狀，而缺乏內(nèi)在的動(dòng)力機(jī)制。因此，“轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，不僅是指經(jīng)濟(jì)建設(shè)以及經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展,而且包括社會(huì)建設(shè)的各個(gè)領(lǐng)域和各個(gè)方面。其中，醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變發(fā)展方式尤為必要和迫切。”[4]政策應(yīng)著力于構(gòu)筑醫(yī)院控制自費(fèi)比例的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制，向各個(gè)醫(yī)院下達(dá)可行的自費(fèi)比例控制目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院減少自費(fèi)費(fèi)用的發(fā)生，降低自費(fèi)比例水平。同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部不應(yīng)簡單地將這一指標(biāo)按比例分?jǐn)偟娇剖?，而?yīng)根據(jù)各科室的實(shí)際情況和同類水平進(jìn)行調(diào)整。

3.4 建立和完善醫(yī)療自費(fèi)全過程監(jiān)管

首先規(guī)范臨床使用自費(fèi)項(xiàng)目的流程監(jiān)管，建立完整、規(guī)范的診療記錄和臨床路徑，將自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目的使用納入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對自費(fèi)的發(fā)生做到全程有跡可尋。其次，要充分落實(shí)患者的知情同意權(quán)，在對自費(fèi)藥物和項(xiàng)目的使用方面，需要充分向患者說明解釋，征得患者及家屬同意并簽字。再次，建立自費(fèi)使用后備案機(jī)制。自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品使用后要統(tǒng)一在醫(yī)保備案，方便監(jiān)管與查詢。最后，加大違規(guī)監(jiān)管處罰力度，引入社會(huì)群眾輿論監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管。

3.5 適當(dāng)擴(kuò)大和完善保障范圍，鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

針對參保病人住院自費(fèi)負(fù)擔(dān)的實(shí)際情況，對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)參保人員需求較大的、療效確切且沒有良好替代品的部分藥品或醫(yī)用材料，可逐步納入醫(yī)保范圍，同時(shí)也可通過適當(dāng)拉開報(bào)銷比例的方式，鼓勵(lì)參保人員使用物美價(jià)廉的國產(chǎn)產(chǎn)品，降低醫(yī)療費(fèi)用水平。此外，基本醫(yī)療保障是動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的，隨著醫(yī)療技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高以及居民醫(yī)療需求水平的提高而不斷提高。由于現(xiàn)階段上海商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚不完善，所以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度承擔(dān)了滿足居民醫(yī)療需求的全部負(fù)荷。因此，建議加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)的研究，大力推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

[1] 上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇[EB/OL].http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb02.html.

[2] 王東進(jìn).若干熱門話題尚須深究細(xì)酌(下)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011(4):9-11.

[3] 陳克紹,劉恩廷,張?jiān)趤? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌住院次均費(fèi)用增長分析和對策[J]. 未來與發(fā)展,2014,(08):31,33+30.

[4] 鄭功成. 建設(shè)可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,(03):15.

Analysis and Policy Thinking of Hospitalization Burden about The Medical Insurance for Urban Employees in Shanghai

He Xiaolin (Shanghai Administration Institute, Shanghai 200233)

With the continuous improvement of the universal medical insurance system, the medical insurance patients burden of illness has been e ff ectively alleviated.The problem of "seeing a doctor expensively"is due to the direct payment for medical service, technology and drugs which can not covered by various medical insurance .The study investigated the self payment burden of insured patients in hospital of dissimilarity Class in Shanghai.The study found that some departments of hospitalized patients have a higher proportion of their own expense, the cost of their own relatively concentrated areas are operating consumables, imported drugs and special inspection.However, medical institutions at all levels have insufficient awareness of the proportion of insured patients at their own expense.Therefore, the internal motive mechanism of controlling the proportion of self expense should be focused on the policy;At the same time, establish and improve the whole process of medical supervision mechanism, strengthen supervision of key hospitals, key departments and key areas.We should appropriately expand and improve the scope of protection, and encourage and guide the development of commercial medical insurance.

urban workers medical insurance, hospitalization burden, policy thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-32-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.006

2017-5-10

賀小林，上海行政學(xué)院社會(huì)學(xué)教研部講師，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生政策。

2014年度國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號：71373042）。