內(nèi)蒙古建立重特大疾病保障機(jī)制的探索和思考

王利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內(nèi)蒙古建立重特大疾病保障機(jī)制的探索和思考

王利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保部門為減輕重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使他們“看得起病、敢于看病”，在充分調(diào)研論證和統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ幕A(chǔ)上，首先將治療9種惡性腫瘤所需的13種靶向藥納入基本醫(yī)保支付范圍，接著又將4種器官移植術(shù)后抗排異治療納入門診特殊慢病管理范圍，還將自治區(qū)本級門診特殊慢病保障范圍由原來的21種增加到現(xiàn)在的36種。通過實(shí)施這些政策措施，切實(shí)減輕了重特大疾病患者、病程長的特殊慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

惡性腫瘤；靶向藥；醫(yī)保支付；課題研究

在內(nèi)蒙古自治區(qū)扶貧脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，自治區(qū)人民政府在2014年提出，醫(yī)保扶貧是重要組成部分，醫(yī)保工作要有所作為。自治區(qū)醫(yī)保局認(rèn)真貫徹自治區(qū)人民政府扶貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略部署，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，將建立健全重特大疾病保障機(jī)制作為健全全民醫(yī)保體系，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧脫貧的重點(diǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目來抓，實(shí)現(xiàn)了從項(xiàng)目研究到付諸實(shí)施再到完善提高的突破性進(jìn)展。

1 樹立底線思維，積極推進(jìn)重特大疾病保障的精準(zhǔn)扶貧

通過分析研究內(nèi)蒙古地區(qū)主要發(fā)病率數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是當(dāng)前本地區(qū)發(fā)病率較高、導(dǎo)致“災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)”和“因病致貧”的主要重特大疾病，是醫(yī)保扶貧急需解決的主要矛盾。由于惡性腫瘤的醫(yī)療費(fèi)用本來就高，且治療惡性腫瘤的靶向藥大多不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，若全靠自費(fèi)，會使此類患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)雪上加霜，導(dǎo)致因病致貧。為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)，2014年自治區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)療保險(xiǎn)研究會決定開展重特大疾病醫(yī)療保障課題研究工作,并成立專項(xiàng)課題研究領(lǐng)導(dǎo)和工作小組，將這一課題列為研究會年度重點(diǎn)工作目標(biāo)。

課題研究開展期間，先后召開了四次由國家、自治區(qū)相關(guān)專家參加的大型分析討論會，組織三次區(qū)外考察調(diào)研和多次區(qū)內(nèi)調(diào)研。課題組從七千多個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中提取了大量有效信息，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫分析討論基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在綜合借鑒外省經(jīng)驗(yàn)和考慮區(qū)內(nèi)實(shí)情的基礎(chǔ)上，確定將重特大疾病中發(fā)病率較高的乳腺癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、濾泡性非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病、胃腸道間質(zhì)瘤和多發(fā)性骨髓瘤等8種惡性腫瘤疾病作為主要研究對象。經(jīng)過反復(fù)的數(shù)據(jù)對比和向各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專家征求意見，最終確定將這8個(gè)惡性腫瘤疾病納入醫(yī)保支付范圍。在此基礎(chǔ)上，針對8個(gè)病種療效顯著的靶向藥，通過藥企申請、專家討論的方式，確定將8個(gè)病種的12種第一適應(yīng)癥的靶向藥物納入自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。經(jīng)自治區(qū)人社廳批準(zhǔn)，實(shí)行“四個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一政策、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一結(jié)算方法、統(tǒng)一配送方式，并由自治區(qū)醫(yī)保局分別組織專家與八家藥企進(jìn)行談判議價(jià)，將藥品費(fèi)用降到最低，慈善援助待遇提到最高，各統(tǒng)籌區(qū)不再進(jìn)行二次議價(jià)。

資金保障方面，雖然各盟市醫(yī)?；鸲加欣塾?jì)結(jié)余和當(dāng)期結(jié)余，但所需靶向藥費(fèi)用沒有全部由醫(yī)?；鹬Ц?。調(diào)研中得知，大部分盟市啟動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)，有的地區(qū)已將多個(gè)病種超過大額醫(yī)療起付線的自付費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷一定比例。根據(jù)這一情況，課題組建議惡性腫瘤靶向藥的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?5%，商業(yè)保險(xiǎn)支付35%，并得到各盟市的認(rèn)同和支持。

2014年12月18日，自治區(qū)人社廳下發(fā)《關(guān)于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍的通知》（內(nèi)人社辦發(fā)〔2014〕348號），決定從2015年1月1日起實(shí)施。這標(biāo)志著課題研究成果轉(zhuǎn)化為政府部門決策和政策措施。2015年5月27日，自治區(qū)醫(yī)保局制定了《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)本級參保人員進(jìn)行惡性腫瘤靶向藥物治療就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2015〕12號），對參保人員靶向藥物報(bào)銷規(guī)程和結(jié)算作出具體的規(guī)定。

2 跟進(jìn)管理服務(wù)，注重政策實(shí)施效果

在靶向藥納入醫(yī)保支付范圍試運(yùn)行的兩年中，課題組堅(jiān)持跟進(jìn)管理服務(wù)，針對發(fā)現(xiàn)的新問題及時(shí)采取改進(jìn)措施。如對靶向藥物供應(yīng)企業(yè)提出了改進(jìn)和完善藥品配送流程，確保患者能及時(shí)得到用藥治療的要求，各家藥企按照要求不斷加強(qiáng)藥品配送管理，簡化運(yùn)輸流程，增加配送站點(diǎn)。2016年下半年，多家藥企順應(yīng)健康中國戰(zhàn)略大勢，降低藥品價(jià)格，提高慈善援助待遇。同時(shí)，課題組按照已經(jīng)開展的靶向藥有效研究方式，又增加了慢性粒細(xì)胞白血病和1種靶向藥物的醫(yī)保支付可行性研究，并成功納入醫(yī)保支付范圍。至此，自治區(qū)共有治療9種惡性腫瘤的13種靶向藥物被納入醫(yī)保支付范圍。

靶向藥納入基本醫(yī)保支付范圍課題研究成果轉(zhuǎn)化為政策后，讓參保的惡性腫瘤患者能夠“有錢治病、敢于治病”，讓他們在患病之初就能得到有效治療。在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行的“四個(gè)統(tǒng)一”政策，讓全區(qū)重特大疾病患者得到平等的保障待遇，同時(shí)減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。過去全靠自費(fèi)購買的醫(yī)保目錄外靶向藥如今可報(bào)銷70%，個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)大大減輕。以HER2陽性乳腺癌為例，其靶向藥為注射用赫賽汀。納入醫(yī)保支付前，醫(yī)院的銷售價(jià)為每支22589元，1年需要注射14支，患者需自費(fèi)13.55萬元。納入醫(yī)保支付后，醫(yī)保和商保共報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，每個(gè)患者一年自付為40500元，減少自付9.5萬元。用患者的話說：“過去全靠自費(fèi)的貴藥，現(xiàn)在變成了醫(yī)保拿大頭，個(gè)人拿小頭，獲得感增加了，壓力感減輕了，生活的信心增強(qiáng)了。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，從這項(xiàng)政策實(shí)施到2016年底，全區(qū)共有1763名惡性腫瘤患者享受到13種靶向藥治療，享受率達(dá)到100%。惡性腫瘤患者過去看不起病、不敢看病的現(xiàn)象徹底消失。他們中，無人因看不起病而放棄治療的，無人因看病貴而陷入因病致貧困境的。自治區(qū)政府提出的醫(yī)保在扶貧脫貧中應(yīng)該有所作為的要求得到充分體現(xiàn)。

3 拓展新項(xiàng)目，減輕更多參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

在治療9種惡性腫瘤的13種靶向藥納入醫(yī)保支付范圍后，內(nèi)蒙古自治區(qū)又?jǐn)U大保障范圍，通過增加費(fèi)用較高的門診特殊慢性病病種，減輕更多重大疾病參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 將四種器官組織移植術(shù)后抗排異治療納入門診特慢支付范圍

2016年下半年，經(jīng)過課題組組織專家進(jìn)行分析論證，報(bào)請自治區(qū)人社廳批準(zhǔn)，將心臟移植、肺臟移植、肝臟移植和骨髓移植四種器官組織移植術(shù)后抗排異治療納入自治區(qū)本級門診特殊慢性病管理范圍。

3.2 將門診特殊慢性病支付范圍擴(kuò)大至36種

隨著患慢性病參保人數(shù)的增加和慢性病種類多樣化，原有門診特殊慢性病病種已不能滿足參?；颊叩男枨?。自治區(qū)醫(yī)保局在廣泛聽取參保患者意見，對基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析和科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，2016年下半年提出了擴(kuò)大慢性病病種范圍的意見，并以自治區(qū)人社廳的名義先后兩次下發(fā)了關(guān)于同意將“阿爾茲海默癥”等11個(gè)病種納入門診特殊慢性病范圍管理的批復(fù)文件。截至目前，自治區(qū)本級門診特殊慢性病保障范圍已由原來的21種增加到現(xiàn)在的36種，切實(shí)減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 體會

在靶向藥納入基本醫(yī)保支付范圍課題研究中，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會和自治區(qū)醫(yī)保局收獲和體會良多。

4.1 調(diào)研論證先行，為決策提供科學(xué)依據(jù)

醫(yī)保政策直接關(guān)系廣大參保群眾利益，社會敏感度極高，要求政策調(diào)整必須慎之又慎，務(wù)必建立在充分可靠的基礎(chǔ)上。這就要求調(diào)研論證先行，為決策提供科學(xué)依據(jù)。為此，自治區(qū)組成了由醫(yī)療保險(xiǎn)研究會牽頭、各盟市醫(yī)保機(jī)構(gòu)參加的課題組，在自治區(qū)各地進(jìn)行實(shí)地考察和調(diào)研，并走進(jìn)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集數(shù)據(jù)。同時(shí)，組織各統(tǒng)籌區(qū)專業(yè)人員到有關(guān)省市學(xué)習(xí)取經(jīng)，并開展文獻(xiàn)研究，廣泛吸收借鑒國內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)。通過一年的內(nèi)外調(diào)研、多種形式的專家論證，為提供可行性的政策建議奠定了堅(jiān)實(shí)可靠的基礎(chǔ)，最后由課題組決定是否開展這項(xiàng)工作，并向政府部門提出建議。

4.2 全區(qū)步調(diào)統(tǒng)一，確保政策順利實(shí)施

包括全區(qū)統(tǒng)一政策，由自治區(qū)人社廳下發(fā)文件，在全區(qū)全面開展；統(tǒng)一談判，由自治區(qū)專家組統(tǒng)一和各家藥企談判定價(jià)，實(shí)現(xiàn)了各種藥品的價(jià)格在全自治區(qū)是統(tǒng)一的，而且在各地區(qū)都選擇了兩定機(jī)構(gòu)為患者供藥，極大方便患者的同時(shí)也為藥企提供了供貨平臺，防止被欺騙等現(xiàn)象，保證了基金安全；統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹬Ц?5%，商業(yè)保險(xiǎn)支付35%；統(tǒng)一實(shí)施時(shí)間，全區(qū)都于2015年1月1日起執(zhí)行。

在各地區(qū)同時(shí)建立由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企、慈善機(jī)構(gòu)共同確認(rèn)的兩定機(jī)構(gòu)，并具備使用靶向藥的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)；統(tǒng)一實(shí)行定點(diǎn)、定人、定服務(wù)，靶向藥供應(yīng)商統(tǒng)一配送到各靶向藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，參?；颊叱窒嚓P(guān)資料按規(guī)定在靶向藥定點(diǎn)藥店領(lǐng)取贈藥。建立了三項(xiàng)統(tǒng)一的制度，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，藥物定點(diǎn)供應(yīng)制度，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。這些制度和措施都有力地保障了政策和各項(xiàng)管理措施的順利實(shí)施。

靶向藥物納入醫(yī)保可支付范圍這一舉措實(shí)施以來，運(yùn)行平穩(wěn)，政策明確，措施得力，操作有序，四方和諧，社會認(rèn)可度高，收到良好的社會效益。政府和人社系統(tǒng)的民信度大大提高。

5 思考

內(nèi)蒙古自治區(qū)在建立重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制上的探索，是中央精神與本地實(shí)際相結(jié)合的產(chǎn)物。因?yàn)辄h的十八大和十八屆三中全會關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定，都提出要建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，從內(nèi)蒙古的醫(yī)保制度體系建設(shè)和疾病發(fā)病率情況看，也需要建立重特大疾病保障機(jī)制。筆者還認(rèn)為就全國而言，更應(yīng)該建立一個(gè)基本原則、基本制度統(tǒng)一的重特大疾病保障機(jī)制，把十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》精神落到實(shí)處。這是建立更加公平更可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的需要，也是貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求。下面，筆者僅就建立重特大疾病保障機(jī)制的籌資和資金使用問題談一點(diǎn)思考。

5.1 建立獨(dú)立的重特大疾病保障籌資渠道

目前推行的大病保險(xiǎn)，其籌資渠道不應(yīng)該采取從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金或者提高的籌資中劃撥的方式，因?yàn)樗魅趿嘶踞t(yī)保的保障功能，容易造成“兩保俱傷”。應(yīng)該轉(zhuǎn)換為政府在統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍、保障責(zé)任的基礎(chǔ)上，分別確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的籌資渠道，建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)籌資渠道，如政府可以按參保城鄉(xiāng)居民的人數(shù)單獨(dú)安排大病保險(xiǎn)資金。如果從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，就不是一項(xiàng)獨(dú)立的制度性安排，充其量只能算基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的一項(xiàng)特殊性的政策，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的事情。由誰來經(jīng)辦也應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)來決定，而不是用行政手段強(qiáng)行安排商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。否則，管理體制、運(yùn)行機(jī)制都講不通。按照商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)為投保人，為參保人購買人身保險(xiǎn)范疇內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，需要經(jīng)過每個(gè)參保人即被保險(xiǎn)人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險(xiǎn)法對人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定。現(xiàn)行政策要求“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”，用社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買商業(yè)保險(xiǎn)，容易被人們理解是一種依靠行政力量強(qiáng)制購買商業(yè)保險(xiǎn)的行為。

5.2 合理確定重特大疾病保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)該根據(jù)重特大疾病發(fā)生率、保障范圍、保障責(zé)任，在充分調(diào)研論證和精算的基礎(chǔ)上，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式。目前推行的大病保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)五花八門，且頻繁調(diào)整，極不穩(wěn)定，這是決策的隨意性所致。應(yīng)該像職工醫(yī)保那樣，按居民收入的一定比例籌資。

5.3 合理確定保障范圍，努力實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障

所謂精準(zhǔn)保障，就是要把有限的資金用到家庭困難的極少數(shù)重特大疾病患者身上，做到雪中送炭，而不是錦上添花?，F(xiàn)行大病保險(xiǎn)，實(shí)行的是不分貧富，在自付一定數(shù)額基礎(chǔ)上一律給予“二次報(bào)銷”或“二次補(bǔ)償”，將有限的資金撒了胡椒面，這種粗放式的管理方式，自然不會起到化解“災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)”、防范“因病致貧”的作用，亟待改進(jìn)。享受重特大疾病保障待遇，要有個(gè)人申報(bào)、專家評鑒、公示等環(huán)節(jié)。這么做雖然顯得有些復(fù)雜，但能體現(xiàn)精準(zhǔn)和公平，花一些功夫還是值得的。須知，精準(zhǔn)施保，是靠功夫換來的。

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(國辦發(fā)[2015]57號)[Z].2015.

[2]孫華,李冷,莊勛.醫(yī)保目錄中腫瘤藥品共付的比例對醫(yī)療費(fèi)用的影響[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新,2014.

[3]劉桂圓,張開金,馬永華等.江蘇省醫(yī)保特藥政策對乳腺癌病人赫賽汀需求的影響分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新,2014.

Exploration and Re fl ection on Establishing the Protection Mechanism of Heavy Diseases in Inner Mongolia

Wang Li(The Inner Mongolia Autonomous Region Human Resources and Social Security Department, Hohhot ,010010)

In order to reduce the disease burden of medical department, the Inner Mongolia Autonomous Region medical insurance apartment fi rstly brought 13 targeting drugs into basic medical insurance payment range,and then brought 4 anti rejection therapy after organ transplantation into management of special chronic diseases in outpatient department.The coverage of special chronic diseases in the outpatient service in the autonomous region has increased from 21 to 36.Through the implementation of these policies and measures, the economic burden of the patients with the major diseases and long course of the special chronic diseases has been effectively reduced.

malignant tumor, targeted drugs, medical insurance payment, subject research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-29-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.007

2017-6-1

王利，內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳黨組成員、自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長，內(nèi)蒙古醫(yī)療保險(xiǎn)研究會常務(wù)副會長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。