工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策分析與建議

汪建鋒

（廣東省東莞市社會(huì)保障局 東莞 523007）

工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策分析與建議

汪建鋒

（廣東省東莞市社會(huì)保障局 東莞 523007）

工傷保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)了工傷保險(xiǎn)基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部門(mén)對(duì)未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的行政處罰和行為糾正。完整的制度設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)將工傷保險(xiǎn)基金先行支付中的待遇支付和社保行政部門(mén)糾正未參保未繳費(fèi)行為的政策銜接，先行支付的保障與對(duì)違法行為采取的處罰和糾正并重。

工傷保險(xiǎn)；先行支付；政策分析

工傷保險(xiǎn)基金先行支付作為現(xiàn)代工傷保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新內(nèi)容，對(duì)保障工傷職工及時(shí)獲得醫(yī)療救治具有重要的意義，但在實(shí)際執(zhí)行中，由于先行支付制度設(shè)計(jì)上存在局限，與現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度體系銜接不足，甚至存在一定的沖突，因此實(shí)際執(zhí)行效果不夠理想。本文從法律規(guī)定與實(shí)際相結(jié)合角度，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策進(jìn)行分析，提出建議。

1 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的政策規(guī)定

工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策來(lái)源為社會(huì)保險(xiǎn)法和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，具體規(guī)定包括：

1.1 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的情形。（1）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的；（2）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生事故經(jīng)認(rèn)定為工傷后，應(yīng)由用人單位支付的工傷保險(xiǎn)待遇用人單位不支付的。

1.2 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇項(xiàng)目。（1）由第三人原因造成工傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷后，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，工傷保險(xiǎn)基金僅先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)；（2）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故后用人單位不支付工傷保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，支付應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。

2 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的政策局限和不足

工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度設(shè)計(jì)不夠清晰，與現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度體系缺乏政策銜接，加之先行支付具體執(zhí)行規(guī)則不明確，導(dǎo)致制度執(zhí)行難的局面。

2.1 工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度設(shè)計(jì)上立足點(diǎn)不夠鮮明，混淆了社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)和工傷保險(xiǎn)的概念。對(duì)于受傷害人員實(shí)施救濟(jì)，先行支付再行追償，更多體現(xiàn)的是社會(huì)救濟(jì)、扶危救困的理念，與工傷保險(xiǎn)乃至社會(huì)保險(xiǎn)“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”的理念存在一定的沖突。

2.2 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇項(xiàng)目表述，突破和超越了工傷保險(xiǎn)制度范圍，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以適從。對(duì)于不屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍而要求由工傷保險(xiǎn)基金可以先行支付的規(guī)定，既違背了權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，更難以體現(xiàn)工傷保險(xiǎn)的價(jià)值和公平。

2.3 工傷保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定強(qiáng)調(diào)了工傷保險(xiǎn)基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部門(mén)對(duì)未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的行政處罰和糾正。完整的制度設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)將工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇支付和社保行政部門(mén)糾正未參保未繳費(fèi)政策銜接，先行支付的保障與對(duì)違法行為的處罰和糾正并重。

2.4 工傷保險(xiǎn)基金先行支付項(xiàng)目缺乏明確的待遇核算規(guī)則，或者說(shuō)未能與《工傷保險(xiǎn)條例》及業(yè)務(wù)規(guī)程的核算規(guī)則相統(tǒng)一，形成政策孤島的困局。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不得超越或者優(yōu)于正常的工傷保險(xiǎn)參保人，在核定先行支付范圍之前，應(yīng)明確劃分“工傷保險(xiǎn)基金正常可以支付的范圍”和“工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇范圍”，以及審查扣除第三人責(zé)任或非參保單位已支付的部分費(fèi)用，僅對(duì)未支付的部分進(jìn)行先行支付。

3 完善工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的建議

按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，并結(jié)合工傷保險(xiǎn)基金先行支付的實(shí)踐，從徹底理順工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策的角度出發(fā)，提出如下建議：

3.1 工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度應(yīng)重新定義。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的合理制度設(shè)計(jì)應(yīng)為：未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的單位職工遭受事故傷害經(jīng)認(rèn)定為工傷且用人單位不支付待遇的，其中《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位進(jìn)行追償。

（1）工傷保險(xiǎn)基金先行支付作為工傷保險(xiǎn)制度的一個(gè)補(bǔ)充，應(yīng)遵循工傷保險(xiǎn)條例及其支付規(guī)則，不能逾越條例規(guī)定的制度框架。對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金而言，先行支付的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不能超越支付參保人的待遇項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)。

（2）制度設(shè)計(jì)應(yīng)明確工傷保險(xiǎn)基金先行支付只是將“用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)”（包括未參保、未按規(guī)定繳納社保費(fèi)等多種違法違規(guī)情形）單位員工發(fā)生工傷后，視同正常工傷保險(xiǎn)參保人核發(fā)工傷保險(xiǎn)待遇，其中單位承擔(dān)部分，由社保部門(mén)對(duì)用人單位進(jìn)行追償。

3.2 工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)明確將工傷保險(xiǎn)基金先行支付的待遇支付和社保行政部門(mén)糾正參保繳費(fèi)政策銜接，并且作為先行支付制度不可分割的組成部分。

工傷保險(xiǎn)基金先行支付政策執(zhí)行難也源于與先行工傷保險(xiǎn)體系銜接不足。先行支付的目的不應(yīng)只是支付費(fèi)用，更不是追償費(fèi)用，而應(yīng)該將支付費(fèi)用和將所有違反工傷保險(xiǎn)制度的行為統(tǒng)一規(guī)范到嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)條例上來(lái)，才是一個(gè)成功的制度設(shè)計(jì)。因此，在工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)辦理過(guò)程中，社保行政部門(mén)對(duì)用人單位違法行為糾正與征繳、核發(fā)待遇必須統(tǒng)一，在糾正參保繳費(fèi)違法違規(guī)行為之后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位按規(guī)定支付新發(fā)生的待遇。如此設(shè)計(jì)，才能最大限度發(fā)揮工傷保險(xiǎn)條例的作用，真正實(shí)現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等，體現(xiàn)公平和效率。

3.3 工傷保險(xiǎn)基金先行支付涉及到的幾個(gè)基本概念需予明確和解釋。

（1）建議在政策層面，破解困擾已久的“工傷保險(xiǎn)和民事賠償”關(guān)系問(wèn)題。因?yàn)楦鶕?jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”，即已經(jīng)確立了“由于第三人的侵權(quán)行為造成工傷，由第三人按責(zé)任承擔(dān)工傷醫(yī)療費(fèi)”的原則。建議在政策層面能夠直接做出規(guī)定，不再需要復(fù)雜的推導(dǎo)解釋。

（2）建議在政策層面，明確“工傷保險(xiǎn)基金先行支付”和“第三人”等相關(guān)概念。工傷保險(xiǎn)基金先行支付情形中的第三人，根據(jù)分析理解，應(yīng)指“除工傷職工和單位之外，導(dǎo)致職工工傷原因并應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任的人員或單位（可為多個(gè)單位或多人）。

3.4 無(wú)論工傷保險(xiǎn)先行支付政策設(shè)計(jì)是否調(diào)整，均需制定一套詳細(xì)、明確而易于執(zhí)行的工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則。

（1）實(shí)施細(xì)則從內(nèi)容上應(yīng)當(dāng)包括工傷保險(xiǎn)基金先行支付的具體情形、申請(qǐng)材料及要求、受理文書(shū)、資料核定，各部門(mén)的處理銜接、待遇核算的具體原則（包括明確劃分“工傷保險(xiǎn)基金正?？梢灾Ц兜姆秶焙汀肮ｋU(xiǎn)基金先行支付的待遇范圍”、對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付部分首先扣除第三人責(zé)任或非參保單位已支付的部分費(fèi)用、按照《工傷保險(xiǎn)條例》及工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)程規(guī)定對(duì)相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇進(jìn)行核算等）、追償?shù)闹贫鹊取?/p>

（2）工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度必須確立一個(gè)完整的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)。由于先行支付情形和支付對(duì)象的特殊性，決定了先行支付費(fèi)用追回率不可能太高，據(jù)部分地方反映，實(shí)際追回率不足5%。從工作實(shí)際考慮，對(duì)于工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理來(lái)說(shuō)，都需要一套完整而切實(shí)可行的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，否則將大大增加社會(huì)成本和管理成本，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將陷入繁雜的事務(wù)泥濘。

（3）工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則還應(yīng)對(duì)涉及先行支付的法律法規(guī)、業(yè)務(wù)規(guī)程、管理制度進(jìn)行統(tǒng)一解釋。并就工作執(zhí)行中的行政、經(jīng)辦、社保費(fèi)征繳部門(mén)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制進(jìn)行明確，從政策層面和業(yè)務(wù)執(zhí)行層面進(jìn)行統(tǒng)一指引，確保工作的順利進(jìn)行。

[1]王躍輝.化解工傷保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

與措施[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（08）：59-61. [2]于欣華.工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償先行支付原則初探[J].現(xiàn)代職業(yè)安全 ,2010 (12):91-93.

[3]邱明月.建設(shè)法治工傷保險(xiǎn)亟待破解的困惑

與難點(diǎn)——“工傷保險(xiǎn)制度發(fā)展與相關(guān)法律制度的關(guān)系研討會(huì)”綜述[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（08）：57-60.

Analysis and Suggestion on the Advance Payment Policy of Industrial Injury Insurance Fund

Wang Jianfeng (Dongguan Social Security Bureau of Guangdong Province, Dongguan, 523007)

The provisions of work-related injury insurance funds paid in advance emphasizes the payment, but downplay or ignore administrative punishment and behavior correction of the social security administrative departments on not paying work-related injury insurance premiums according to the laws. A complete system design should connect the policy of insurance fund paid in advance and behavior correction of social security administrative departments on no insurance and no premium payment, and emphasize on both advance payment guarantee and law violation punishment.

industrial injury insurance, advance payment, policy analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-65-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.014

2017-2-16

汪建鋒，廣東省東莞市社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)科副科長(zhǎng)，主要研究方向：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。