義烏市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！睂?shí)踐探析

吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

義烏市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”實(shí)踐探析

吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！钡膶?shí)質(zhì)是以人為本的管理理念的一次變革，核心目的并非簡(jiǎn)單地運(yùn)用信息技術(shù)提升監(jiān)管能力，而是以“用戶至上、體驗(yàn)為王”的互聯(lián)網(wǎng)思維，打破目前鏈條式管理存在的壁壘，直接從參保人出發(fā)，以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為手段創(chuàng)新管理和服務(wù)舉措，或整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務(wù)舉措，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的交互平臺(tái)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的三贏。

智慧醫(yī)保；互聯(lián)網(wǎng)思維；智能管理；智慧服務(wù)

有這樣一組數(shù)據(jù)：截至2015年底，義烏市常住人口125.88萬(wàn)人，戶籍人口77.15萬(wàn)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋82.99萬(wàn)人，表明義烏市已正式跨入全民醫(yī)保新階段。同期，放眼全國(guó)，又有這樣一組數(shù)據(jù)同樣令人側(cè)目：截至2016年底，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民規(guī)模已達(dá)到7.31億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到53.2%，手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)6.95億，微信每日活躍用戶已達(dá)到7.68億。上述數(shù)據(jù)表明，全民醫(yī)保與數(shù)字化的信息時(shí)代同時(shí)降臨到每個(gè)公民的身邊。

“互聯(lián)網(wǎng)+”與各行各業(yè)的深度結(jié)合，對(duì)轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念和方式，提升管理服務(wù)效率提出了新的更高的要求，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”益民服務(wù)，已成為新形勢(shì)下醫(yī)保管理服務(wù)的一個(gè)緊迫課題。

1 以行政為核心的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

目前的醫(yī)療保險(xiǎn)，采用的是“政策→經(jīng)辦→醫(yī)療機(jī)構(gòu)→參保人”鏈條式的管理模式，一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的發(fā)布，首先由行政部門(mén)制定出臺(tái)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以自己的方式消化吸收，然后以管理者的身份作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后由公立為主導(dǎo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以管理者的身份作用于參保人。該鏈條管理模式存在三個(gè)方面的弊端，一是行政效率問(wèn)題。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行政性特點(diǎn)，形成重管理、輕服務(wù)的工作局面，直接影響到政策實(shí)施效果，不利于資源最優(yōu)配置。二是參保人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依附性問(wèn)題。目前參保人普遍缺乏其他渠道獲得醫(yī)療資源的可能，如網(wǎng)上購(gòu)藥、家庭醫(yī)生、遠(yuǎn)程就醫(yī)等，形成了醫(yī)院對(duì)參保人醫(yī)療行為的獨(dú)占管理和醫(yī)療收費(fèi)。三是醫(yī)療保險(xiǎn)信息可及性問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中最大的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等是一方面?zhèn)€人無(wú)條件參保繳費(fèi)，另一方面較難獲得政策和個(gè)人醫(yī)保信息。

本文認(rèn)為，在參保范圍不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)和協(xié)議服務(wù)兩定機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的時(shí)效要求和保障水平不斷提高，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)自身經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)也在不斷集聚的現(xiàn)實(shí)情況下，解決問(wèn)題的對(duì)策就是實(shí)現(xiàn)以參保人為中心的“政策、經(jīng)辦、監(jiān)督”三位一體管理模式，管理重心由醫(yī)院轉(zhuǎn)向個(gè)人，變間接管理為直接管理。這就要求各個(gè)醫(yī)保環(huán)節(jié)能夠全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地與參保人直接連接，獲取和反饋信息，這就是“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！蹦Ｊ浇⒌母舅悸?。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！钡膬?nèi)涵

筆者認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”是基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，滿足醫(yī)保管理特征和參保人個(gè)性化需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源及社會(huì)資源的共享和有效利用的管理模式。它將新技術(shù)廣泛應(yīng)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、智能識(shí)別、電子支付等方面，確保監(jiān)督的準(zhǔn)確及時(shí)，提升管理和服務(wù)效率，強(qiáng)化參保人在醫(yī)?；顒?dòng)中的主動(dòng)性、互動(dòng)性。

根據(jù)管理和服務(wù)對(duì)象的不同，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！笨煞譃閮蓚€(gè)層面的內(nèi)涵，針對(duì)協(xié)議化管理定點(diǎn)單位，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！笔侵钢悄芄芾?，建立健全對(duì)兩定單位醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，從事后審核向事前預(yù)警、事中控制推進(jìn)，全面獲取醫(yī)生和參保人與就醫(yī)治療行為有關(guān)的全方位信息，形成對(duì)醫(yī)療行為事前、事中、事后的全過(guò)程監(jiān)督和全流程管理，實(shí)現(xiàn)“提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、合理控費(fèi)控藥”的目的，保障醫(yī)?；鸬陌踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行；針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保群眾，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！笔侵钢腔鄯?wù)，在為參保群眾提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，以便民服務(wù)為宗旨，充分運(yùn)用信息化建設(shè)成果為廣大群眾在參保、就醫(yī)、結(jié)算過(guò)程中提供便利化的各項(xiàng)服務(wù)；政策部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)圍繞參保人所需醫(yī)保信息，在求醫(yī)問(wèn)藥、政策咨詢、事務(wù)辦理和支付結(jié)算等方面提供醫(yī)保信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)有關(guān)信息在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)和任何方式的調(diào)取和存儲(chǔ)。

3 義烏市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”現(xiàn)狀

經(jīng)過(guò)不斷探索，義烏市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”取得一定成效。

3.1 對(duì)兩定單位的智能管理探索

在義烏市醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)里，有近百萬(wàn)人的參保數(shù)據(jù)、幾十億條就醫(yī)信息，傳統(tǒng)的以人工為主的事后審核模式已不適應(yīng)海量醫(yī)療費(fèi)用的審核，義烏市依托五險(xiǎn)系統(tǒng)業(yè)務(wù)專網(wǎng)和數(shù)據(jù)中心，已基本建成集“智能審核、事前提示、醫(yī)保醫(yī)師、病種付費(fèi)、預(yù)警分析”為一體的陽(yáng)光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)。該平臺(tái)上線后，一切以大數(shù)據(jù)說(shuō)話，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的智能審核知識(shí)庫(kù)，自動(dòng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核與篩查，對(duì)篩選出來(lái)的嫌疑數(shù)據(jù)，根據(jù)觸發(fā)的規(guī)則類別不同，分別作出拒付、待核實(shí)等處理。

一是對(duì)全市180家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了智能審核全覆蓋，2015年至2016年底共設(shè)定42條審核規(guī)則，依據(jù)規(guī)則，避免基金損失99.19萬(wàn)元、105.06萬(wàn)元。

二是成功開(kāi)發(fā)康復(fù)項(xiàng)目審核模塊、稽核管理模塊、醫(yī)保文書(shū)管理模塊等醫(yī)保智能審核個(gè)性化系統(tǒng)控制模塊。2015-2016年，通過(guò)智能審核系統(tǒng)審定的康復(fù)項(xiàng)目涉及參?；颊叻謩e為799人次、1039人次，使這些患者得以及時(shí)康復(fù)治療；通過(guò)稽核管理系統(tǒng)開(kāi)展稽核分別為116起、115起，提升了稽核效率和準(zhǔn)確度，避免基金損失分別為37.27萬(wàn)元、37.15萬(wàn)元。

三是實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師控制全覆蓋，對(duì)未備案醫(yī)師開(kāi)具的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，程序自動(dòng)不予結(jié)算，2015-2016年分別審核2137人次、3447人次，扣分處理151人次、43人次。

四是本地定點(diǎn)醫(yī)院就診信息事前提示系統(tǒng)上線運(yùn)行，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息難共享、 醫(yī)生超量開(kāi)藥、參保患者騙保配藥等問(wèn)題，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，從數(shù)據(jù)信息庫(kù)中篩選就診人員近三個(gè)月的就診情況和近一個(gè)月的配用藥品余量情況推送到醫(yī)生計(jì)算機(jī)終端，提示醫(yī)生避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)配藥等醫(yī)療資源浪費(fèi)行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生處方前的監(jiān)管。

3.2 對(duì)參保群眾的智慧服務(wù)探索

3.2.1 基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)職工與城鄉(xiāng)居民、門(mén)診與住院省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算全覆蓋。一是實(shí)現(xiàn)與全省所有地市的200余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，在全省率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與職工基本醫(yī)保參保人員的全覆蓋，結(jié)算范圍涵蓋普通門(mén)診、特殊門(mén)診和住院報(bào)銷等所有就診形式。2015-2016年，在上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算的義烏參?；颊撸òㄆ胀ㄩT(mén)診、特殊門(mén)診、住院）分別為58845人次、93547人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用分別為31906.87萬(wàn)元、32226.69萬(wàn)元。二是充分利用省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與東陽(yáng)市的“醫(yī)保同城化”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，義烏參?；颊咴趯?duì)方的省級(jí)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院可按市內(nèi)就醫(yī)相同的待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，促進(jìn)兩地共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，方便兩地參保群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。2015-2016年，義烏參保患者在東陽(yáng)市定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算分別為528人次、653人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用分別為580.29萬(wàn)元、630.92萬(wàn)元。三是實(shí)現(xiàn)浦江縣兩家非省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2015-2016年分別結(jié)算1280人次、1190人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用分別為1507.33萬(wàn)元，1367.72萬(wàn)元。四是對(duì)參保群眾因特殊原因未能辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)的，如轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)院為省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院，可實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，最大程度降低參保群眾墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

3.2.2 實(shí)現(xiàn)深度“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)。一是基本醫(yī)保與民政醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，困難群眾在基本醫(yī)保報(bào)銷后應(yīng)獲得的民政醫(yī)療救助，無(wú)需再去民政部門(mén)報(bào)銷。2015-2016年，享受民政醫(yī)療救助的參保城鄉(xiāng)居民分別為3923人次、5853人次，醫(yī)療救助金額分別為583.80萬(wàn)元、681.41萬(wàn)元，均與基本醫(yī)保一起實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。二是大病醫(yī)保依托基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算和異地結(jié)算服務(wù)，參保群眾無(wú)需前往商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。2015-2016年，參保城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算的分別為7841人次、8511人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用分別為1907.08萬(wàn)元、2197.67萬(wàn)元。

3.2.3 擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦權(quán)限。一是將轉(zhuǎn)外就醫(yī)等備案手續(xù)延伸至醫(yī)院辦理，參保人員經(jīng)市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診治，因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，由相關(guān)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明后，經(jīng)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接在醫(yī)院辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)，2015-2016年，在醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)參?；颊吖灿?4247人次。

3.2.4 依托基層醫(yī)療平臺(tái)辦理慢特病種核準(zhǔn)。采取“分散受理，統(tǒng)一經(jīng)辦”模式，將辦理慢特病種的核準(zhǔn)交給基層醫(yī)療平臺(tái)，辦事群眾無(wú)需前往醫(yī)保窗口辦理。2015-2016年，基層醫(yī)療平臺(tái)辦理的慢特病種分別為6005人次、3253人次。

3.2.5 擴(kuò)大鎮(zhèn)街基層醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦權(quán)限。將醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷收件辦理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保等7項(xiàng)業(yè)務(wù)權(quán)限延伸至全市所有鎮(zhèn)街勞保所，參保群眾可就近到鎮(zhèn)街勞保所辦理。

4 義烏市“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！蔽磥?lái)的實(shí)踐路徑

從各地做法上看，目前多是將“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”定位于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保中的應(yīng)用，實(shí)質(zhì)上仍屬于監(jiān)管手段和監(jiān)管方式的進(jìn)步，并非管理理念的更新?lián)Q代。

互聯(lián)網(wǎng)業(yè)界在提到“互聯(lián)網(wǎng)思維”時(shí)，用“用戶至上、體驗(yàn)為王、單點(diǎn)突破、顛覆創(chuàng)新”這16字箴言進(jìn)行概括。筆者認(rèn)為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)換身份角色，從“用戶至上”的角度出發(fā)，變“監(jiān)管者”為“治理者”，以人為本，注重“體驗(yàn)為王”。

以醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)為例，早期的智能監(jiān)管平臺(tái)純粹是為了滿足監(jiān)管需求，是醫(yī)保管理部門(mén)主導(dǎo)的、單向的“監(jiān)管”思路，兩定機(jī)構(gòu)迫于無(wú)奈只能被動(dòng)接受。隨著平臺(tái)功能的拓展，大家發(fā)現(xiàn)這個(gè)平臺(tái)除了“事中”的費(fèi)用結(jié)算、“事后”的費(fèi)用審核等監(jiān)管作用外，還具有“事前”提醒等服務(wù)功能。那么，智能監(jiān)管平臺(tái)下一步的建設(shè)重點(diǎn)也就一目了然了，即以“人”為核心，以醫(yī)療服務(wù)提供者和受益者為核心打造智能監(jiān)管平臺(tái)，如完善可供臨床診療規(guī)范、用藥安全等醫(yī)藥基礎(chǔ)信息，提供醫(yī)保藥品和材料目錄、診療和疾病編碼等醫(yī)保知識(shí)庫(kù)信息，提供患者既往病情史、診療信息，進(jìn)而可以為臨床醫(yī)生推薦藥品和診療方案，實(shí)現(xiàn)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)管理，從而真正實(shí)現(xiàn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)。這個(gè)開(kāi)放、共享的智能監(jiān)管平臺(tái)將顛覆了原有醫(yī)保部門(mén)與兩定機(jī)構(gòu)之間“針尖對(duì)麥芒”的游戲規(guī)則，實(shí)現(xiàn)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作共贏。

從更加宏觀的角度看，智能監(jiān)管平臺(tái)將不止于單單為醫(yī)保服務(wù)，隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，平臺(tái)積累的數(shù)據(jù)將越來(lái)越多，最終將成為一個(gè)區(qū)域的人口、疾病、醫(yī)學(xué)人力資源、醫(yī)學(xué)技術(shù)、藥品材料等跨界匯集的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，這是一個(gè)非常寶貴的“大金礦”。通過(guò)數(shù)據(jù)的挖掘，將有助于區(qū)域衛(wèi)生資源的合理配置，預(yù)警預(yù)測(cè)流行性疾病和慢性疾病的防控，促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建立，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，建立有序的就醫(yī)秩序；有助于藥品、醫(yī)療器材的研發(fā)和醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，以及對(duì)人口和社會(huì)政策的完善；最終，將有助于全社會(huì)健康水平的提升，這也應(yīng)該是醫(yī)療保障的終極目標(biāo)。

在對(duì)參保群眾的智慧服務(wù)上，則應(yīng)當(dāng)更加體現(xiàn)以參保人為核心的管理理念及管理手段的更新變革。筆者認(rèn)為在以下幾個(gè)方面可深入探討智慧服務(wù)。

在醫(yī)保參保領(lǐng)域，可探索實(shí)施“登錄→驗(yàn)證身份→選擇險(xiǎn)種→在線支付”的參保繳費(fèi)模式，操作平臺(tái)可選擇網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或移動(dòng)平臺(tái)，如移動(dòng)平臺(tái)還可探索移動(dòng)支付和實(shí)時(shí)到賬查詢，最大限度縮短參保繳費(fèi)環(huán)節(jié)。

在待遇核準(zhǔn)領(lǐng)域，可由醫(yī)保專網(wǎng)實(shí)現(xiàn)慢特病種審核的進(jìn)一步簡(jiǎn)化，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院指定專家確診，各項(xiàng)確診材料采用電子模式由專網(wǎng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保端，醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)時(shí)審核，通過(guò)醫(yī)院端發(fā)證，減少辦事群眾奔波。

在醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域，目前義烏市跨省聯(lián)網(wǎng)尤其是與上海地區(qū)的異地聯(lián)網(wǎng)需求非常迫切。李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議答記者問(wèn)時(shí)提出，在解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算。

讓我們已經(jīng)看到這項(xiàng)工作取得了突破性進(jìn)展的是，2016年12月20日人社部召開(kāi)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作視頻會(huì)，對(duì)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算進(jìn)行了全面部署。國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線和《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》出臺(tái)，標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已由政策制定和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)階段正式轉(zhuǎn)入落實(shí)政策、系統(tǒng)的部省對(duì)接和經(jīng)辦試運(yùn)行新階段，進(jìn)入集中力量打攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵階段。

義烏市作為浙江省唯一的跨省聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)城市，將積極參與國(guó)家跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工程建設(shè)，為打造智慧醫(yī)保作出新貢獻(xiàn)，讓異地居住的義烏參保老年人能盡早享受全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的便利。在定點(diǎn)零售藥店方面，與周邊縣市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保同城互認(rèn)，擴(kuò)大可刷卡的定點(diǎn)零售藥店范圍；在結(jié)算范圍上，可以醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)為基礎(chǔ)，整合民政、殘聯(lián)、工會(huì)等多部門(mén)的結(jié)算信息平臺(tái)，以醫(yī)保為主充分發(fā)揮政府對(duì)精準(zhǔn)扶貧的兜底作用。

在醫(yī)保信息交互平臺(tái)（手機(jī)APP）設(shè)計(jì)領(lǐng)域，要充分體現(xiàn)“用戶至上、體驗(yàn)為王”的理念，融合醫(yī)保政策推送、參保業(yè)務(wù)辦理、家庭型個(gè)人賬戶綁定、就診結(jié)算信息查詢、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息查詢、參保繳費(fèi)移動(dòng)支付、醫(yī)療就診費(fèi)用移動(dòng)支付等，尤其要重視互動(dòng)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)參保群眾可第一時(shí)間在該平臺(tái)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互動(dòng)解決問(wèn)題，還需確保平臺(tái)的易復(fù)制、易推廣、可持續(xù)升級(jí)等特性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策發(fā)布、業(yè)務(wù)辦理、宣傳咨詢與每個(gè)公民的日常生活無(wú)縫融合，實(shí)時(shí)互動(dòng)。

從工作實(shí)際來(lái)看，單項(xiàng)或單個(gè)運(yùn)用信息化技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)舉措并非難事，但因涉及的技術(shù)難度較大或投入成本過(guò)高，目前各地開(kāi)展的智慧醫(yī)?；蛑腔凵绫?，還未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的統(tǒng)一整合，功能較為單一?；蛟S，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！睉?yīng)用局面的突破，可以從如何整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務(wù)舉措開(kāi)始，以“用戶至上、體驗(yàn)為王”的互聯(lián)網(wǎng)思維，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的交互平臺(tái)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的三贏。

[1]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(3):38-40.

[2]陳勵(lì)陽(yáng).利用信息技術(shù)提升醫(yī)?；吮O(jiān)管效能[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(7):10-12.

[3]徐瑋.“智慧醫(yī)保”應(yīng)有的互聯(lián)網(wǎng)思維[J].中國(guó)社會(huì)保障,2015(6):85.

[4]呂愛(ài).周鴻祎:360的回歸與變革[J].中國(guó)品牌,2016(3):36-38.

[5]人社部網(wǎng)站.人社部部署跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(1):71.

[6]義烏市統(tǒng)計(jì)局.2015年義烏市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://news.zgyww. cn/system/2016/04/05/010056307.shtml.

[7]中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)信息中心.第39次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[EB/OL].http://www. cnnic.net.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201701/ t20170122_66437.htm.

The Practice of "Internet + Intelligence Medical Insurance" in Yiwu City

Wu Qunwei, Guo

Fanghong ( Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000)

The essence of “Internet + wisdom medical insurance” is a reform of the people-oriented management philosophy for medical insurance management agencies. The core purpose is not to simplify the use of information technology to enhance the regulatory capacity, but to break the current barriers in management chain by the internet thought of “customer supreme, experience fi rst”. It is started directly from the insured people, using internet information technology to achieve innovative management and service, or integrating current various intelligent management and service to achieve a uniform interactive platform to improve medical insurance management eff i ciency, therefore to realize the win-win situation for the insured people, medical institutions and medical insurance management agencies.

intelligence medical insurance, internet thinking, intelligent management, intelligence service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.010

2017-1-12

吳群偉，浙江省義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。