論基本醫(yī)保全覆蓋與促進(jìn)健康

黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

論基本醫(yī)保全覆蓋與促進(jìn)健康

黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

要將全覆蓋與全方位、全周期結(jié)合起來，從人口、服務(wù)和費(fèi)用三個(gè)維度出發(fā)，將基本醫(yī)保全覆蓋從人群全覆蓋拓展到對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)藥費(fèi)用的全覆蓋。在基本實(shí)現(xiàn)全民參保覆蓋的前提下，重點(diǎn)解決重復(fù)參保和漏保斷保問題，提高質(zhì)量。加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和環(huán)節(jié)全覆蓋，延伸醫(yī)保支付范圍，實(shí)現(xiàn)三個(gè)置換。同時(shí)，針對(duì)費(fèi)用全覆蓋主要涉及的三個(gè)問題，辯證施策，補(bǔ)齊短板，激勵(lì)各渠道資源形成保障合力。

基本醫(yī)保全覆蓋；全方位；全周期；健康中國(guó)建設(shè)

2016年8月，習(xí)總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話，明確提出要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模云占敖】瞪?、?yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康。11月，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)將社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)授予中華人民共和國(guó)政府，以表彰中國(guó)近年來在擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面的卓越成就。這兩件大事，一方面說明我國(guó)醫(yī)保取得巨大成就，為今后改革發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；一方面說明，我國(guó)醫(yī)保需要按照建設(shè)健康中國(guó)這一新要求，從更大的廣度和深度上重新思考、定位和推進(jìn)相關(guān)改革，更好理解十八大確定的“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針，尤其需要重新詮釋全覆蓋這一基本命題。

一個(gè)新的視角是將全覆蓋與全方位、全周期結(jié)合起來。將基本醫(yī)保全覆蓋從人群全覆蓋拓展到對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)藥費(fèi)用的全覆蓋，并相應(yīng)明確基本醫(yī)保在人口、服務(wù)及費(fèi)用三個(gè)全覆蓋中的基本定位、不同責(zé)任與相應(yīng)功能，既是迫切需要厘清的重大理論課題，也是亟需解決的重大實(shí)踐問題，也契合世界衛(wèi)生組織基本醫(yī)療保障橫向、縱向和深度三個(gè)維度的評(píng)價(jià)框架。有必要、也有條件將醫(yī)保全覆蓋置于建設(shè)健康中國(guó)的總體布局中，按全方位、全周期新視野，從人口、服務(wù)和費(fèi)用三個(gè)維度出發(fā)，立足中國(guó)國(guó)情，結(jié)合理論創(chuàng)新與實(shí)踐需要，研究醫(yī)保全覆蓋的內(nèi)涵與外延，更好促進(jìn)全民健康。

1 人口全覆蓋：重在參保，精準(zhǔn)施策

基本醫(yī)保全覆蓋首先是要人口全覆蓋，這是基本，沒有疑義。目前基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。今后重點(diǎn)是提高參保擴(kuò)面質(zhì)量，當(dāng)務(wù)之急是解決重復(fù)參保與漏保斷保并存問題。

重復(fù)參保主要源自體制、機(jī)制和技術(shù)三方面原因。從體制看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社、衛(wèi)計(jì)兩部門管理，制度政策不一致，系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，經(jīng)辦管理不統(tǒng)一，突出表現(xiàn)在兩類群體，即外出就業(yè)農(nóng)民工與農(nóng)村在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生。在未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的地區(qū)，農(nóng)民工在家鄉(xiāng)以家庭為單位參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合，外出后因法律規(guī)定或?yàn)榫歪t(yī)方便，在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；同樣原因，部分地區(qū)農(nóng)村學(xué)生以家庭為單位參加新農(nóng)合，到城鎮(zhèn)上學(xué)后又在學(xué)校統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。從機(jī)制看，新農(nóng)合以家庭為單位參保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以個(gè)人為標(biāo)志的參保方式，因參保對(duì)象不一致，容易導(dǎo)致交叉參保問題。從技術(shù)因素看，基本醫(yī)保制度之間、地區(qū)之間政策不統(tǒng)一，部分地區(qū)管理不統(tǒng)一、信息不共享，缺乏比對(duì)糾錯(cuò)的渠道與機(jī)制，也為參保人員重復(fù)參保留下了空間。重復(fù)參保不僅增加了財(cái)政支出，也增加了參保人員負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)保實(shí)現(xiàn)精確管理。

導(dǎo)致漏保斷保的原因，既有經(jīng)濟(jì)條件的客觀制約，也有人口職業(yè)與區(qū)域流動(dòng)保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)的臨時(shí)性影響，還有政策跟進(jìn)與調(diào)適的及時(shí)性、經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足等問題。主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：一是部分企業(yè)贏利能力不強(qiáng)，尤其是一些中小微企業(yè)，繳費(fèi)承擔(dān)能力較弱；二是一些靈活就業(yè)人員及個(gè)體從業(yè)者，勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定，收入水平也不高，參保積極性與能力不強(qiáng)；三是一些新興業(yè)態(tài)，比如互聯(lián)網(wǎng)店、快遞服務(wù)等，發(fā)展迅猛，但這些行業(yè)與人員參加醫(yī)保還缺乏及時(shí)、量體裁衣式的制度安排和管理服務(wù)措施；四是目前人員職業(yè)流動(dòng)和地域流動(dòng)頻繁，也給醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提出新的考驗(yàn)，受制度差異、地區(qū)差異、信息系統(tǒng)、管理服務(wù)能力等多重因素影響，難免一些人醫(yī)保關(guān)系銜接不及時(shí)，出現(xiàn)一定時(shí)期斷保。

實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋，既要解決漏保斷保問題，也需解決重復(fù)參保問題。目前黨中央國(guó)務(wù)院兩大決策項(xiàng)目有利于從根本上解決人口全覆蓋問題：一是實(shí)施全民參保計(jì)劃。五中全會(huì)提出明確要求，人社部門正在大力推進(jìn)，目前已取得初步成效，今年將在全國(guó)推開。該項(xiàng)目將通過建立信息共享比對(duì)與動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，徹底摸清參保情況，建立全面準(zhǔn)確完整并動(dòng)態(tài)更新的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，有針對(duì)性促進(jìn)全民參保。二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。十八大以來多次中央會(huì)議提出明確要求，2016年國(guó)務(wù)院專門就此作出部署，確定“六統(tǒng)一”的工作要求，國(guó)務(wù)院“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃進(jìn)一步明確，要在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，加快整合基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，理順管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。在落實(shí)好這兩大項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究促進(jìn)新興業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員、個(gè)體從業(yè)人員、困難企業(yè)等更好參加基本醫(yī)保問題，從籌資、待遇、管理、服務(wù)等多個(gè)角度，研究制定更有針對(duì)性的政策與管理服務(wù)措施。

2 項(xiàng)目全覆蓋：重在延伸，促進(jìn)置換

基本醫(yī)保需研究如何促進(jìn)全周期、全方位保障健康問題。1998年職工醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)保的保障重點(diǎn)是住院醫(yī)療費(fèi)用，地方逐步將門診大病和門診慢病等納入統(tǒng)籌基金支付范圍。按醫(yī)改任務(wù)要求，一些地方也在逐步開展門診統(tǒng)籌，但普通門診保障水平普遍較低。疾病周期至少包括預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)以及失能半失能后的長(zhǎng)期護(hù)理等環(huán)節(jié)，顯然還有一些環(huán)節(jié)沒有或者較少納入醫(yī)保支付范圍，如預(yù)防、篩查、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等。

住院的單次費(fèi)用高，群眾支付壓力大，是群眾發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，因此，醫(yī)保側(cè)重保障住院醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了?；镜姆结槪扔欣诒Ｕ现饕膊〗?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)并維持基金收支平衡，也適應(yīng)基本醫(yī)保管理服務(wù)能力的現(xiàn)狀。但基本醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的差異化覆蓋，難以適應(yīng)全周期、全方位促進(jìn)健康的需要?？紤]到理性人傾向于盡可能將無保障、低保障需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛斜Ｕ稀⒏弑Ｕ闲枨?，?xiàng)目覆蓋不全面，也極易導(dǎo)致相應(yīng)的道德風(fēng)險(xiǎn)，突出表現(xiàn)為：一是門診擠住院，尤其是門診慢病、日間手術(shù)等。近年醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，一些地方門診保障水平與住院率呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。比如2015年，重慶職工醫(yī)?；痖T診支出占16.9%，住院率25.2%；上海兩個(gè)數(shù)據(jù)分別為48.9%和13.4%，重慶住院率高出上海近一倍。重慶、上海在職退休比分別為2.38、2.1，上海老齡化程度高于重慶，因此可以排除兩地人口老齡化因素。可能的解釋是，上海門診保障水平較高，居民沒有必要通過住院來解決門診保障問題，因此住院率水平相對(duì)較低，北京、天津數(shù)據(jù)也支持這一觀點(diǎn)。2014年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)也顯示，我國(guó)職工和居民醫(yī)保的住院患者，超過80%是非手術(shù)的住院。二是長(zhǎng)期照護(hù)擠住院。從調(diào)研和座談反映情況看，不少老人和失能半失能人員住院不是以治療為主要目的，而是以照護(hù)為主，甚至一些案例是以醫(yī)療護(hù)理代替生活照料，比如有的老人為讓孩子安心過春節(jié)，節(jié)日期間特意住進(jìn)醫(yī)院。通過青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐，可以解釋將長(zhǎng)期護(hù)理從住院置換出來的空間很大。從2012年7月到2015年12月間，青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)4.01萬人，平均年齡80.4歲，平均在床310天，基金支出8.9億元。護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的人均費(fèi)用相當(dāng)于二、三級(jí)醫(yī)院同等花費(fèi)的 1/20；護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的人均個(gè)人費(fèi)用相當(dāng)于二、三級(jí)醫(yī)院同等花費(fèi)的 1/77。除此之外，還有大量安寧期患者在ICU里走過生命的最后歷程，不僅患者缺乏體面與尊嚴(yán)，醫(yī)保基金和患者也承擔(dān)大量無效費(fèi)用支出。

要實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目全覆蓋，亟需辯證思維與辯證施策：加快推進(jìn)基本醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋，既可以提高保障水平，又可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)注意把握好基本醫(yī)保在各環(huán)節(jié)中的區(qū)別責(zé)任和作用方式，既不是全部保障，也不是同等保障。重點(diǎn)可以在推進(jìn)以下幾項(xiàng)工作中加以體現(xiàn)：一是加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌，提高保障水平。二是加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。三是加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。簡(jiǎn)而言之，通過推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與環(huán)節(jié)全覆蓋，建立激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)三個(gè)置換，即預(yù)防置換門診、門診置換住院、長(zhǎng)期護(hù)理置換住院，使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的保障績(jī)效。

3 費(fèi)用全覆蓋：重在銜接，補(bǔ)齊短板

一次醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用大體由三方面承擔(dān)：個(gè)人、基本醫(yī)保和其他醫(yī)保。個(gè)人支付可分為自費(fèi)（目錄范圍外）與自付（目錄范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)部分）兩部分；基本醫(yī)保支付可分為個(gè)人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付；其他醫(yī)保支付又可分為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付、商業(yè)健康保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助支付等等。因此，涉及到不同渠道支付的平衡與銜接問題?；踞t(yī)保建立之前，醫(yī)療費(fèi)用主要靠勞保、公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)合保障，沒有保障或這些制度無力保障的群眾基本靠個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，往往不堪重負(fù)?；踞t(yī)保制度建立以來，覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，保障水平不斷提高，2015年參保人員實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用中，職工醫(yī)保支付72.8%，居民醫(yī)保也超過60%。

費(fèi)用全覆蓋主要涉及三個(gè)問題：一是保障項(xiàng)目存在短板，如前分析，門診、篩查、康復(fù)、長(zhǎng)護(hù)等沒有充分納入基本醫(yī)保保障或引導(dǎo)范圍，或保障水平嚴(yán)重不足，出現(xiàn)上述門診、長(zhǎng)護(hù)擠住院等問題，降低了基金使用績(jī)效，也增加了群眾負(fù)擔(dān)。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一家獨(dú)大，不利于滿足多層次的醫(yī)療保障需求。經(jīng)濟(jì)條件差、罹患大病的患者仍感到個(gè)人負(fù)擔(dān)重；經(jīng)濟(jì)條件較好的參保人員，可能感到基本醫(yī)保支付缺乏靈活性和適應(yīng)性，更高層次、差異化的醫(yī)療保障需求，如方便性需求、舒適性需求等，基本醫(yī)保保障不了，商保產(chǎn)品又缺乏銜接與跟進(jìn)。三是費(fèi)用結(jié)構(gòu)不清晰，哪些是基本，哪些是非基本，缺乏明確界定，既不利于有針對(duì)性地增加醫(yī)療服務(wù)供給，也不利于商保有針對(duì)性地開發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

實(shí)現(xiàn)費(fèi)用全覆蓋，同樣需要辯證思維與辯證施策：保住一部分（基本）、撬動(dòng)一部分（前端、后端，高端）、引導(dǎo)一部分（個(gè)人、社會(huì)、市場(chǎng)），發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性、引導(dǎo)性的作用，激勵(lì)各渠道資源形成保障合力。需要大力推進(jìn)幾個(gè)項(xiàng)目：一是完善大病保險(xiǎn)。按國(guó)務(wù)院要求，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，完善籌資機(jī)制，提高保障水平，推進(jìn)精準(zhǔn)保障。二是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求。三是深入推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧與醫(yī)療救助，完善重大疾病保險(xiǎn)機(jī)制，切實(shí)守住底線。

[1]黃華波.把握全民參保計(jì)劃的四個(gè)環(huán)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(01)：9-12.

[2]黃華波.促進(jìn)就醫(yī)理性的供給側(cè)改革與醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(04):38-41.

[3]張慧芳，雷咸勝.我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地方實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和問題研究[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理，2016(09):91-97.

Discuss on Full Coverage of Basic Medical Insurance and Health Promotion

Huang Huabo

(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

Combining full coverage with all-dimension and whole-cycle, starting from the three dimensions of population, service and cost, the basic medical insurance coverage has been expanded from full coverage of the population to full coverage of medical services and medical expenses. Under the premise of realizing universal coverage, it is focused on solving the problem of repeated insurance and leaking protection to improve insurance quality. By accelerating the full coverage of medical services contents and processes and extending the scope of medical insurance payment, the three-replacement has been achieved. At the same time, for the three problems mainly related to the full cost coverage, it should make evidence-based decision, make up short board, and encourage multi-channel resources to form a joint security force.

full coverage of basic medical insurance, all round, full cycle, Healthy China Construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.005

2017-01-20

黃華波，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。