醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化問題研究

黃振杰

（江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 江門 529000）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化問題研究

黃振杰

（江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 江門 529000）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和業(yè)務(wù)經(jīng)辦的重要載體。由于歷史、政策、機(jī)構(gòu)和管理上的多種原因，目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在建設(shè)上存在碎片化的客觀現(xiàn)象。造成財(cái)政重復(fù)投入、服務(wù)水平不一、系統(tǒng)建設(shè)復(fù)雜等問題，也為省級(jí)集中式一體化系統(tǒng)建設(shè)帶來巨大障礙。本文從政策、管理和技術(shù)等要素入手，分析當(dāng)前系統(tǒng)建設(shè)存在的差異和所引發(fā)的問題，在總結(jié)具體根源后提出相應(yīng)建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；信息系統(tǒng)；碎片化

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，承載著我國各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)功能，同時(shí)也是工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的重要擴(kuò)展和支撐，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度順利貫徹的重要保障。2016年，全國社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋22.19億人次，其中城鎮(zhèn)五險(xiǎn)合計(jì)參保17.11億人次[1]。隨著覆蓋面的擴(kuò)大，全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員負(fù)荷比迅速提高，從2004年的1:2887上升為2014年的1:10174，個(gè)別地區(qū)超過1:20000。在巨大的業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力和居高不下的負(fù)荷比之下，脫離信息化的手工業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式已不再可行，客觀上使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的進(jìn)一步建設(shè)成為必然。社會(huì)保險(xiǎn)法第七十五條中明確提出“全國社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)按照國家統(tǒng)一規(guī)劃”，也使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)提升到國家級(jí)層面。

近年來，國家為提高社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)質(zhì)量，陸續(xù)發(fā)布了社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)核心平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)一版、二版和三版，在社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程中取得了一定的成績。但在社會(huì)保險(xiǎn)特別是醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷發(fā)展和完善的過程中，各統(tǒng)籌區(qū)在構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)時(shí)仍存在不少差異，學(xué)術(shù)界一般稱為信息系統(tǒng)“碎片化”問題。國內(nèi)呂天陽[2,3]等相關(guān)學(xué)者將社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)“碎片化”問題歸納為政策碎片化、管理碎片化和信息建設(shè)碎片化問題。本文從江門市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，結(jié)合廣東省集中式一體化社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題，對(duì)系統(tǒng)的碎片化問題和原因進(jìn)行研究分析，并提出相應(yīng)的解決建議。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化的主要因素

1.1 政策差異

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的主要目的是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)經(jīng)辦的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的差異直接影響各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)劃。這種差異性可分為基礎(chǔ)險(xiǎn)種差異性和擴(kuò)展險(xiǎn)種差異性?；A(chǔ)險(xiǎn)種一般意義上是指社會(huì)保險(xiǎn)法所闡述的企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)五項(xiàng)。國家和省級(jí)的政策通常只對(duì)基礎(chǔ)險(xiǎn)種作出一般性的原則規(guī)定，具體的細(xì)則由地方自行制定?！稄V東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》[4]第二十五條規(guī)定“累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育……具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定……累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的……具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定”，第二十七條規(guī)定“累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的……具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定”。而且，對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體的待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，國家和省級(jí)仍未出臺(tái)統(tǒng)一政策，均由地級(jí)市統(tǒng)籌和制定，導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)在相同險(xiǎn)種業(yè)務(wù)上存在待遇或者經(jīng)辦不一的情況。擴(kuò)展險(xiǎn)種一般指的是國家和省均沒有明確的地方政策，如各地的公務(wù)員（事業(yè)單位）醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)等。政策差異導(dǎo)致各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)規(guī)劃上的異化，基礎(chǔ)險(xiǎn)種的差異使得信息系統(tǒng)算法更為復(fù)雜，不同統(tǒng)籌區(qū)有獨(dú)立的待遇計(jì)算功能；擴(kuò)展險(xiǎn)種的差異使得信息功能更為臃腫，同一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同類別的人群各自有著獨(dú)立的待遇計(jì)算功能。

1.2 經(jīng)辦管理差異

經(jīng)辦管理差異性指的是各地在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)程或流程上的不同。以參保人到市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)為例，江門市要求參保人病情復(fù)雜、危重，經(jīng)本地二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院除外）無法確診或不具備診療救治條件時(shí)方可轉(zhuǎn)診[5]。中山市要求需由本市三級(jí)醫(yī)院或相當(dāng)?shù)氖屑?jí)?？漆t(yī)院開具市外轉(zhuǎn)診審批表[6]。珠海市則要求市三級(jí)醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師（專科疾病由?？漆t(yī)院）提出申請(qǐng)，并且參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)向省外轉(zhuǎn)診的，需要再次申請(qǐng)[7]。由于經(jīng)辦管理的要求和流程不同，同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)在不同統(tǒng)籌區(qū)，需要醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在建設(shè)過程中根據(jù)其實(shí)際業(yè)務(wù)辦理需求進(jìn)行規(guī)劃。這使得不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能數(shù)量、業(yè)務(wù)流程、操作員管理、檔案記錄等模塊均存在差異。

1.3 信息技術(shù)差異

信息技術(shù)差異性主要體現(xiàn)于技術(shù)層面上的開發(fā)語言、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范等的不同。雖然人社部推廣核心三版系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)已有一段時(shí)間，但各地現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)仍然存在巨大差異，不同系統(tǒng)中在業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)記錄上的標(biāo)準(zhǔn)不一，如參保人就醫(yī)時(shí)入院日期的記錄方式，廣東省醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)記錄標(biāo)準(zhǔn)為:YYYYMMDD(年月日)，江門市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中記錄標(biāo)準(zhǔn)為YYYYMMDDHHMISS（年月日時(shí)分秒）。時(shí)間精度的差異使得江門市在本地業(yè)務(wù)中開展的“24小時(shí)出入院限制”“住院期間不能進(jìn)行門診結(jié)算”等精準(zhǔn)校驗(yàn)規(guī)則無法應(yīng)用于來自省平臺(tái)的業(yè)務(wù)。除此之外，廣東省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)使用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)涵蓋了Oracle、DB2、Sybase、SqlServer、FoxPro、Access、MySQL等幾乎所有的主流數(shù)據(jù)庫軟件，在需要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交流報(bào)送時(shí)，必須對(duì)原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，以適應(yīng)數(shù)據(jù)庫軟件之間的差異。這使得系統(tǒng)間數(shù)據(jù)遷移和交換變得困難而且成本高昂。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化的影響

各地建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在多年發(fā)展過程中受到政策、制度和技術(shù)差異性等影響，已形成了顯著的“碎片化”問題。從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和發(fā)展造成相當(dāng)?shù)闹萍s。

2.1 歷史數(shù)據(jù)難以處理

由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的長期性特點(diǎn)，參保人的醫(yī)療待遇期可以持續(xù)數(shù)十年。在如此長的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)可能已經(jīng)做了多次升級(jí)更換，并且由不同開發(fā)商使用不同的核心標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行開發(fā)，對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的記錄均有差異。一旦需要對(duì)歷史業(yè)務(wù)進(jìn)行回溯和重新辦理，歷史數(shù)據(jù)就可能難以滿足新系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，需要通過價(jià)格高、耗時(shí)長的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換工作進(jìn)行解決，投入大量人力和財(cái)力。

2.2 向上集中難以開展

以廣東省為例，2011年前未開展醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，江門市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息系統(tǒng)接口只需要28個(gè)便可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展。2012年，廣東省開展省內(nèi)的醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)需增加接口19個(gè)，以對(duì)接省內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)需增加接口64個(gè)。2015年，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行修訂，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)需增加接口5個(gè)。2017年，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)開展，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)需增加接口43個(gè)。從2011年到2017年6年間，江門市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)接口由28個(gè)上升至159個(gè)，升幅468%?？紤]到業(yè)務(wù)接口需要廣東省21個(gè)地級(jí)市同時(shí)增加，全省接口增加的數(shù)量也將指數(shù)級(jí)遞增。隨著日后工傷醫(yī)療和生育醫(yī)療跨省跨市實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展，單純通過增加信息系統(tǒng)接口的解決方案，無論在系統(tǒng)建設(shè)復(fù)雜度和經(jīng)費(fèi)投入的角度看都將進(jìn)入困境。

2.3 醫(yī)保業(yè)務(wù)承辦困難

由于業(yè)務(wù)的延伸，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不再單一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員所使用，承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為參保人提供就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。由于碎片化問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展異地醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)需要同時(shí)在信息系統(tǒng)上對(duì)接多個(gè)地市的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，造成資源投入的浪費(fèi)。近年來，國家和省大力推廣的異地就醫(yī)平臺(tái)，廣東省在解決參保人住院業(yè)務(wù)結(jié)算問題上取得一定的成績。但是在普通門診、特?。。╅T診等業(yè)務(wù)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)間的多點(diǎn)對(duì)接問題仍然存在。

而在住院結(jié)算業(yè)務(wù)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在表面上與省統(tǒng)籌建設(shè)的異地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行單點(diǎn)對(duì)接。但是實(shí)際上，由于各地政策差異性，統(tǒng)一的平臺(tái)隱藏了各統(tǒng)籌區(qū)、各險(xiǎn)種上百套醫(yī)療保險(xiǎn)政策（算法）。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，使用同一種藥物，可能A市的病人報(bào)銷70%，B市的病人卻報(bào)銷50%。需要對(duì)病人進(jìn)行解釋時(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往無從解答?？陀^上造成了醫(yī)護(hù)人員對(duì)參保人疑問進(jìn)行推諉，加劇了醫(yī)患矛盾，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的外部拓展。

2.4 財(cái)政資金重復(fù)投入

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的碎片化決定了財(cái)政資金重復(fù)投入的嚴(yán)重性，在廣東省大部分醫(yī)療保險(xiǎn)是地市級(jí)統(tǒng)籌的情況下，需要各地市建設(shè)21套醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)?？紤]跨市異地結(jié)算、跨省異地結(jié)算、數(shù)據(jù)上報(bào)等業(yè)務(wù)，均需要各地市的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和省級(jí)、部級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，系統(tǒng)建設(shè)的財(cái)政投入會(huì)因“碎片化”問題進(jìn)一步放大。

2.5 業(yè)務(wù)拓展困難

廣東省于2012年開展醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了長期異地居住、轉(zhuǎn)院就診、異地急病搶救等參保人的省內(nèi)跨市實(shí)時(shí)結(jié)算，解決了參保人現(xiàn)金報(bào)銷引起的墊付時(shí)間長，手續(xù)繁瑣等問題。但同時(shí)也應(yīng)看到，由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的碎片化，要實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)結(jié)算的難度很大，投入也很高。每一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增加，都涉及就醫(yī)地醫(yī)院、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)同步修改，伴隨著大量底層的信息系統(tǒng)開發(fā)和對(duì)接工作。在星形結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中，業(yè)務(wù)點(diǎn)和系統(tǒng)開發(fā)工作量是1:N的關(guān)系（N為統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)量）。廣東省每新增1個(gè)跨市的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其附帶的信息系統(tǒng)建設(shè)工作量將會(huì)倍數(shù)遞增。因此，在現(xiàn)階段，由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化問題，廣東省跨省跨市醫(yī)療保險(xiǎn)門診、工傷醫(yī)療、生育醫(yī)療業(yè)務(wù)的進(jìn)一步開展將會(huì)十分困難。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化的根源

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化所包含的政策差異、制度和管理差異和信息技術(shù)差異，在根源上是由于基金、財(cái)政、管理以及信息化統(tǒng)籌層次不高造成的。

3.1 基金和財(cái)政統(tǒng)籌層次的原因

社會(huì)保險(xiǎn)法第六十五條規(guī)定“縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼”。各地政府主觀上需要按“以收定支”的原則制定本地的社保政策，這造成了各地社保待遇的失衡，基金結(jié)余充足的地區(qū)待遇相應(yīng)較高，基金虧損地區(qū)待遇相應(yīng)較低。同時(shí)，社保法第七十二條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國家規(guī)定予以保障”，各地的財(cái)政收入高低造成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)投入的差異，參保人在不同城市參加同樣的險(xiǎn)種，在服務(wù)質(zhì)量上也可能存在巨大差異。基金和財(cái)政統(tǒng)籌層次的問題導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)“碎片化”的政策差異性和信息技術(shù)差異。

3.2 經(jīng)辦和管理模式的原因

與稅務(wù)、海關(guān)、銀行等直屬系統(tǒng)對(duì)比，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理上缺乏高度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，甚至在某些統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)中的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)均分別交由不同的單位（部門）負(fù)責(zé)經(jīng)辦。參保人在各地辦理社保業(yè)務(wù)所需要走的流程各異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承接醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)對(duì)各地病人的操作不一。根據(jù)不同的經(jīng)辦和管理模式所設(shè)計(jì)出的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)具有明顯的制度和管理差異。

3.3 信息化建設(shè)統(tǒng)籌度的原因

雖然人社部“十三五”規(guī)劃明確提出“加快實(shí)施人力資源和社會(huì)保障信息化建設(shè)工程，建設(shè)人力資源和社會(huì)保障信息資源庫，繼續(xù)推進(jìn)信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)省級(jí)集中”的思路[8]，但從目前來看，廣東省仍然是各地級(jí)市分建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，即便在后期增加了眾多的異地結(jié)算接口，也只是支持對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，未根本性解決整體醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)跨省跨市經(jīng)辦的問題，也導(dǎo)致各級(jí)財(cái)政在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上重復(fù)投入和信息技術(shù)差異等問題。

4 消弭醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化的建議

總的來說，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的碎片化是由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、歷史問題復(fù)雜、發(fā)展時(shí)間短等眾多因素造成的。與歐美發(fā)達(dá)國家相比，上述所分析的原因在我國仍然會(huì)長期存在。在此基礎(chǔ)上，可以通過以下若干方式降低醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化，進(jìn)一步提升社保經(jīng)辦水平。

4.1 建立統(tǒng)一的政策框架

在目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實(shí)際情況下，制定全省或者全國統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)政策的時(shí)機(jī)還未成熟，短期內(nèi)達(dá)到全省或者全國同險(xiǎn)同待遇仍然相當(dāng)艱難。因此，可以考慮在省級(jí)層面統(tǒng)一全省的待遇計(jì)算框架，通過參數(shù)、修正因子的形式微調(diào)和平衡各地市之間基金收支的差異，避免在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中分設(shè)各地獨(dú)立的計(jì)算待遇算法，減少因政策差異造成的系統(tǒng)碎片，降低同質(zhì)險(xiǎn)種不同待遇造成的系統(tǒng)建設(shè)成本，提高信息系統(tǒng)規(guī)劃的統(tǒng)一性。這也可為將來省、國家統(tǒng)一信息系統(tǒng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 提高信息系統(tǒng)統(tǒng)籌層次

進(jìn)一步加快省級(jí)集中式醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，從本質(zhì)上消除地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)碎片化問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員還沒實(shí)現(xiàn)垂直管理和各級(jí)財(cái)政相對(duì)獨(dú)立的情況下，通過按基金比例攤分省級(jí)集中式醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)成本和抽調(diào)工作人員的方式，逐步回收地市系統(tǒng)建設(shè)權(quán)限，建設(shè)全省的數(shù)據(jù)中心和業(yè)務(wù)運(yùn)行維護(hù)中心，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的省級(jí)集中部署和高效融合。信息系統(tǒng)統(tǒng)籌層次的提高有利于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)行和精細(xì)管理；有利于構(gòu)建省內(nèi)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無障礙業(yè)務(wù)經(jīng)辦；也有利于促進(jìn)信息互聯(lián)共享，減少信息系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)和各地市財(cái)政壓力，提升省級(jí)公共服務(wù)水平、促進(jìn)省級(jí)信息化均衡發(fā)展，從“同人同城同庫”向“同人同省同庫”邁進(jìn)。

4.3 建立統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程

在建設(shè)省級(jí)集中式醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范和建立統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)則和管理辦法。參考銀行業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一全省的業(yè)務(wù)辦事指南，統(tǒng)一辦事材料、檔案記錄等材料標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)柜員制經(jīng)辦模式。進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)參保人的跨地市業(yè)務(wù)經(jīng)辦。并且，從省級(jí)層面統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)外接口標(biāo)準(zhǔn)，降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)投入。

[1]人力資源社會(huì)保障部.2016年人力資源和社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)[EB/OL].http:// www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ dtyjsu/201702/t20170215_266193.html.

[2]呂天陽.社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)差異性分析[J].社會(huì)保障研究,2012(6):82-88.

[3]呂天陽.社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)碎片化現(xiàn)狀分析[J].社會(huì)保障研究,2015(4):67-73.

[4]廣東省人民政府.廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定(省府令[2014]第203號(hào))[Z].2014.

[5]江門市社保險(xiǎn)基金管理局.江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法[EB/OL].http://sbj.jiangmen. gov.cn/ShowNews.aspx?NewsId=208.

[6]中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局.如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)[EB/OL]. http://www.gdzs.si.gov.cn/main/ knowledge/view/index.action?did=16&id=1266.

[7]珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診辦事指南[EB/OL]. http:// www.zhsi.gov.cn/zhsi_news/subpage_guide. jsp?bm=bm03&cid=13&id=9996.

[8]人力資源社會(huì)保障部.人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201607/ t20160713_243491.html.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Research and Analysis on the Fragmentation of Medical Insurance Information System

Huang Zhenjie
(Jiangmen Social Insurance Fund Management Bureau, Jiangmen, 529000)

Medical insurance information system is an important carrier for the implementation of medical insurance policy and services. Considering of historical, policy, institutional and management situations, the current medical insurance information system is technically fragmented. The system fragmentation causes some problems such as repeated investment, service difference, heavy construction of the system, and also bring great obstacles to the construction of the centralized medical insurance information system of Guangdong. This paper discusses the factors of policy, management and technology, then analyzes the problems of the current system construction. Finally, it results some advices for reducing system fragmentation of current medical insurance information system.

medical insurance, information system, fragmentation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.007

2017-4-11

黃振杰，江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局信息管理科副科長，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)。