社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景下的分級(jí)診療制度國(guó)際借鑒及中國(guó)困境

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景下的分級(jí)診療制度國(guó)際借鑒及中國(guó)困境

趙 斌1李 蔚2

(1人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100716；2河北經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)公共管理學(xué)院 石家莊 050061)

當(dāng)前，分級(jí)診療制度廣受關(guān)注。我國(guó)在建立分級(jí)診療制度方面也進(jìn)行了諸多嘗試，但仍需要進(jìn)一步完善。為了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景下的分級(jí)診療制度的設(shè)置規(guī)律和內(nèi)在要求，本文選擇最早引入強(qiáng)制“守門人”機(jī)制的荷蘭、已經(jīng)引入經(jīng)濟(jì)激勵(lì)“守門人”機(jī)制的法國(guó)，以及正在嘗試引入“守門人”機(jī)制的德國(guó)作為典型案例，描述其機(jī)制設(shè)計(jì)，歸納機(jī)制有效運(yùn)行的環(huán)境和內(nèi)在邏輯，在此基礎(chǔ)上，反思我國(guó)當(dāng)前的思路并提出相關(guān)建議。

分級(jí)診療；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；“守門人”機(jī)制

近年來，構(gòu)建分級(jí)診療制度備受關(guān)注。2016年召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)還將“分級(jí)診療”定位為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。但當(dāng)前，分級(jí)診療制度仍有待進(jìn)一步完善。

對(duì)分級(jí)診療概念的官方描述最早見于2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào)）中“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度”。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)于分級(jí)診療制度尚缺乏明確的界定?，F(xiàn)有概念主要分兩個(gè)思路：一個(gè)是從建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)服務(wù)體系，以及醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系角度進(jìn)行定義；另一個(gè)則是從患者就醫(yī)行為角度，強(qiáng)調(diào)患者逐級(jí)就診的結(jié)果。歐美文獻(xiàn)中，沒有直接對(duì)應(yīng)分級(jí)診療制度的概念，較為類似的概念就是垂直整合和“守門人”機(jī)制。其中，“守門人”機(jī)制表述為“Gatekeeper”“First contact”“Self-referral ”等，這一概念更多強(qiáng)調(diào)初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生（一般為全科醫(yī)生）作為“守門人”在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的核心作用，由其通過引導(dǎo)等方式幫助參保者實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)，同時(shí)提高患者醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。可見，“守門人”機(jī)制與分級(jí)診療制度目的基本一致。因此，本文討論分級(jí)診療制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)時(shí)，實(shí)際討論的是其“守門人”機(jī)制。

傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不包含分級(jí)診療制度。但隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)，?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的濫用等原因，使許多傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家開始討論建立“守門人”機(jī)制的可行性，部分國(guó)家甚至開始進(jìn)行嘗試。

本文選擇最早引入強(qiáng)制“守門人”機(jī)制的荷蘭、已經(jīng)引入經(jīng)濟(jì)激勵(lì)“守門人”機(jī)制的法國(guó)，以及正在嘗試引入“守門人”機(jī)制的德國(guó)作為典型案例，分析其機(jī)制設(shè)計(jì)，特別是機(jī)制有效運(yùn)行的環(huán)境和內(nèi)在邏輯，在此基礎(chǔ)上，反思我國(guó)當(dāng)前的思路。

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景下的分級(jí)診療制度的國(guó)際案例

1.1 荷蘭：強(qiáng)制的“守門人”機(jī)制

荷蘭是最早建立強(qiáng)制“守門人”機(jī)制的西歐社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家，這源于其自上世紀(jì)60年代起就面臨的醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。在荷蘭，全科醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞，扮演全科和?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)之間的“守門人”。每位公民必須選擇一名全科醫(yī)生簽約。全科醫(yī)生除注冊(cè)人數(shù)已滿或因距離原因無法服務(wù)外不得拒絕簽約。參保者患病后，除非危急重癥和特定?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)，都需全科醫(yī)生首診，甚至部分急診也由全科醫(yī)生服務(wù)站（GP posts）首診。當(dāng)然，獲取牙醫(yī)、理療醫(yī)師、矯正治療師和助產(chǎn)士的服務(wù)不需轉(zhuǎn)診，可直接就診。

當(dāng)前，荷蘭共有接近9000名全科醫(yī)生，多數(shù)為團(tuán)體執(zhí)業(yè)。全科醫(yī)生主要提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，較少提供手術(shù)等治療服務(wù)，主要手段為咨詢和藥品，但藥品使用水平較低。晚上和周末等法定工作時(shí)間外的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)主要由全科醫(yī)生服務(wù)站提供。這一服務(wù)站是全科醫(yī)生的合作體。發(fā)展趨勢(shì)上，盡管荷蘭的全科醫(yī)生仍扮演核心角色，但許多原本屬于全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)被分散給了其他的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)提供者。此外，執(zhí)業(yè)護(hù)士也開始負(fù)責(zé)照顧許多特定類型慢性病的患者；?？谱o(hù)士也可在醫(yī)生明確診斷的情況下開具處方藥。

運(yùn)行效果上，荷蘭全科醫(yī)生首診病人的96%通過全科服務(wù)解決，僅4%患者轉(zhuǎn)診（Westert，Wammes，2014）。類似英國(guó)，荷蘭“守門人”機(jī)制的最大問題是全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)之間協(xié)作困難，難以提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)（Geelen，Krumeich，Schellevis et al.，2014）。

1.2 法國(guó)：經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的“守門人”機(jī)制

早在20世紀(jì)80年代，法國(guó)就開始討論引入“守門人”機(jī)制的可行性。

1998年，法國(guó)開始了首次嘗試。當(dāng)年，一個(gè)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員自治組織與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金簽訂協(xié)議，試行轉(zhuǎn)診醫(yī)生（Referring doctor）計(jì)劃。全科醫(yī)生自愿參加，并邀請(qǐng)病人與其自愿簽訂合同，患者承諾患病時(shí)到全科醫(yī)生處首診（急診和部分特定醫(yī)療服務(wù)等除外）。作為交換，全科醫(yī)生可獲得醫(yī)保基金額外的人頭費(fèi)支付，2001年為46歐元/人/年。同時(shí)，全科醫(yī)生需遵守約定的服務(wù)價(jià)格、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)、保存和管理患者檔案、參與公共預(yù)防保健計(jì)劃、遵循臨床服務(wù)指南、按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄開具藥品等一系列要求。但是，這一計(jì)劃被大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員協(xié)會(huì)所抵制，患者參加也不積極，最終只有10%的全科醫(yī)生和1%的患者參加，患者主要是老年人和慢性病患者（Dourgnon，Naiditch，2010）。

2004年，法國(guó)新的《健康保險(xiǎn)法（2004 Health Insurance Act）》中引入了新的“守門人”機(jī)制，稱為優(yōu)選醫(yī)生計(jì)劃（Preferred Doctor Scheme），并廢止了之前的轉(zhuǎn)診醫(yī)生計(jì)劃。新計(jì)劃中，每位參保人需選擇一名醫(yī)生作為首診醫(yī)生，即優(yōu)選醫(yī)生（Preferred Doctor）。當(dāng)然，婦科、產(chǎn)科、眼科、精神科和神經(jīng)科醫(yī)生服務(wù)可不經(jīng)轉(zhuǎn)診，直接就診。同時(shí)，16歲以下的兒童也豁免首診。新機(jī)制的鼓勵(lì)措施主要針對(duì)參保人。如果患者未經(jīng)其全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診直接獲得?？品?wù)或去另一名全科醫(yī)生處就診，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇將從70%下降到30%。同時(shí)，特定醫(yī)生的服務(wù)可額外加收17.8%到19.1%的費(fèi)用，且醫(yī)保并不補(bǔ)償。對(duì)醫(yī)生而言，若患者不注冊(cè)將無法獲得40歐元/人/年的建立和管理醫(yī)療檔案的費(fèi)用。同時(shí)，法國(guó)所有自愿醫(yī)療保險(xiǎn)都不得報(bào)銷未經(jīng)轉(zhuǎn)診就醫(yī)產(chǎn)生的額外費(fèi)用，否則將征收附加稅；對(duì)遵循基層首診的患者，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)需要與基本醫(yī)保配合實(shí)現(xiàn)全科和?？漆t(yī)生診療費(fèi)100%報(bào)銷，政策范圍內(nèi)用藥和檢查95%報(bào)銷，同時(shí)必須涵蓋兩種重要的預(yù)防服務(wù)。

這一計(jì)劃的運(yùn)行情況較好。依據(jù)隨后的評(píng)估研究，2007年81%國(guó)民簽約了優(yōu)選醫(yī)生，其中99%為全科醫(yī)生，2006年70%的一般醫(yī)療保險(xiǎn)基金（CNAMTS）患者經(jīng)優(yōu)選醫(yī)生轉(zhuǎn)診（Dourgnon，Naiditch，2010）。

1.3 德國(guó)：試點(diǎn)中的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的“守門人”機(jī)制

傳統(tǒng)上，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并無類似荷蘭的強(qiáng)制“守門人”機(jī)制，患者可以自由就醫(yī)；且門診和住院服務(wù)完全分開，提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供除急診外的任何門診服務(wù)，門診服務(wù)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)提供，住院服務(wù)則是聯(lián)邦和州政府各自的責(zé)任。這種門診和住院服務(wù)分割的設(shè)置是國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為德國(guó)建有分級(jí)診療機(jī)制的依據(jù)。與我國(guó)學(xué)術(shù)界認(rèn)為這一分割是分級(jí)診療制度的有效形式不同，德國(guó)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為這一分割導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的不足，并降低了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行績(jī)效。當(dāng)然，隨著最近德國(guó)提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性改革的推進(jìn)，這一分割有所松動(dòng)。

當(dāng)然，德國(guó)的自由就醫(yī)也導(dǎo)致了一定的浪費(fèi)，特別是濫用專科醫(yī)學(xué)服務(wù)的問題。因此，德國(guó)一直試圖引入“守門人”機(jī)制。

當(dāng)前，德國(guó)的“守門人”機(jī)制仍為試點(diǎn)方案。1993年，疾病基金就開始以試點(diǎn)方式嘗試建立“守門人”機(jī)制，主要是獎(jiǎng)勵(lì)參加“守門人”計(jì)劃的參保者。但是，僅有少數(shù)地方進(jìn)行了改革，且由于一系列法律障礙及地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)反對(duì)試點(diǎn)帶來的額外支出，使得改革得以維持的地方更少。2004年，德國(guó)再次嘗試建立“守門人”機(jī)制，疾病基金允許參保人自愿參加名為“家庭醫(yī)生服務(wù)（family physician care model）”的計(jì)劃。這是一個(gè)典型的“守門人”計(jì)劃。第一個(gè)成規(guī)模的“家庭醫(yī)生服務(wù)”計(jì)劃由巴登-符騰堡州的地區(qū)疾病基金與本州家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)及地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂，該州3700名家庭醫(yī)生和州內(nèi)所有超過18周歲的參保者必須參加。到2011年春天，這一計(jì)劃覆蓋了100萬人。參加這一計(jì)劃，僅需支付就診自付費(fèi)用的50%，且經(jīng)轉(zhuǎn)診可減少等待時(shí)間并幫助安排專科醫(yī)生。同時(shí)，還可以使用晚間診療服務(wù)，全科醫(yī)生服務(wù)等待時(shí)間更短且免除部分藥品的共付費(fèi)用。但具體效果仍有待考察，到2007年1月，2460萬人有機(jī)會(huì)選擇參加“守門人”計(jì)劃，但只有460萬人真正參加。

2 模式總結(jié)及其內(nèi)在的支撐機(jī)制

2.1 改革模式總結(jié)

2.1.1 “守門人”機(jī)制不等同于逐級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制

從前述國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看，“守門人”機(jī)制強(qiáng)調(diào)通過設(shè)置全科醫(yī)生這一“守門人”來實(shí)現(xiàn)?？坪腿漆t(yī)學(xué)服務(wù)市場(chǎng)之間的區(qū)隔，防止參保人盲目到專科就醫(yī)帶來的資源浪費(fèi)。同時(shí)，全科醫(yī)生作為全科和?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的銜接者，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，并節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這并非逐級(jí)轉(zhuǎn)診的概念，參保人在全科醫(yī)學(xué)和?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)市場(chǎng)中分別享有完全的自由選擇權(quán)。

實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度，并不見于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，而僅見于沿用蘇聯(lián)醫(yī)療保障模式的國(guó)家（主要為中亞國(guó)家）和一些北歐國(guó)家，其制度基礎(chǔ)為醫(yī)療保障待遇為國(guó)家福利、個(gè)人免費(fèi)享有；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政府所屬預(yù)算單位、沒有管理自主權(quán)且分屬不同層級(jí)政府。故而，這些國(guó)家的國(guó)民就醫(yī)需要逐級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)缺乏選擇權(quán)。

2.1.2 “守門人”機(jī)制的典型模式

如前述，“守門人”機(jī)制可分為強(qiáng)制和自愿兩種類型。

強(qiáng)制“守門人”機(jī)制下，參保人須選擇一名全科醫(yī)生作為首診人，患病時(shí)除危急重癥等少數(shù)情況外，均須到“守門人”處首診，“守門人”負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。如果參保者不經(jīng)轉(zhuǎn)診，則無法獲得法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)償。

自愿“守門人”機(jī)制則通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（懲罰）方式引導(dǎo)患者首診。通常分兩種形式：一種是經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的引導(dǎo)方式，經(jīng)過首診、獲得轉(zhuǎn)診許可的患者，法定醫(yī)療保險(xiǎn)將提供更高水平的補(bǔ)償，如土耳其、德國(guó)。另一種是經(jīng)濟(jì)懲罰方式，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者降低補(bǔ)償水平，如法國(guó)。自愿“守門人”機(jī)制主要應(yīng)用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家中，這些國(guó)家一直保留著自由就醫(yī)的傳統(tǒng)，民眾對(duì)限制就醫(yī)較為抵觸，缺乏引入強(qiáng)制“守門人”機(jī)制的時(shí)間窗口。

2.2 “守門人”機(jī)制有效運(yùn)行的制度基礎(chǔ)

2.2.1 恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)及其有效傳導(dǎo)是制度有效運(yùn)行的關(guān)鍵

實(shí)踐中，除福利國(guó)家和原蘇聯(lián)醫(yī)保模式國(guó)家依托高度行政化的醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家極少使用強(qiáng)制首診機(jī)制。且中東歐國(guó)家實(shí)踐證明，以行政命令方式塑造的分級(jí)診療制度效果不佳，轉(zhuǎn)診率偏高。這源自行政命令機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)天然的不適應(yīng)。因此，分級(jí)診療機(jī)制的建立需要遵循市場(chǎng)機(jī)制，而非強(qiáng)化管制、通過行政體系內(nèi)整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及行政命令控制參保者行為的方式來實(shí)現(xiàn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家“守門人”有效運(yùn)行的關(guān)鍵條件是購(gòu)買者（醫(yī)保基金）經(jīng)濟(jì)激勵(lì)能夠有效傳導(dǎo)給醫(yī)療服務(wù)提供者，并在此基礎(chǔ)上形成相互牽制、相互協(xié)同的關(guān)系。這實(shí)際隱含如下要求：一是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者必須合理設(shè)置經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，保障“守門人”機(jī)制的有效運(yùn)行；二是要求醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)能夠有效響應(yīng)購(gòu)買者的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)；三是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者所擁有或代表的醫(yī)療保障資源必須足夠充足，是醫(yī)療服務(wù)提供者無法拒絕的市場(chǎng)份額。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)需要滿足下述特點(diǎn)

第一，全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)之間相互補(bǔ)充、分工協(xié)作，而非相互替代的由基層到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)關(guān)系。從歐洲經(jīng)驗(yàn)看，全科和?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)存在較大差異。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)更多用于處理常見健康問題，負(fù)責(zé)疾病早期預(yù)防、行為干預(yù)、后期醫(yī)療照顧、醫(yī)療服務(wù)整合、健康管理等一系列服務(wù)。專科醫(yī)學(xué)服務(wù)則主要負(fù)責(zé)疾病形成后的診療，主要處理全科醫(yī)生無法明確和處理的問題，強(qiáng)調(diào)臨床干預(yù)。即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在提供服務(wù)上存在差異性，基層機(jī)構(gòu)提供的并非簡(jiǎn)化的專科醫(yī)學(xué)服務(wù)，而是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。

第二，“守門人”領(lǐng)域中相互信任且熟識(shí)的醫(yī)患關(guān)系。從歐洲經(jīng)驗(yàn)看，取得簽約人信任是“守門人”機(jī)制有效運(yùn)行的重要條件。這種信任使參保人患病后自發(fā)到簽約醫(yī)生處首診，而非制度強(qiáng)迫下的不得已選擇。歐洲國(guó)家中，“守門人”和參保人之間鄰里關(guān)系超過醫(yī)患關(guān)系。這與其宗教傳統(tǒng)及各國(guó)限定注冊(cè)醫(yī)生與參保者之間的物理距離有關(guān)。同時(shí)，得益于歐洲的醫(yī)學(xué)教育，這些國(guó)家“守門人”醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平值得信任，收入水平較為適宜使其愿意留在基層提供服務(wù)。

第三，私營(yíng)個(gè)體執(zhí)業(yè)為主而非公立機(jī)構(gòu)為主的門診服務(wù)市場(chǎng)。這與我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以高度管制的公立機(jī)構(gòu)為主的狀況存在極大不同。實(shí)踐中，自雇形態(tài)的全科醫(yī)生扮演“守門人”角色更加成功。這是因?yàn)橘?gòu)買者的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可更好、更直接地作用到全科醫(yī)生身上，也不存在通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者中轉(zhuǎn)后的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)變形問題，較少存在機(jī)構(gòu)目標(biāo)和醫(yī)生目標(biāo)之間的差異和扭曲。

2.2.3 法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付和結(jié)算制度的相應(yīng)設(shè)計(jì)

第一，引導(dǎo)全科醫(yī)療服務(wù)和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有限資源的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。上述國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看，通過醫(yī)保支付制度設(shè)計(jì)，特別是預(yù)算制定環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，使全科和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有限醫(yī)療資源的相互競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系非常重要。這種競(jìng)爭(zhēng)必須為市場(chǎng)機(jī)制下的公平競(jìng)爭(zhēng)，并非行政體系內(nèi)行政資源的爭(zhēng)奪機(jī)制。這種競(jìng)爭(zhēng)可防止全科醫(yī)學(xué)和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的利益輸送和互通關(guān)系，從而更好地履行“守門”人角色。

第二，保障“守門人”體面和可預(yù)期的收入水平，并通過績(jī)效考核改善服務(wù)質(zhì)量。實(shí)踐中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家對(duì)“守門人”往往采取按人頭付費(fèi)為主、績(jī)效和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為輔的組合方式。這使全科醫(yī)生更加注重初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)供給且能更好地扮演“守門人”角色，也能為全科醫(yī)生提供穩(wěn)定和可預(yù)期的收入。在此基礎(chǔ)上，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可改善初級(jí)醫(yī)療保健領(lǐng)域供給不足的問題；按績(jī)效付費(fèi)考核全科醫(yī)生服務(wù)績(jī)效，激勵(lì)全科醫(yī)生改進(jìn)并完成相應(yīng)績(jī)效要求以獲得額外的獎(jiǎng)金。

第三，參保者是否首診的待遇差異程度足夠大。這要求法定醫(yī)療保障制度提供的待遇足夠慷慨。同時(shí)，不經(jīng)“守門人”轉(zhuǎn)診的醫(yī)療保障待遇損失足夠高，能迫使參保人首診。這是對(duì)參保者最重要的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。從中東歐部分國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇較低也是“守門人”機(jī)制效果不佳的重要原因。

2.2.4 參保者“以腳投票”競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的有效推動(dòng)

隨著20世紀(jì)90年代開始的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，以參保者為核心的“以腳投票”機(jī)制在制度運(yùn)行中扮演著越來越重要的角色，并通過引入“參保者選擇權(quán)”機(jī)制重新調(diào)整了“醫(yī)”“?！薄盎肌比疥P(guān)系。

一是在經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)中引入“以腳投票”機(jī)制。自20世紀(jì)90年代開始，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家開始賦予參保人對(duì)參?；鸬淖杂蛇x擇權(quán)，從而形成競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)，如荷蘭（2006）和德國(guó)（2007）改革允許疾病基金在有限范圍內(nèi)就保費(fèi)、待遇和服務(wù)等進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。

二是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，繼續(xù)維持參保人對(duì)服務(wù)提供者的自由選擇權(quán)。即便引入“守門人”機(jī)制，也僅削弱了患者直接接受?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的權(quán)利，并未削弱參保者在全科和?？漆t(yī)療服務(wù)各領(lǐng)域?qū)Ψ?wù)提供者的選擇權(quán)。對(duì)簽約的全科醫(yī)生，參保者有自主選擇和階段性調(diào)整的權(quán)利；對(duì)專科醫(yī)生和服務(wù)機(jī)構(gòu)，在獲得轉(zhuǎn)診許可后，參保者享有完全自由選擇權(quán)。

3 我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的困境和思考

3.1 我國(guó)重建分級(jí)診療制度的嘗試

我國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建有嚴(yán)格的分級(jí)診療體系。改革開放后，這一分級(jí)診療體系逐步松動(dòng)和解體。

而我國(guó)自1997年起的歷次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保改革都試圖重建分級(jí)診療制度，但并不順利。實(shí)踐中，重建的思路大致有兩種：一是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付和結(jié)算政策為杠桿，引導(dǎo)參保者和服務(wù)者分級(jí)就醫(yī)和診療，如階梯形設(shè)置待遇起付線；待遇向低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；規(guī)定不經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院降低保障待遇；低級(jí)別機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用包干責(zé)任制；門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)等。二是重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，形成分級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化和醫(yī)聯(lián)體化；提升基層機(jī)構(gòu)能力；細(xì)分不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)包；農(nóng)村地區(qū)重建地域性醫(yī)療服務(wù)體系；基層轉(zhuǎn)診綠色通道等。但很不幸，效果有限。

3.2 難以建立有效分級(jí)診療制度的深層次原因

表面上，我國(guó)難以有效重建分級(jí)診療制度的原因眾多，如制度層面未能從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，所有制歧視，行政命令的強(qiáng)制首診導(dǎo)致民眾反彈大等；醫(yī)保方面則缺乏門診統(tǒng)籌平臺(tái)，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)效果有限，審計(jì)政策限制等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面基層機(jī)構(gòu)能力弱、患者信任不足、全科醫(yī)生不足等等。但對(duì)深層次原因卻缺乏分析。

3.2.1 政府和市場(chǎng)機(jī)制的錯(cuò)配導(dǎo)致行政管制和市場(chǎng)引導(dǎo)的雙失靈

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中計(jì)劃經(jīng)濟(jì)傳統(tǒng)殘留較為濃重。所謂的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化是行政單位體制制約下的偽市場(chǎng)化，雖日常運(yùn)營(yíng)收入來自收費(fèi)服務(wù)，但其他方面都受行政力量制約，其管理體制核心仍是資源配置權(quán)力的行政化，即科爾奈所稱“官僚協(xié)調(diào)機(jī)制”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除業(yè)務(wù)部門遵循市場(chǎng)機(jī)制有效率運(yùn)行外，整個(gè)機(jī)構(gòu)治理仍遵循行政事業(yè)單位體制。但市場(chǎng)機(jī)制與醫(yī)院人員收入息息相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員行為更多遵循市場(chǎng)機(jī)制，而非行政機(jī)制。這種市場(chǎng)和政府機(jī)制的錯(cuò)配實(shí)際導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政壟斷下的行政命令管制失靈和市場(chǎng)機(jī)制難以順暢運(yùn)行的兩難情景。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面追求運(yùn)營(yíng)收入的最大化；另一方面又處于行政資源的配置體系下。

就分級(jí)診療制度而言，當(dāng)前錯(cuò)配帶來的核心問題是行政配置資源機(jī)制中資源向上集中的內(nèi)生動(dòng)機(jī)和分級(jí)診療要求資源向下傾斜的政策之間的矛盾?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于收入的考量，有著做大、做強(qiáng)的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。而公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有市場(chǎng)和行政的雙重優(yōu)勢(shì)。一方面，大型公立醫(yī)院由于傳承、技術(shù)、體量等原因在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勢(shì)地位；另一方面行政資源依據(jù)機(jī)構(gòu)行政資源稟賦配置，高級(jí)別、大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員、設(shè)備、科研等資源分配方面占據(jù)極大優(yōu)勢(shì)。這表現(xiàn)為醫(yī)改以來，我國(guó)大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速膨脹。這也自然產(chǎn)生了優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員向上集中，基層機(jī)構(gòu)人力資源弱化的情況。最終表現(xiàn)為基層機(jī)構(gòu)硬件雖不斷改善，但服務(wù)能力卻不斷惡化。同時(shí)，私立醫(yī)院在與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中也處于劣勢(shì)。

3.2.2 分級(jí)而非分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系與分級(jí)診療制度之間的不匹配

如前述，國(guó)際上，全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院服務(wù)之間有明確的不同定位和分工，各自專長(zhǎng)不同，是相互協(xié)作、而非分級(jí)的關(guān)系。

而我國(guó)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系仍延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期分級(jí)的概念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)化，也就有了基層和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異，形成了基層機(jī)構(gòu)是小醫(yī)院、差醫(yī)院的認(rèn)知，甚至服務(wù)定價(jià)、人員薪酬、藥品配備等政策體系都因循了這一邏輯。因此，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)，民眾對(duì)基層機(jī)構(gòu)的信賴度最低。加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線改革、過重的公共衛(wèi)生服務(wù)壓力、基本藥物制度等原因，轄區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的熟識(shí)度也不斷降低。

這樣情況下，出于對(duì)自己生命的基本尊重，民眾必然選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。分級(jí)診療制度成為了不符合民眾主觀意愿的強(qiáng)制措施，故而推動(dòng)緩慢。

3.2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)生運(yùn)行規(guī)律與分級(jí)診療制度目標(biāo)之間的不匹配

我國(guó)許多先行試點(diǎn)地區(qū)已采用典型歐美“守門人”機(jī)制要求的付費(fèi)制度設(shè)計(jì)，改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。當(dāng)前，主要為推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思路，其邏輯是通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層和高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的垂直整合，從而“以大帶小”，強(qiáng)化基層機(jī)構(gòu)能力?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)聯(lián)體可能難以按照設(shè)想邏輯運(yùn)行。第一，國(guó)際上醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗醫(yī)保議價(jià)能力的產(chǎn)物，可能出現(xiàn)借助市場(chǎng)壟斷導(dǎo)致醫(yī)保政策的變形，進(jìn)而危害民眾權(quán)益。各國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并多采取審慎態(tài)度；而我國(guó)普遍通過行政命令方式建立醫(yī)聯(lián)體，存在出現(xiàn)區(qū)域性壟斷的隱憂，同時(shí)也弱化了醫(yī)保的議價(jià)能力。第二，當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院做大、做強(qiáng)的自我發(fā)展動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，因此醫(yī)聯(lián)體中高級(jí)別、高技術(shù)、高回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然成為投入的重點(diǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往被忽略，成為向高級(jí)別機(jī)構(gòu)提供病員和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的附屬單位。實(shí)踐中，部分醫(yī)聯(lián)體中大規(guī)模擴(kuò)建病床后的高級(jí)別醫(yī)院，確實(shí)將所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為招攬病員的機(jī)構(gòu)；同時(shí)，將基層高年資、有潛力的醫(yī)務(wù)人員上調(diào)到醫(yī)院，將難以管理、技術(shù)不佳的醫(yī)生下放到社區(qū)機(jī)構(gòu)的情況非常普遍。

3.3 改革思路的調(diào)整

3.3.1 在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中激活基層活力、鼓勵(lì)私營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展是重要的可選思路

如前述，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)治理結(jié)構(gòu)的特殊性，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)制度博弈中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，并不斷借改革自我強(qiáng)化，公立醫(yī)院改革的成果基本都表現(xiàn)為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張。這與政府通過行政力量推動(dòng)改革、增加投入，以行政稟賦分配資源的機(jī)制息息相關(guān)。當(dāng)前，過度擴(kuò)張的公立醫(yī)院成為誘導(dǎo)需求、爭(zhēng)奪病員的主力軍，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)因市級(jí)公立醫(yī)院過度擴(kuò)張導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院病床閑置的情況。

因此，如若繼續(xù)推動(dòng)大型公立醫(yī)院主導(dǎo)的改革，出于維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的考慮，必然進(jìn)一步導(dǎo)致就醫(yī)向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，醫(yī)聯(lián)體政策更為上述現(xiàn)象提供了便利。未來可能仍將出現(xiàn)政策目標(biāo)（分級(jí)診療）和實(shí)際結(jié)果（就醫(yī)向上集中）之間的偏離。故而，建議停止繼續(xù)推動(dòng)以大型公立醫(yī)院擴(kuò)張為特點(diǎn)的改革。

實(shí)際上，我國(guó)改革經(jīng)驗(yàn)表明，只有倒逼出來的改革才真正有效。而當(dāng)前可供利用的是強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和強(qiáng)化私營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展兩個(gè)政策杠桿。

強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，其邏輯為強(qiáng)化基層能力來吸引患者，從而形成合理就醫(yī)秩序，并倒逼高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。這一思路并非簡(jiǎn)單傾斜資源的問題，而需體系化的改革。在資源傾斜的前提下，核心在于激活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，當(dāng)前的收支兩條線、工資管制等舊有事業(yè)單位管理體系需要改革，甚至必要時(shí)可學(xué)習(xí)歐洲經(jīng)驗(yàn)，形成私營(yíng)個(gè)體執(zhí)業(yè)為主的格局。與之相配套，監(jiān)管、自律、信息紕漏、質(zhì)量控制等機(jī)制需進(jìn)一步強(qiáng)化。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要逐步全科醫(yī)學(xué)化，強(qiáng)調(diào)慢性病管理和預(yù)防保健。一個(gè)有活力的全科醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)自然會(huì)引導(dǎo)患者就醫(yī)趨于合理。

強(qiáng)化私營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)質(zhì)是希望通過鼓勵(lì)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展來激勵(lì)公立機(jī)構(gòu)改善效率和做法。私營(yíng)機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的敏感性遠(yuǎn)強(qiáng)于公立機(jī)構(gòu)。通過對(duì)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持，可以改變當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)質(zhì)性壟斷局面，并引導(dǎo)其探索新的分級(jí)診療方式。同時(shí)，私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也更容易通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的引導(dǎo)形成合理分級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系。當(dāng)然，相應(yīng)的監(jiān)管措施也必須適應(yīng)私營(yíng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.3.2 調(diào)整醫(yī)保內(nèi)部管理機(jī)制

對(duì)參保人，強(qiáng)化其“以腳投票”競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用。一是在引入全科醫(yī)生“守門人”機(jī)制的情況下，仍需維持參保人對(duì)注冊(cè)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)療服務(wù)提供者各自的自由選擇權(quán)。二是在公立醫(yī)院改革到位后，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系改革，逐步賦予參保人對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)。此外，還需要拉大轉(zhuǎn)診與否的待遇差距，通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式提高轉(zhuǎn)診積極性。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的結(jié)算制度方面，一是通過付費(fèi)制度改革，特別是總額預(yù)算制度改革，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成資源競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并適度向基層傾斜，鼓勵(lì)基層服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)化。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式組合，需要既保證其收入水平，又提高其服務(wù)積極性并改善服務(wù)效果。

[1]Schaefer W, Kroneman M, Boerma W, et al. The Netherlands: health system review, health systems in transition[M]. Copenhagen:WHO Regional Office for Europe, 2016.

[2]Geelen E, Krumeich A, Schellevis FG, et al. General practitioners' perceptions of their role in cancer follow-up care: a qualitative study in the Netherlands[J]. Eur J Gen Pract 2014;20:17-24.

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[4]Chevreul K, Durandzaleski I, Bahrami S B, et al. France: Health system review.[J]. Health Systems in Transition, 2010, 12(6):1-291, xxi-xxii.

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International Experience and China's Dilemma in Constructing the Tiered Medical Services System

Zhao Bin1, Li Wei2
(1Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716;2School of Public Administration, Hebei Economic and Trade University, Shijiazhuang, 050061)

Currently, the tiered medical services system is widely concerned. In china, many attempts have been made, but it still needs to be further improved. In order to understand the setting rules and inherent requirements on gate-keeper system in social medical insurance, three typical countries were selected to analysis. One is the Netherlands which was the fi rst to introduce a "gate-keeper" mechanism, another is France which has been introduced economic incentive gate-keeper system, the third is Germany which are try to introduce a gatekeeper system. Hence, this paper will describe its mechanism design, summarize the setting rules and inherent requirements on gate-keeper system, and analyze the dilemma in China.

the tiered medical services, social medical insurance, gate-keeper system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-14-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.004

2017-4-23

趙斌，博士，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)室助理研究員。主要研究方向：醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)政策。