革除分級診療的體制弊端

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

觀察思考 Observation & Discussion

革除分級診療的體制弊端

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

實現(xiàn)分級診療制度建設(shè)的突破，是“健康中國”戰(zhàn)略中的五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度取得突破的首要環(huán)節(jié)。但由于難度大，進(jìn)展緩慢。分級診療成為難題的癥結(jié)在于公立醫(yī)院的壟斷愈演愈烈，基層沒有真正強(qiáng)起來，無力承擔(dān)分級診療之重。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難成氣候，差異化的醫(yī)保支付政策引導(dǎo)基層就醫(yī)的作用微乎其微。要使分級診療制度建設(shè)實現(xiàn)突破，必須改革醫(yī)療管理體制，推進(jìn)管辦分開：公立醫(yī)院去行政化，公立醫(yī)院的醫(yī)生由“單位人”變?yōu)椤吧鐣恕?，能夠自由?zhí)業(yè)，醫(yī)保定點(diǎn)由醫(yī)院延伸到醫(yī)生。

分級診療；醫(yī)療管理體制；公立醫(yī)院去行政化；醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

實現(xiàn)分級診療制度建設(shè)的突破，是“健康中國”戰(zhàn)略中的五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度取得突破的首要環(huán)節(jié)。因其難度大、進(jìn)展慢而成為深化醫(yī)改的一項艱巨工程。難就難在制約分級診療的瓶頸、推進(jìn)分級診療的路徑，乃至對分級診療概念的理解等，尚未形成共識。有的甚至認(rèn)為分級診療制度建設(shè)推進(jìn)困難的主要原因是醫(yī)保支付政策向基層的傾斜力度不夠大，于是便得出醫(yī)改必須先改醫(yī)保的結(jié)論。本文認(rèn)為，實現(xiàn)分級診療制度建設(shè)的突破，必須首先在改革管辦不分的醫(yī)療管理體制上精準(zhǔn)發(fā)力，革除制約分級診療的體制弊端。

1 分級診療的不同觀點(diǎn)

對于診療要不要分級，人們沒有不同觀點(diǎn)，但對于什么是分級診療、怎樣分級仍存不同的見解，亟待厘清一些界限，弄明白分級診療的內(nèi)涵。

分級診療是“由下往上”還是由全科向?qū)？妻D(zhuǎn)診？一種觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療是由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向二級、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)，即由下往上逐級轉(zhuǎn)診，三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)就是分級診療網(wǎng)絡(luò)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療不是由下往上轉(zhuǎn)診，而是由全科向?qū)？妻D(zhuǎn)，是不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的合作與銜接。三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、在什么地方就醫(yī)都不是分級診療。由全科向?qū)？妻D(zhuǎn)，才是分級診療的內(nèi)涵。

分級診療是指就醫(yī)診療秩序還是就醫(yī)診療路徑？一種觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療是一種良好的就醫(yī)診療秩序，要求患者先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)過基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能去上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。目前的無序就醫(yī)，就是因為患者就醫(yī)不分級，且動不動就去大醫(yī)院，而大醫(yī)院為了多創(chuàng)收，千方百計吸引患者，大病小病、急病慢病來者不拒，甚至形成了一種虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致“三級醫(yī)院門庭若市、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀”的局面積重難返。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，將分級診療視為就醫(yī)診療秩序很不專業(yè)，實際上分級診療是患者的就醫(yī)路徑和醫(yī)療體系的一種診療路徑，患者與醫(yī)生有著穩(wěn)定的關(guān)系，包括比較固定的“第一接觸人”，醫(yī)生是費(fèi)用和健康的雙重守門人；醫(yī)生、患者、付費(fèi)方具有激勵一致性，醫(yī)生收入依賴于患者健康，即患者越健康，醫(yī)生收入越高，醫(yī)保資金使用效率越高。從患者的角度考慮，將分級診療視為就醫(yī)診療的一種路徑比作為一種秩序更容易理解和接受。

分級診療是急慢分治還是大小分治？一種觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，是大小病分治，這樣可以方便患者就醫(yī)，減少支出，是緩解“看病難、看病貴”的良方。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“小病”與“大病”只有通過診斷才能確定。大病小病誰來區(qū)分？肯定是由醫(yī)生來區(qū)分。而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平不高的情況下，患者擔(dān)心“基層首診變成基層誤診”，所以通常要去三級醫(yī)院找大醫(yī)生來區(qū)分。因此，“小病進(jìn)社區(qū)”聽起來有道理，實際上不具備條件。從可行性來看，可以分急慢，不可以分大小。國務(wù)院文件的提法是“急慢分治”，而不是大小分治。

上述觀點(diǎn)看起來是公說公有理，婆說婆有理，大有莫衷一是之感。但有一點(diǎn)是應(yīng)該肯定的，大型公立醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清的局面不能再繼續(xù)下去了！中央新醫(yī)改文件提出的“基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”的改革目標(biāo)務(wù)必堅持。

2 分級診療為何成了一道難題

新醫(yī)改以來，中央一直高度重視分級診療制度建設(shè)。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）明確提出“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。黨的十八屆三中全會《決定》再次提出“完善合理分級診療模式”?？山Y(jié)果卻不盡如人意。從門診到住院依然向三級醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清的局面一直未能改觀。分級診療為何成了一道難題？這里分析幾個問題，或許對找出其癥結(jié)有所幫助。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無力承受分級診療之重

近10年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)院特別是三級公立醫(yī)院相比，在發(fā)展規(guī)模、服務(wù)能力等方面的差距越拉越大。

2.1.1 診療人次與入院人次比較

政府、社會、醫(yī)院、群眾對分級診療異口同聲叫好，可實施起來卻步履維艱。不要光說老百姓不去基層就醫(yī)，誰都不愿去，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診量直線下降。

數(shù)據(jù)證實：從2005-2015年，全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次之比由63.3%下降到56.4%，下降6.9個百分點(diǎn)。與此同時，醫(yī)院的診療人次一直在上升，從33.8%上升到40%，增長6.2%個百分點(diǎn)。入院人次比較：2015年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)共入院21054萬人，比上年增加613萬人，增長3%。入院人數(shù)中，醫(yī)院16087萬人，占76.4%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)4037萬人，占19.2%。與上年相比，醫(yī)院入院人數(shù)增加613萬人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)不僅沒有增加，反而減少57萬人。由上分析可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次和入院人數(shù)全面下降，而醫(yī)院的診療人次和入院人數(shù)全面上升。

專家分析，基層就醫(yī)比重下降，分級診療實施效果不明顯，主要原因首先是基層沒有真正強(qiáng)起來，基層醫(yī)務(wù)人員水平、服務(wù)能力尚未得到根本提升。

2.1.2 基層機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院規(guī)模比較

分級診療必須強(qiáng)基層。新醫(yī)改方針的一項重要內(nèi)容就是強(qiáng)基層。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級醫(yī)院都有發(fā)展，但基層進(jìn)步一小點(diǎn)，三級公立醫(yī)院出現(xiàn)擴(kuò)張潮，強(qiáng)基層異化為強(qiáng)“上層”（三級醫(yī)院），甚至創(chuàng)造出一個世界紀(jì)錄——中國誕生了一家“全球最大醫(yī)院”。

數(shù)據(jù)和例證：2014-2015年，三級醫(yī)院從1954家增加到2123家，一年間增加169家，床位從187.8萬張增加到204.8萬張，增加16.9萬張，即每增加1家三級醫(yī)院平均增加床位1003張；而在同期，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從91.7萬個增加到92.1萬個，增加3435個，床位從138.1萬張增加到141.4萬張，增加3.3張，即每增加1個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增加床位9張。前面提到中國誕生了一家“全球最大醫(yī)院”，這就是《人民日報》2015年6月4日第13版報道的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。報道說，根據(jù)規(guī)劃，該院到2016年床位數(shù)將達(dá)到8000張——名副其實的超級醫(yī)院。

2.1.3 醫(yī)院規(guī)模過大的弊端

醫(yī)院越大越好嗎？否。歐洲醫(yī)療界普遍認(rèn)為，一家醫(yī)院的床位數(shù)在200-620張區(qū)間時，醫(yī)院的效率最高。單體醫(yī)院規(guī)模過大，弊端多多：（1）必然導(dǎo)致效率和質(zhì)量低下，“一號難求、一床難求”和“排隊幾小時，看病幾分鐘”已成為國人普遍的切膚之痛；（2）必然產(chǎn)生強(qiáng)大的“虹吸”現(xiàn)象，不斷地把患者、醫(yī)療人才等資源從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引到大醫(yī)院，嚴(yán)重阻礙分級診療；（3）必然擠壓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間，目前各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清，三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都提供常見病、多發(fā)病等普通門診服務(wù)，競爭的同質(zhì)化使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于劣勢和尷尬的境地。

2.2 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難成氣候

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實際上是鼓勵人才濟(jì)濟(jì)的大型公立醫(yī)院的醫(yī)生到基層或民營醫(yī)院坐診，以緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺的矛盾。早在2009年衛(wèi)生主管部門就部署試點(diǎn)，2011年全面推開，并由副主任醫(yī)師擴(kuò)大到中級職稱。對于這樣一項制度，不少人評價為“叫好不叫座”。其實，并非所有人都叫好。有媒體在調(diào)研后作出這樣的評價：在大型公立醫(yī)院，醫(yī)生舉雙手贊成，院長舉雙手反對。對于“醫(yī)院人”的醫(yī)生來說，院長的反對完全能起到“一票否決”的作用，雖然誰也沒有這樣說，但實際上起到了這種作用。這應(yīng)該是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)舉步維艱的癥結(jié)所在。

專家對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也不是都叫好。中國工程院院士鐘南山就對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“不覺得很有價值”。從醫(yī)生實際工作情況出發(fā)，鐘南山的看法是，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，并非完全自由人，他在原單位有工作安排，要是利用工作時間來執(zhí)業(yè)，怎么可能那么自由？如果要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，除非完全用休息時間，那醫(yī)生健康如何保障？” 因此，他認(rèn)為，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是有“做好本職工作”這一前提的，如果這樣，那就不能到處執(zhí)業(yè)，特別是大醫(yī)院的醫(yī)生，“原單位的工作都不堪重負(fù)，哪有精力、時間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？”基于上述考慮，鐘南山認(rèn)為，“目前體制下，這樣的一個多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，我并不覺得很有價值?！憋@而易見，體制的限制，導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師寥寥無幾。

數(shù)據(jù)證實：目前缺乏全國性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但部分地區(qū)的數(shù)據(jù)在一定程度上也能說明問題：浙江省推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)2年，僅有200人提出申請；云南推行幾年，申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師只占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的5.32%；江蘇省推行一年，僅有230人申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；廣東省從2010年1月1日起在全國率先開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，但6年多來，辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)的醫(yī)師年均只有2000人次左右，而全省的注冊醫(yī)師為16萬人。分析各地的總體形勢，仍然是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)冷冰冰，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策沒有對強(qiáng)基層和分級診療起到支撐作用。

面對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭冷遇，有的認(rèn)為難以理解，實際上好理解：首先，大型公立醫(yī)院工作環(huán)境、科研環(huán)境、設(shè)施設(shè)備等條件，在當(dāng)?shù)鼐鶠樽詈玫?。追求?yōu)越的發(fā)展環(huán)境、穩(wěn)定的“體制內(nèi)”待遇是人之常情、事之常理。其次，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)，需要有個職稱“頭銜”。然而，評職稱的條件之一，是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的比例，基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，醫(yī)術(shù)達(dá)到高級職稱水平也只能評個資格，受比例限制不能被聘用，享受不到高級職稱的待遇，沒有獲得感。更嚴(yán)重的是，大醫(yī)院的醫(yī)生評職稱有一套保障體系，有人事部門操辦，基層社區(qū)無人事部門，誰去操辦，誰給評，至今無說法。再次，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是國家的政策，醫(yī)院院長擁護(hù)者甚少，這是醫(yī)生最大的顧慮。所以，醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度謹(jǐn)慎或曖昧，根源不在醫(yī)生，還是體制的制約。

2.3 差異化的醫(yī)保支付政策作用甚微

醫(yī)保最期待分級診療，既方便參保群眾就醫(yī)，又能合理使用醫(yī)?；?，何樂而不為呢？為此，近年來，為推動社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，分級診療，各地醫(yī)保普遍實行了差異化的支付政策。如重慶職工基本醫(yī)保規(guī)定，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，而三級醫(yī)院則為880元，后者是前者的4.4倍。廣西柳州市的這一比例達(dá)到了7倍。沈陽市居民醫(yī)保門診規(guī)定病種有一條政策：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的報銷比例為85%，而在特大型三級醫(yī)院的報銷比例為55%，差距拉大到30個百分點(diǎn)。住院方面，成年居民在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為200元，報銷比例為90%，在特大型三級醫(yī)院的起付線為900元，報銷比例70%。據(jù)了解，全國各地醫(yī)保均實行了向基層傾斜的支付政策。然而，其引導(dǎo)作用微乎其微，參保人員依然涌向三級醫(yī)院。

數(shù)據(jù)和案例證實：南京市醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制，未經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)?；鸩挥鑸箐N支付。在職、退休參保人員在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的基金支付比例分別為70%和75%，比在三級醫(yī)院高10個百分點(diǎn)。但政策運(yùn)行5年來，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人次和就醫(yī)費(fèi)用占比均呈下降趨勢。其中，就醫(yī)人次，2014年無等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比2010年下降6.05個百分點(diǎn)，一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別上升0.55、2.55、3.24個百分點(diǎn)；就醫(yī)費(fèi)用，2014年與2010年相比，無等級、一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別下降0.09、2.52、3.42個百分點(diǎn)，而三級醫(yī)院由2010年的41.41%上升到2014年的47.43%。分析原因，主要是在現(xiàn)行體制下，各種政策導(dǎo)向?qū)е聝?yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級醫(yī)院。據(jù)南京市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生庫統(tǒng)計分析，全市醫(yī)生總數(shù)為20029人，一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的23.32%、22.16%、54.52%；副主任醫(yī)師以上高級醫(yī)師占比分別為12.6%、17.48%、69.91%。

全國的情況：2013年醫(yī)保住院人次總計6284萬，其中三級、二級和一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次構(gòu)成比分別為49%、36%和15%。這就意味著85%的住院人次都進(jìn)了三級和二級醫(yī)院，這與世界衛(wèi)生組織提出的“80%的健康問題解決在基層”的目標(biāo)恰恰相反。到2014年，職工醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次分別為50%、35%、15%，三級醫(yī)院的住院人次比上年又提高1個百分點(diǎn)。

那么，患者和他們的親人為何舍近求遠(yuǎn)，不辭辛苦、不惜花錢，投奔大城市的大醫(yī)院，找名醫(yī)？說到底，他們尋求的是在基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)一直缺乏的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是跟著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)走，而不是跟著報銷比例走。生命與報銷比例孰輕孰重？誰都掂量出來。實行收支兩條線和基藥制度后，使本已冷冷清清的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雪上加霜，誰會選擇缺醫(yī)少藥的基層呢？報銷比例在生命價值面前顯得微不足道。這是老百姓理性的選擇。

還要看到，為助推分級診療，人為拉大基層與大醫(yī)院的支付比例，這與基本醫(yī)療保險的基本理念和基本原則相悖。醫(yī)療保險講求購買服務(wù)的性價比、基金績效，即購買物有所值的優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，誰的質(zhì)量好且價格合理就買誰的。建立醫(yī)療保險制度的目的是化解醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，保障人民健康，而不是為了保分級診療。過去幾年的實踐表明，拉大基層與大醫(yī)院的支付比例，花了冤枉錢，還使社會對基本醫(yī)保的功能產(chǎn)生懷疑，引出了一個“大病保險”的怪胎。

3 實現(xiàn)分級診療的根本路徑

基層沒有強(qiáng)起來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)沒有搞起來，差異化的醫(yī)保支付作用甚微，等等，這些問題背后的原因是什么？前文的分析告訴人們，癥結(jié)還在于僵化的醫(yī)療管理體制，包括醫(yī)院的行政級別與事業(yè)編制、人事制度及專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升、薪酬制度等。只有徹底革除現(xiàn)行醫(yī)療體制弊端，實行管辦分開，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，打破其壟斷格局，才會有分級診療。

3.1 公立醫(yī)院去行政化，實行市場化

分級診療之所以成為一個問題，是行政化的服務(wù)供給安排與市場化的需求結(jié)構(gòu)之間的矛盾所致。要實現(xiàn)分級診療，前提是要有一個醫(yī)師資源合理分級配置的狀態(tài)，而形成這一狀態(tài)的制度基礎(chǔ)是良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)制度，即建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度、建立開放競爭的以社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)體系。在政府壟斷的公立醫(yī)療體系和醫(yī)師“單位人”體制下，分級診療不可能真正實現(xiàn)。分級診療必須推進(jìn)公立醫(yī)院改革，由公立醫(yī)院壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺嗽\所在門診機(jī)構(gòu)中占主體，單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦私人診所是國際上實現(xiàn)基層首診的主要方式。例如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞社區(qū)90%以上的門診機(jī)構(gòu)是私立診所。英國承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)生診所80%以上為私立。我國臺灣地區(qū)為97.8%，香港私營診所比重也超過90%。大量開辦私人診所是國際和地區(qū)實現(xiàn)基層首診的主要方式。

3.2 醫(yī)生去“單位人”，成為“自由人”

在不少國家，很多醫(yī)院沒有固定的醫(yī)生，更無“編制”之說。醫(yī)生相當(dāng)于個體戶，不是“單位人”，而是“社會人”，依靠醫(yī)術(shù)生存。而醫(yī)院則相當(dāng)于一個批發(fā)市場，提供場地和設(shè)施設(shè)備、手術(shù)器械等一攬子基本公共服務(wù)。從境外醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的演變與發(fā)展趨勢看，醫(yī)師單人自雇自營越來越少，而多名醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)越來越多。這種執(zhí)業(yè)模式與管理式照護(hù)、醫(yī)療科技的發(fā)展以及消費(fèi)者意愿上升相適應(yīng)。我國正處在全面深化改革和改革與開放相互促進(jìn)的新階段，應(yīng)該借鑒國外的成功經(jīng)驗，通過推進(jìn)“四分開”的公立醫(yī)院改革，把醫(yī)生“解放”出來，使醫(yī)生能夠毫無顧慮地自由執(zhí)業(yè)。

3.3 創(chuàng)新醫(yī)保定點(diǎn)，從機(jī)構(gòu)定點(diǎn)到個人定點(diǎn)

目前的醫(yī)保定點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非醫(yī)生個體的制度，一方面類似編制制度的作用，讓醫(yī)生難以脫離公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而獨(dú)立運(yùn)作；另一方面，也強(qiáng)化了公立醫(yī)院的壟斷地位。因此，要把醫(yī)保定點(diǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)獒t(yī)師個人，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，讓醫(yī)生不必依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份便可獲得醫(yī)保服務(wù)的資格。這里所說的醫(yī)保醫(yī)師制度，是指醫(yī)保與醫(yī)保醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，并直接向醫(yī)保醫(yī)師支付醫(yī)療費(fèi)用。今天看來，這一步盡管“超前”，但卻是發(fā)展方向，能夠瓦解公立醫(yī)院壟斷地位，有利于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，其助推分級診療的作用要比提高報銷比例大得多。目前，大型公立醫(yī)院都承擔(dān)著繁重的診療任務(wù)，就醫(yī)的主體是參保人員。在這種情況下，大型公立醫(yī)院即使嚴(yán)重違規(guī)，醫(yī)保也難以取消其定點(diǎn)資格，否則會影響參保群眾就醫(yī)，如果直接與醫(yī)生個體建立定點(diǎn)關(guān)系，取消個別違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)資格不會影響群眾對醫(yī)療服務(wù)的可及性，還可強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)生的自我約束力和個人聲譽(yù)。

總之，建立分級診療制度是一篇大文章，需要強(qiáng)基層，需要培養(yǎng)大批全科醫(yī)生，需要醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，需要建立健康“守門人”制度，等等。但是，最關(guān)鍵的是革除現(xiàn)行醫(yī)療體制對醫(yī)院和醫(yī)生的禁錮，醫(yī)院和醫(yī)生“解放”出來了，基層才能逐漸強(qiáng)起來，全科醫(yī)生才能多起來，基層首診才能逐漸實現(xiàn)，社區(qū)家庭醫(yī)生制度才會逐漸建立，群眾才會從就醫(yī)便捷、醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕等收獲中擁有越來越多的獲得感。

[1]王東進(jìn). 分級診療是一篇大文章[J].中國醫(yī)療保險，2015,85（10）：5-8.

[2]王東進(jìn). 分級診療須過五道關(guān)[J].中國醫(yī)療保險，2016,97（10）：5-8.

[3]熊先軍. 對分級診療的異見[J].中國醫(yī)療保險，2015,85（10）：11-14.

[4]顏清輝. 以問題為導(dǎo)向推進(jìn)分級診療制度建設(shè)[J]. 中國醫(yī)療保險，2015,85（10）：9-10.

[5]王震. 深入推進(jìn)供方改革 實現(xiàn)合理分級診療[J].中國醫(yī)療保險，2015,85（10）：15-17.

[6]黃漢明，劉躍華，卜亞麗. 南京市醫(yī)保差異化支付與分級診療的實證分析[J]. 中國醫(yī)療保險，2015,81（6）：41-44.

[7]朱恒鵬. 醫(yī)保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫(yī)療保險，2015,81（6）：9-11.

[8]黎楚君，黎秋玲. 鐘南山：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“松綁”政策治標(biāo)不治本[N]. 新快報，2015-3-18.

醫(yī)衛(wèi)體制與經(jīng)濟(jì)體制是密不可分的，任何一個國家的醫(yī)衛(wèi)體制都要適應(yīng)、服從、服務(wù)于該國的經(jīng)濟(jì)體制，否則是立不住、行不通的。

我國現(xiàn)行的醫(yī)衛(wèi)體制是在計劃經(jīng)濟(jì)體制下建立，并服從、服務(wù)于計劃經(jīng)濟(jì)體制的（常常被稱為“蘇聯(lián)模式”）。我國的經(jīng)濟(jì)體制早已轉(zhuǎn)型為社會主義市場經(jīng)濟(jì)，既往的醫(yī)衛(wèi)體制賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在，改革便是必然的了。

應(yīng)該說醫(yī)衛(wèi)體制改革的方向早已明確，那就是“新醫(yī)改”提出的著名的“四分開”。然而，時間已過去7年了，至今仍未見“分開”，甚至可以說還沒有破題、沒有上道，還在進(jìn)行試點(diǎn)（雖然試點(diǎn)擴(kuò)大到200個縣，也不足全國縣（市、區(qū)）的十分之一，尚無地級市和省一級的試點(diǎn)單位），說醫(yī)衛(wèi)體制改革進(jìn)展遲滯或沒有實質(zhì)性進(jìn)展是不為過的。這不但是造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、抵消醫(yī)保改革成效的根本原因，也是拖累分級診療普遍實施的主要原因。

造成如此被動不堪局面，固然有多種因素，但思想認(rèn)識不到位、改革路徑不明確、改革勇氣不足、決心不大，則“難辭其咎”。因此，中國醫(yī)衛(wèi)體制改革要想真正邁開步、實現(xiàn)“四分開”，達(dá)到改革的目標(biāo)，還得從認(rèn)識、路徑、勇氣、決心這些看似“小兒科”“ABC”的方面抓起，或者說要上“基礎(chǔ)課”。

——摘自王東進(jìn)《分級診療須闖過五道關(guān)》（《中國醫(yī)療保險》2016年第10期）

Get Rid of the Drawbacks of Tiered Medical Services

Hu Dayang
(Medical Insurance Research Association of Jiangsu, Nanjing, 210003)

Breakthrough in the implementation of tiered medical services system is the most important part of Health China strategy.. However, due to the diffi culty, the progress is very slow. Why does it become a problem? The crux lies in the monopoly of public hospitals and the community hospitals are not really strong which unable to bear the weight of tiered medical services. In order to make the construction of tiered medical services system to achieve a breakthrough, we must reform the medical management system, promote the separation of management and running, get rid of the drawbacks of current system. Public hospitals should go to the public, the public hospitals’ doctors from "unit person" to "social man", and medical insurance designated hospital by extension to the doctor.

tiered medical services, medical management system, public hospitals go to the public, doctors are free to practice medicine

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-5-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.002

2017-4-20

胡大洋，中國醫(yī)療保險研究會副會長，江蘇省醫(yī)療保險研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。