醫(yī)保

醫(yī)保

開展跨省異地就醫(yī)住院費直接結(jié)算工作，國家層面沒有設(shè)立周轉(zhuǎn)金，從優(yōu)化結(jié)算流程的角度看，“周轉(zhuǎn)金”這一財務(wù)模式應(yīng)該作何改變？本期話題由此展開。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算無需設(shè)立周轉(zhuǎn)金

Point

以筆者所在統(tǒng)籌地區(qū)目前的住院結(jié)算模式，周轉(zhuǎn)金沒有發(fā)揮多么大的作用。因為患者無論在哪一級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療機構(gòu)均要收取個人的住院押金，待患者出院結(jié)算后，該?。ㄊ校┲苯优c就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算即可（目前為理想狀態(tài)）?，F(xiàn)階段外地經(jīng)辦機構(gòu)需要及時將費用撥付就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)通過當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算即可，而無需周轉(zhuǎn)金。

北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心 祝曉靜

異地結(jié)算預(yù)付金管理層級越高越好

Point

預(yù)付金與周轉(zhuǎn)金雖然本質(zhì)不同、賬務(wù)處理不同，但在目前跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中的作用是相同的，即都能較好地維護跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金鏈的平穩(wěn)運行，起到保護跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算各環(huán)節(jié)合法利益的作用。

在筆者看來，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理層級越高越好。因為各地經(jīng)濟發(fā)展不一致、社會保障撫養(yǎng)比壓力不一致、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中度不一致，勢必造成異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算所需資金各地區(qū)的不一致。預(yù)付金管理層級越高，越能減少因需求不平衡帶來的頻繁的預(yù)付金預(yù)警、補劃等工作，以及預(yù)付金暫時不足引發(fā)的其他后果。首先，建立更高層級預(yù)付金，可以減少因直接結(jié)算帶來就醫(yī)便利吸引下的就醫(yī)趨向轉(zhuǎn)變后的預(yù)付金變化。比如，異地聯(lián)網(wǎng)后，原本不確定的就醫(yī)需求更多地趨向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中省市，預(yù)付金管理層級提高，會大大削減因此而帶來的預(yù)付金變化或流轉(zhuǎn)頻率。其次，建立更高層級預(yù)付金，可以減少因為預(yù)付金測算不準(zhǔn)確帶來的部分地區(qū)預(yù)付金不足、部分地區(qū)預(yù)付金閑置。舉例說，A1市在測算異地就醫(yī)費用時不能準(zhǔn)確測算C省的C1市、C2市等所需預(yù)付金額度，預(yù)付金層級提高到省，各就醫(yī)市間可以共同使用預(yù)付金，可以避免或減少C1市因預(yù)付金不足而頻繁預(yù)警、C2市預(yù)付金長期閑置的情況。第三，可以增加本級預(yù)付金的抗風(fēng)險能力，增加下級預(yù)付金的使用效率，如省級預(yù)付金可減少各市的頻繁預(yù)警、綜合預(yù)付金可減少各項資金的頻繁預(yù)警。第四，上級與下級地區(qū)間可以抵扣預(yù)付金的形式代替資金頻繁流轉(zhuǎn)；對下級地區(qū)可建立清算的單向軋差、雙向互轉(zhuǎn)、累計流轉(zhuǎn)等更靈活的管理方式。第五，可以減少下級地區(qū)資金流轉(zhuǎn)工作，如果有可能，建議建立省級預(yù)付金，并將預(yù)付金管理上升到國家層級，即省級預(yù)付、國家統(tǒng)一管理。

沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 王健

終極目標(biāo)是設(shè)立國家級周轉(zhuǎn)金

Point

跨省異地就醫(yī)通過建立預(yù)付金制度實現(xiàn)了部級統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的基金財務(wù)模式。即部級經(jīng)辦機構(gòu)按月組織各省之間清算，部平臺每月生成全國異地就醫(yī)費用清算表，并下達各省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到后提交同級財政部門，財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，并對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后向就醫(yī)地省級財政部門完成資金劃撥。最后，省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，由省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

預(yù)付金制度有其優(yōu)勢：有利于徹底解決個人墊付、醫(yī)療機構(gòu)墊付和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)墊付的問題；有利于就醫(yī)地和參保地經(jīng)辦機構(gòu)形成“契約”關(guān)系，提高了就醫(yī)地就醫(yī)管理的積極性。但其弊端也很明顯。一是增加地方的工作量，目前省與省之間是點對點劃撥資金的方式，形成“32對32”的排列組合，每個省份每個月都需要直接與31個省份發(fā)生資金來往，頭緒多、環(huán)節(jié)多、效率低，影響資金周轉(zhuǎn)時效。二是國家平臺不能及時掌握各省資金撥付情況，不能及時協(xié)調(diào)參保省向就醫(yī)省及時撥付資金，會引起醫(yī)療機構(gòu)回款擔(dān)心，也影響就醫(yī)省的積極性。所以，短期看異地就醫(yī)基金財務(wù)模式已基本滿足異地就醫(yī)工作的需要，但具體效果還需要時間的檢驗。

反觀省內(nèi)異地就醫(yī)，目前大部分省份都建立了調(diào)劑金（周轉(zhuǎn)金）制度，省、市兩級之間的清算主要是以軋差方式清算，比較方便快捷。因此筆者認(rèn)為，從長遠(yuǎn)看，完善跨省異地就醫(yī)基金清算制度，設(shè)立全國異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度，在國家層面統(tǒng)一開展跨省異地就醫(yī)清算，形成部、省“一對一”的資金劃撥關(guān)系，改變目前省與省之間蛛網(wǎng)式的資金劃撥方式，更能提高異地就醫(yī)結(jié)算效率，提高基金使用效率，優(yōu)化基金財務(wù)管理流程。

人社部社保中心 尹紀(jì)成

征稿啟事

2018年，本刊將持續(xù)討論醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的若干問題，現(xiàn)列出6個題目供讀者討論。歡迎廣大讀者從中選擇自己關(guān)注的題目，表明觀點并闡述理由和解決方案。

一、異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)備案工作是否可以網(wǎng)上辦理？如可以，流程如何設(shè)計、經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備工作？

二、人社部、財政部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。對就醫(yī)集中的大城市而言，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)顯然壓力較大，在此情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)該怎樣提高經(jīng)辦能力？

三、人社部、財政部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出高起點、全兼容的基本原則，即“根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)……通過參保地系統(tǒng)對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)?！钡壳靶罗r(nóng)合系統(tǒng)接入的工作相對滯后，該問題應(yīng)該如何解決？

四、在異地就醫(yī)住院費全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作中，可以通過何種方式提高異地就醫(yī)人員備案率？

五、在異地就醫(yī)住院費全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作中，應(yīng)該采取何種方式提高協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)積極性？

六、跨省異地就醫(yī)的環(huán)節(jié)多、鏈條長，出院結(jié)算需就醫(yī)地將費用大類經(jīng)國家平臺傳回參保地，參保地計算待遇后將結(jié)果回傳就醫(yī)地。有觀點認(rèn)為就醫(yī)省、部平臺、參保省三方結(jié)算數(shù)據(jù)必須進行“日對賬”，對此您怎么看？

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