毒性彌漫性甲狀腺腫患者猝死法醫(yī)學(xué)鑒定1例

顏峰平，陳圓圓

（贛南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，江西贛州341000）

毒性彌漫性甲狀腺腫患者猝死法醫(yī)學(xué)鑒定1例

顏峰平，陳圓圓

（贛南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，江西贛州341000）

法醫(yī)病理學(xué);毒性彌漫性甲狀腺腫;猝死

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

死者，男，23歲，某日早晨6時(shí)許，被發(fā)現(xiàn)死于家中臥室。死者家屬反映其生前身體健康，其親屬亦未有猝死的病例，要求進(jìn)行尸體解剖以明確死亡原因。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

（1）尸表檢驗(yàn)：死者營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育正常，尸斑顏色深，雙眼球突出，瞼、球結(jié)膜未見出血點(diǎn)，口唇黏膜發(fā)紺，雙手指甲床重度發(fā)紺，體表皮膚未見損傷痕跡。

（2）解剖檢驗(yàn)：大、小腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張，腦組織未見挫傷、出血；心臟質(zhì)量445 g，雙側(cè)心室擴(kuò)張，左心室壁厚1.3 cm，右心室壁厚0.3 cm，二尖瓣11 cm，三尖瓣12.5 cm，主動(dòng)脈瓣8.5 cm，肺動(dòng)脈瓣9.5 cm，冠狀動(dòng)脈未見異常；甲狀腺腫大，雙側(cè)對(duì)稱，質(zhì)量65 g；其余多器官呈暗紅色、淤血狀，未見損傷性改變。

（3）組織病理學(xué)檢驗(yàn)：甲狀腺濾泡大小不一，部分濾泡上皮呈乳頭狀增生，部分濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，周邊膠質(zhì)見吸收空泡，間質(zhì)見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴淋巴濾泡形成；心肌纖維粗細(xì)不均，心肌見小灶性壞死并局部纖維化，心內(nèi)膜局部呈增厚改變；大部分肺泡腔內(nèi)水腫液，部分見漏出性出血，間質(zhì)血管高度擴(kuò)張、淤血；其余多器官淤血、水腫。

（4）毒物檢驗(yàn)：在死者的胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等常見毒物及其代謝物成分。

（5）法醫(yī)病理學(xué)診斷：毒性彌漫性甲狀腺腫，心肌壞死并灶性纖維化，急性肺淤血、水腫，多器官淤血、水腫。

1.3 鑒定意見

死者系毒性彌漫性甲狀腺腫伴心臟病變致猝死。

2 討論

毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為血中甲狀腺素過多，作用于全身組織所引起的臨床綜合征，臨床上稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，也有將之稱為Graves病。其主要的病理表現(xiàn)為：甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，濾泡上皮增生，并有小濾泡形成，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，周邊膠質(zhì)出現(xiàn)大小不一的上皮細(xì)胞的吸收空泡，間質(zhì)淋巴組織增生等?？砂橛行呐K肥大、擴(kuò)大，心肌變性、壞死及纖維化及全身淋巴組織增生、脾臟增大等其他器官的病變。文獻(xiàn)中偶見甲狀腺疾病猝死的報(bào)道[1]。本例患者甲狀腺、心臟檢驗(yàn)所見符合毒性彌漫性甲狀腺腫合并心臟病變的病理學(xué)特征，未見機(jī)械性損傷、窒息及常見毒物中毒致死的痕跡，其口唇黏膜發(fā)紺，甲床發(fā)紺，急性肺淤血、水腫，全身多臟器淤血、水腫等。符合猝死的一般病理學(xué)改變，該患者符合毒性彌漫性甲狀腺腫合并心臟病變致猝死。

甲狀腺疾病致猝死在法醫(yī)病理學(xué)的鑒定實(shí)踐中并不多見，該類死者常無足夠的生前病史支持，在鑒定過程中，鑒定人員可能會(huì)忽略對(duì)甲狀腺的檢驗(yàn)。通過本案例，筆者認(rèn)為在一些猝死患者中，特別是生前無相關(guān)病史的患者，應(yīng)注意對(duì)甲狀腺的檢查，包括組織病理學(xué)檢查，以免漏檢。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道在死后采用死者心血用放射免疫法檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)以用于輔助診斷，報(bào)道中筆者對(duì)2例因青年甲亢性心臟病猝死者的心血進(jìn)行生化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血中T3、T4明顯升高，認(rèn)為死后較短時(shí)間內(nèi)采用心血檢測(cè)甲狀腺功能有一定的依據(jù)和診斷意義[2]?；谑w體液檢驗(yàn)的尸體化學(xué)，可以幫助解釋死因，支持并加強(qiáng)毒理和形態(tài)學(xué)的發(fā)現(xiàn)，提高尸體檢驗(yàn)的質(zhì)量，成為法醫(yī)病理學(xué)工作者重要的輔助檢查手段，但尸體體液的檢測(cè)也存在其局限性[3]。筆者認(rèn)為，就本類案例而言，死后甲狀腺組織自溶、死后經(jīng)歷時(shí)間長(zhǎng)短、周圍環(huán)境等因素都可能影響血中各種物質(zhì)如T3、T4的濃度，因此該方法在實(shí)踐中的有效性有待于進(jìn)一步研究。

[1] 林祥立，孫進(jìn)廣，郭雪美，等.甲狀腺疾病猝死10例分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（3）:70-72.

[2] 韋登明，蔣雯雯，袁曉剛，等.青年甲亢性心臟病猝死尸檢2例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（2）：216-218.

[3] 韓順琪，秦志強(qiáng)，鄧愷飛，等.尸體化學(xué)的研究進(jìn)展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（4）：287-297.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.020

1671-2072-（2017）05-0103-02

2016-01-14

江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20133BBG70080）；江西省重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目（20161BBG70082）

顏峰平（1979—），男，講師，主要從事猝死、法醫(yī)損傷學(xué)鑒定工作。E-mail：tomganzhou@163.com。