成都：醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘?qū)嵺`

■文／吳奎

成都：醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘?qū)嵺`

■文／吳奎

醫(yī)保數(shù)據(jù)是指醫(yī)保參與各方產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集合，既包括醫(yī)療機構(gòu)的各類醫(yī)療服務(wù)診療數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、參保人員就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)分析挖掘就是利用現(xiàn)代信息技術(shù)和手段對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行有效的整理，在整理的基礎(chǔ)上進行動態(tài)分析，并根據(jù)醫(yī)保政策對醫(yī)保各方的行為進行監(jiān)控分析和評估，為醫(yī)保制度的建立和完善提供決策支持，為醫(yī)?，F(xiàn)場稽核提供精準(zhǔn)靶向。因此，基于醫(yī)保數(shù)據(jù)的高效、精準(zhǔn)、全面的挖掘?qū)嵺`意義，像成都市通過深入挖掘分析醫(yī)保大數(shù)據(jù)，就實現(xiàn)了“助力醫(yī)改、醫(yī)?？刭M、監(jiān)控預(yù)警、政策研判、輔助決策、精準(zhǔn)監(jiān)管”六個目標(biāo)。

數(shù)據(jù)挖掘基礎(chǔ)

建設(shè)8個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。包括藥品（中心端172322條、醫(yī)院端597434條）、診療項目（7724條）、醫(yī)用材料（581條）、ICD－10疾病診斷編碼（24214條）、醫(yī)用設(shè)備（102553條）、醫(yī)保醫(yī)生（85103條）、定點機構(gòu)基礎(chǔ)信息（972家20254個科室）和參保人員基礎(chǔ)信息庫（1328.4萬）。確保了市級統(tǒng)籌下醫(yī)保經(jīng)辦管理數(shù)據(jù)的全面、完整、準(zhǔn)確，為深度挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)提供了堅實的基礎(chǔ)。

完善數(shù)據(jù)采集技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險工作相關(guān)要求，研究制定《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范》，并納入醫(yī)保協(xié)議管理，持續(xù)升級醫(yī)保接口，督促定點醫(yī)療機構(gòu)完善院內(nèi)信息系統(tǒng)。在結(jié)算信息實時上傳的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療服務(wù)過程信息定時交換、醫(yī)保業(yè)務(wù)關(guān)鍵信息實時同步的方式采集數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊?guī)范、完整、準(zhǔn)確，滿足醫(yī)療保險數(shù)據(jù)挖掘分析需求。

規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。為實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)行為的數(shù)據(jù)挖掘分析工作，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心在實時在線監(jiān)控系統(tǒng)中規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，共設(shè)置指標(biāo)288項,其中監(jiān)控分析與審核指標(biāo)60項，在線預(yù)警指標(biāo)11項。通過數(shù)據(jù)指標(biāo)的規(guī)范收集，開展醫(yī)?！按髷?shù)據(jù)分析”，為實現(xiàn)宏觀上的基金運行監(jiān)測、制度運行評估，中觀上的定點醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)趨勢性分析，微觀上的疑點篩查稽核提供了堅實的保障。

挖掘分析內(nèi)容與技術(shù)手段

簡單指標(biāo)分析。以總住院人次、總住院費用、醫(yī)?；鹕暾垞芨督痤~、次均基金申請撥付額、人次人頭比、次均費用撥付、個人自付比例、住院人次人頭比、手術(shù)類型構(gòu)成比、藥占比、檢查化驗占比、平均住院天數(shù)、單病種次均費用等為關(guān)鍵指標(biāo)，按照“一分類、二比較、三排位”的思路，在每季、半年、每年對不同類型醫(yī)院和不同醫(yī)保支付類別情況開展數(shù)據(jù)分析。

（1）結(jié)構(gòu)變動度。結(jié)構(gòu)變動度是一種分析費用構(gòu)成總體特征和結(jié)構(gòu)變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，對2013—2015年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)情況進行分析，找到影響住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目。

（2）描述性統(tǒng)計分析。宏觀方面：如以今年的《參保人員住院費用結(jié)構(gòu)和醫(yī)用耗材研究——以骨外科患者為例》的數(shù)據(jù)分析來看，高價值醫(yī)用耗材對骨外科患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)和個人負(fù)擔(dān)影響較大。以限制性鋼板為例：2015年全年骨外科參?；颊呷再M金額占比47%左右，而耗材費用就占了其中的17.94%；進一步分析耗材金額發(fā)現(xiàn)，高值耗材的占比最大，其中5000—10000元區(qū)間的就占醫(yī)用耗材費用的35.63%。分析得出，骨外科患者人均醫(yī)療費用是普通疾病的4倍，同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材管理方面有待建立準(zhǔn)入和動態(tài)調(diào)整機制、價格管理和談判機制，促進醫(yī)?；鸬暮侠砝谩?/p>

中觀方面：如在今年的《成都市本級醫(yī)院上半年住院指標(biāo)情況分析》中，分析了市本級管理的25家三級醫(yī)院醫(yī)?；鹕暾垞芨额~對全市醫(yī)?；鹬С隹傄?guī)模的影響及各項關(guān)鍵指標(biāo)變化情況，分析出各醫(yī)院住院總?cè)舜?、住院總費用、基金申請撥付額、次均基金撥付額等指標(biāo)占全市總量的百分比和增長率，總結(jié)出市本級醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯，呈現(xiàn)出住院就診人次多、醫(yī)療總費用高、醫(yī)保基金占用率大的“一多、一高、一大”的特點。

微觀方面：以全市一級醫(yī)院本院職工住院情況分析為例，對2015年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，全市共139家一級醫(yī)院存在本院職工住院的情況，對住院人次、住院費用進行了單獨排名。其住院病種多以上呼吸道感染、頸腰椎病、胃炎等常見病、多發(fā)病為主，數(shù)據(jù)分析結(jié)合實地核查，發(fā)現(xiàn)存在多人多次虛假住院的情況。

指標(biāo)關(guān)聯(lián)分析。（1）層次分析法。探索運用層次分析法（簡稱AHP）是對醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控指標(biāo)進行深入分析，由此確定各個監(jiān)控指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，為建立醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)指數(shù)提供理論依據(jù)。

（2）線性回歸數(shù)學(xué)模型。根據(jù)2009—2016年全市基本醫(yī)療保險基金收支數(shù)據(jù)，科學(xué)運用線性回歸數(shù)學(xué)模型，對全市“十三五期間醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)測”“十三五期間住院人次（門診特殊疾病）預(yù)測”“十三五期間住院費用預(yù)測”以及門特政策研究、特藥運行成效、大病互助補充保險商保公司承辦成效、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民政策對比進行分析研究。

（3）多元回歸分析。一是開展住院率影響因素研究。運用多元回歸方程，定量分析參?；颊叩氖杖胨?、次均住院費用、平均住院天數(shù)和批準(zhǔn)床位數(shù)分別對住院率的影響，據(jù)此提出控制住院率快速上漲的意見建議，促使相關(guān)政策更好地發(fā)揮作用，力?；鸷侠碛行У氖褂?。

二是開展器官移植抗排斥治療研究。依據(jù)2012—2015年參?；颊唛T診特殊疾病器官移植術(shù)后抗排斥醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)，運用多元線性回歸模型，分析年份、醫(yī)院級別、病人年齡及有無合并癥與病人次均醫(yī)療費用之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)隨著年份的增加、醫(yī)院級別的增高、年齡的增大，次均醫(yī)療費用呈下降趨勢，而有合并癥的病人次均醫(yī)療費用較無合并癥的病人呈增加趨勢。

大數(shù)據(jù)模型分析。目前成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)算法完成低關(guān)聯(lián)并發(fā)癥、異常就醫(yī)軌跡分析、同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型等10個數(shù)學(xué)模型研究。

（1）低關(guān)聯(lián)并發(fā)癥。利用FPGROWTH算法找出低關(guān)聯(lián)度并發(fā)癥數(shù)據(jù)群，再映射到醫(yī)院，從而找出可能存在違規(guī)診斷或虛假診斷的醫(yī)療機構(gòu)，從而對該醫(yī)療機構(gòu)的住院數(shù)據(jù)真實性進行考證。

（2）異常就醫(yī)軌跡分析。利用DBSCAN聚類算法，通過挖掘參保人員的藥店購藥記錄和醫(yī)院就診記錄的軌跡（醫(yī)院和藥店的地理位置即經(jīng)緯度坐標(biāo)信息），找出其中的噪聲就醫(yī)點即為可能不真實的就診和購藥記錄，從而挖掘出可疑人員和醫(yī)療機構(gòu)。

數(shù)據(jù)挖掘的應(yīng)用

截至目前，成都已形成各類監(jiān)控報告50余期、動態(tài)監(jiān)測專報10余期、理論研究20余篇，實現(xiàn)了對全市1300余萬基本醫(yī)療保險參保人員、9000多家兩定機構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、21個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（未包含簡陽市）醫(yī)保行為的全過程監(jiān)管，并為現(xiàn)場稽核提供精準(zhǔn)靶向，提升稽核的針對性和核查能力水平。

日常監(jiān)管中的運用。成都在醫(yī)保基金的日常監(jiān)管中，對涉及舉報投訴、專項檢查等稽核項目，醫(yī)保大數(shù)據(jù)將分析目標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)一定時間段內(nèi)的基金撥付數(shù)據(jù)、病員來源數(shù)據(jù)、分解住院等監(jiān)控疑點數(shù)據(jù)等。對于醫(yī)療機構(gòu)的日常巡查，充分利用移動稽核終端，現(xiàn)場調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)資金運行情況、在院醫(yī)保病人情況、參保病員個人歷年住院情況等。截至2016年12月，全市共計開展定點醫(yī)療機構(gòu)檢查3165家次，查處違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)1188家，其中限期整改779家、暫停醫(yī)保撥付369家，中止服務(wù)協(xié)議37家，解除服務(wù)協(xié)議3家；開展定點零售藥店檢查共計2004家次，查處違規(guī)定點零售藥店396家，其中限期整改259家、暫停醫(yī)保撥付10家，中止服務(wù)協(xié)議124家，解除服務(wù)協(xié)議3家。

第三方專項審計中的運用。2016年在總結(jié)2015年第三方會計師事務(wù)所專項審計經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對每家醫(yī)療機構(gòu)各自的撥付情況進行整體排序，對撥付金額排名前兩位的兩個品規(guī)的藥品、三種醫(yī)用耗材（限價材料、檢查化驗、中醫(yī)理療三項中各按撥付金額排序取一項）進行重點審計。為保證醫(yī)保數(shù)據(jù)提取時間盡量精確，避免出現(xiàn)跨期情況，數(shù)據(jù)的提取以明細(xì)發(fā)生時間為準(zhǔn)。提取數(shù)據(jù)時，除提取審計時間段內(nèi)的總體數(shù)據(jù)，一并提取重點項目的分月匯總數(shù)據(jù)，便于會計師事務(wù)所進行重點核實。

新增醫(yī)院協(xié)議談判中的運用。在國家取消兩定機構(gòu)行政審批以來，成都醫(yī)保部門按照“自愿申請、多方評估、協(xié)商簽約”的原則及“寬進嚴(yán)管”的思路對新增醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議評估，對評估合格的，鼓勵與其展開協(xié)議簽訂談判，談判內(nèi)容涉及支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議床位等。在與新增醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議談判過程中，依據(jù)其醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級別、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)技護床比等，篩選全市同級、同類、同圈層醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)與其對比，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、床位使用率、平均住院天數(shù)、人次人頭比、醫(yī)保住院病人人均醫(yī)藥費用、藥占比、參?；颊邆€人支出比例、大型設(shè)備檢查陽性率等具體管理指標(biāo)上展開協(xié)商談判。大數(shù)據(jù)分析的運用，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議簽訂談判中有理有據(jù)、數(shù)據(jù)充分、過程公正。

通過醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，2014—2016年，成都全市基本醫(yī)療保險總住院人次增速分別為4.8%、5.8%、3.9%；總住院費用增速分別為14.2%、12.0%、6.9%；基金申請撥付金額增速分別為11.8%、12.5%、5.3%；次均基金申請撥付金額增速分別為6.6%、6.4%、1.4%。以上四項重點監(jiān)控指標(biāo)表明，成都市醫(yī)保數(shù)據(jù)治理成效顯著，基本醫(yī)療保險關(guān)鍵指標(biāo)增速明顯放緩，醫(yī)?；疬\行正朝著更加公平更加可持續(xù)、更加成熟更加定型的方向發(fā)展?！?/p>

作者單位：成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心