被羈押人員醫(yī)療保障與法律適用

■文／向春華

被羈押人員醫(yī)療保障與法律適用

■文／向春華

羈押人員醫(yī)療保障現(xiàn)行規(guī)定

羈押是指逮捕、拘留決定實(shí)施以后，公民被置留于法定場(chǎng)所而被剝奪或限制人身自由的狀態(tài)，并非嚴(yán)格的法律概念。廣義上的羈押還包括對(duì)羈押人員的特殊執(zhí)行形態(tài)，如監(jiān)外執(zhí)行、保外就醫(yī)。從涉及處罰性質(zhì)來(lái)看，可以分為行政羈押、司法羈押、刑事羈押。對(duì)于羈押人員的醫(yī)療保障，現(xiàn)行立法有明確的規(guī)定。

1994年頒布、2012年修訂的《監(jiān)獄法》適用于監(jiān)獄對(duì)刑罰的執(zhí)行?！侗O(jiān)獄法》第八條規(guī)定：“國(guó)家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費(fèi)。監(jiān)獄的人民警察經(jīng)費(fèi)、罪犯改造經(jīng)費(fèi)、罪犯生活費(fèi)、獄政設(shè)施經(jīng)費(fèi)及其他專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入國(guó)家預(yù)算。”第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃?！钡谄呤龡l規(guī)定：“罪犯在勞動(dòng)中致傷、致殘或者死亡的，由監(jiān)獄參照國(guó)家勞動(dòng)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理?！?/p>

1990年國(guó)務(wù)院頒布的《看守所條例》適用于看守所對(duì)犯罪嫌疑人和部分在看守所執(zhí)行刑罰人員的羈押，如被交付執(zhí)行前剩余刑期在三個(gè)月以下的被判處有期徒刑的成年和未成年罪犯?！犊词厮鶙l例》規(guī)定，看守所的任務(wù)之一是管理人犯的生活和衛(wèi)生。第二十六條規(guī)定：“看守所應(yīng)當(dāng)配備必要的醫(yī)療器械和常用藥品。人犯患病，應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)治療；需要到醫(yī)院治療的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)治療；病情嚴(yán)重的可以依法取保候?qū)??！薄犊词厮鶙l例實(shí)施辦法（試行）》（公通字[1991]87號(hào)）第二十五條規(guī)定：“人犯給養(yǎng)費(fèi)主要包括伙食、炊餐具、被服、衛(wèi)生醫(yī)療、日用品、取暖、降溫……項(xiàng)目的費(fèi)用。人犯給養(yǎng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，由各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局和財(cái)政廳、局根據(jù)物價(jià)等情況商定?！钡谌粭l規(guī)定：“對(duì)患病的人犯要及時(shí)治療。人犯服藥，看守干警要在場(chǎng)監(jiān)視。發(fā)現(xiàn)人犯患有傳染病要立即隔離治療。病情嚴(yán)重的，可以住院治療?！?013年《看守所留所執(zhí)行刑罰罪犯管理辦法》（公安部令第128號(hào)）第六十四條規(guī)定：“對(duì)患病的罪犯，看守所應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療；對(duì)患有傳染病需要隔離治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)隔離治療。”《看守所條例》頒布很早，其采用的“人犯”一詞已不符合現(xiàn)代刑事司法制度，但這不妨礙其一般規(guī)則的有效性。

2012年國(guó)務(wù)院頒布的《拘留所條例》主要規(guī)范行政拘留、司法拘留的執(zhí)行。其第八條規(guī)定：“拘留所所需經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算。”第十八條規(guī)定：“拘留所應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生防疫制度，做好防病、防疫、治療工作。拘留所對(duì)患病的被拘留人應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。被拘留人患病需要出所治療的，由拘留所所長(zhǎng)批準(zhǔn)，并派人民警察管理；被拘留人患有傳染病需要隔離治療的，拘留所應(yīng)當(dāng)采取隔離治療措施。”

監(jiān)獄、看守所和拘留所涵蓋了我國(guó)目前實(shí)施羈押的法定場(chǎng)所。對(duì)于羈押人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，上述法律法規(guī)的規(guī)定是比較明確的。一是被羈押人在羈押場(chǎng)所罹患疾病、發(fā)生傷害的，由羈押機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療；二是被羈押人病情嚴(yán)重需要在羈押場(chǎng)所外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，被羈押人由羈押機(jī)構(gòu)監(jiān)管的，羈押機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)送醫(yī)診治和管理；三是上述醫(yī)療費(fèi)用納入預(yù)算，由財(cái)政支付。由此可見(jiàn)，被羈押人員不管已經(jīng)被追究刑事責(zé)任，還是尚在追究刑事責(zé)任之中，其醫(yī)療需求有法定的保障途徑和制度安排。

羈押人員參保的合法性問(wèn)題

在龍某于看守所內(nèi)突發(fā)腦溢血一案中，龍某在被羈押（逮捕）期間，仍然正常繳納了職工醫(yī)保，因此產(chǎn)生是否應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц镀溽t(yī)保待遇的問(wèn)題。探討這一問(wèn)題，首先應(yīng)當(dāng)分析的是，被羈押人在羈押期間是否應(yīng)當(dāng)或者是否可以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？換個(gè)說(shuō)法就是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)接受被羈押人在羈押期間的繳費(fèi)是否合法？

被羈押人員參加職工醫(yī)保問(wèn)題。目前并無(wú)法律法規(guī)禁止被羈押人參加職工醫(yī)保。從私法角度而言，只要沒(méi)有禁止性規(guī)定，用人單位通常就可以做。但是從公法角度而言，通常必須有授權(quán)性規(guī)范，行政主體才可能實(shí)施具體的行政行為。用人單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，主要是公法行為，用人單位是否應(yīng)當(dāng)為具體人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、如何繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，必須符合征繳等規(guī)定?？赡苡腥苏J(rèn)為，用人單位為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，只要有勞動(dòng)關(guān)系存在即可，因此即便是已經(jīng)判刑的人員，如果用人單位沒(méi)有與其解除勞動(dòng)關(guān)系，則仍然可以為其繳費(fèi)。這一看法顯然是沒(méi)有理解前述《監(jiān)獄法》等關(guān)于被羈押人員醫(yī)療保障的規(guī)定。

應(yīng)當(dāng)明確的是，《監(jiān)獄法》《看守所條例》《拘留所條例》所確定的被羈押人醫(yī)療保障制度屬于我國(guó)醫(yī)療保障體系的一部分，其社會(huì)保障基本屬性同于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療制度，基于唯一性原則，同一公民不能同時(shí)享受兩種性質(zhì)相同的社會(huì)保障項(xiàng)目。因此《監(jiān)獄法》等規(guī)定的對(duì)被羈押人采取財(cái)政預(yù)算的特別醫(yī)療保障制度排斥了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的適用，在制度沒(méi)有更改之前，被羈押人不應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。正如同公費(fèi)醫(yī)療制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌之前，享受公費(fèi)醫(yī)療的人員不能同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

被羈押人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則會(huì)面臨更多的法律障礙，例如戶籍、就醫(yī)地問(wèn)題。

需要強(qiáng)調(diào)的是，《監(jiān)獄法》2012年修訂，《拘留所條例》2012年頒布，都是在《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施以后；雖然《看守所條例》頒布較早，但是《看守所留所執(zhí)行刑罰罪犯管理辦法》是2013年修訂，也在《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施以后。

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CF這些法律法規(guī)并未對(duì)被羈押人醫(yī)療保障制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“兼容”作出規(guī)定，而仍然堅(jiān)持原先的被羈押人醫(yī)療保障制度。因此在這些法律規(guī)范的約束下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)接受被羈押人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，違背了《監(jiān)獄法》《看守所條例》《拘留所條例》規(guī)定。

羈押人員繳費(fèi)后能否享受醫(yī)保待遇

根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的主觀認(rèn)識(shí)的不同，可以將被羈押人員參保分為兩種情形：醫(yī)保機(jī)構(gòu)知曉被羈押人員的羈押情況；醫(yī)保機(jī)構(gòu)不知曉被羈押人員的羈押情況。在嚴(yán)格意義上，這兩種情形所導(dǎo)致的被羈押人員參保的法律后果存在區(qū)別。

在概括意義上，被羈押人員的用人單位或者親戚朋友為其繳納醫(yī)保費(fèi)而使得被羈押人員納入醫(yī)保后，所發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，應(yīng)否納入醫(yī)?；鹬Ц?？答案并不一定是肯定的。最簡(jiǎn)單的情形是，被羈押人員在羈押場(chǎng)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，既非由被羈押人員承擔(dān)，亦非羈押機(jī)構(gòu)承擔(dān)——因?yàn)檫@些費(fèi)用已經(jīng)由財(cái)政承擔(dān)了，而財(cái)政對(duì)該費(fèi)用的承擔(dān)是有充分法律依據(jù)的，因此被羈押人員、羈押機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)均不能要求醫(yī)?；稹胺颠€”，即缺乏要求醫(yī)?；鸪袚?dān)的主體。

爭(zhēng)議主要發(fā)生在羈押場(chǎng)所以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用上。爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于，應(yīng)由財(cái)政承擔(dān)還是醫(yī)?；鸪袚?dān)。即便看守所有責(zé)任，也會(huì)轉(zhuǎn)化為財(cái)政承擔(dān)。在前述龍某一案中，財(cái)政部門(mén)認(rèn)為，龍某參加了職工醫(yī)保，故其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)先由醫(yī)保基金承擔(dān)，余下部分由財(cái)政兜底。這一觀點(diǎn)依據(jù)不足，且存在矛盾?！柏?cái)政兜底”的法律依據(jù)缺失；依據(jù)前述《監(jiān)獄法》《看守所條例》等規(guī)定，被羈押人醫(yī)療費(fèi)用均應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，因此法律法規(guī)的規(guī)定是財(cái)政全部承擔(dān)而不是承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任，換句話說(shuō)，不僅僅是“兜底”。

在此種情形下，實(shí)際存在兩種法律關(guān)系和兩種支付責(zé)任：一是法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定的支付責(zé)任，是通過(guò)羈押機(jī)構(gòu)實(shí)施的；二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)因?yàn)榻邮苡萌藛挝换騻€(gè)人的繳費(fèi)而負(fù)有的給付責(zé)任。在法律法規(guī)并未對(duì)優(yōu)先支付主體作出的規(guī)定的情形下，哪一種責(zé)任優(yōu)先？首先，后一種責(zé)任的產(chǎn)生基礎(chǔ)即對(duì)于繳費(fèi)的接受缺乏合法依據(jù)，因此嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，后一責(zé)任的合法性存疑。在此意義上，適用前一責(zé)任而非后一責(zé)任更為恰當(dāng)。其次，前一責(zé)任是基于法律的直接規(guī)定而產(chǎn)生的，后一責(zé)任則是基于約定行為（接受繳費(fèi)的過(guò)程是契約過(guò)程）而產(chǎn)生的。從強(qiáng)制力看，優(yōu)先使用法定責(zé)任更為恰當(dāng)。再次，前一責(zé)任為財(cái)政責(zé)任，屬于政府責(zé)任，而后一責(zé)任屬于社?；鸬呢?zé)任，屬于社會(huì)責(zé)任。當(dāng)政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任時(shí)，不應(yīng)當(dāng)將責(zé)任推給其他責(zé)任主體。

路徑選擇：特別保障與基本醫(yī)保

現(xiàn)行立法對(duì)被羈押人員的醫(yī)療需求采用由財(cái)政直接保障的特別保障模式。拋開(kāi)現(xiàn)行規(guī)定不論，從立法角度而言，可否將此種特別保障模式修改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障模式，或者以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、財(cái)政保障為輔的模式？

總體來(lái)說(shuō)，對(duì)被羈押人員采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式或者主要采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式并不適合。

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能覆蓋全部被羈押人。對(duì)于被追究刑事責(zé)任的人員來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)用人單位均會(huì)與其解除勞動(dòng)合同，自然也不可能為其繳納包括醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。多數(shù)親屬不會(huì)為被羈押人繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或居民醫(yī)保費(fèi)。這意味著有相當(dāng)部分被羈押人仍然必須全部依賴財(cái)政提供醫(yī)療保障。為什么一部分被羈押人由財(cái)政全部保障，而另一部分被羈押人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障，理論基礎(chǔ)不充分。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以適用于被羈押人?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療制度，有藥品等三個(gè)管理目錄。如果將被羈押人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，首先必須將監(jiān)獄、看守所、拘留所納入?yún)f(xié)議（定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保險(xiǎn)行政等部門(mén)必須對(duì)羈押機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施等進(jìn)行監(jiān)管、檢查。但在實(shí)踐中很難實(shí)施，在理論上也存在障礙。由于被羈押人的醫(yī)療行為不是其自主行為，本質(zhì)上受制于羈押機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診統(tǒng)籌、特定支付方式以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)保等適用于被羈押人都存在一定的障礙。

第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的介入，不利于對(duì)被羈押人員的監(jiān)管。對(duì)被羈押人員的監(jiān)管，是嚴(yán)厲的法律特別是刑罰的執(zhí)行，保密性強(qiáng)，嚴(yán)密程度極高，且在很多情形下非常危險(xiǎn)，例如對(duì)可能判處死刑人員的救治。有些被羈押人員還涉及國(guó)家機(jī)密。醫(yī)保等社會(huì)主體的介入，不僅可能導(dǎo)致對(duì)被羈押人監(jiān)管的安全隱患，可能危及醫(yī)保等工作人員的安全，還增加了泄露國(guó)家機(jī)密的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，最為主要的是，財(cái)政直接供給的模式，完全可以保障被羈押人的基本醫(yī)療保障需求，在此情形下，沒(méi)有必要一定實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

對(duì)于未羈押涉案人員，如因?yàn)榛加袊?yán)重疾病需要保外就醫(yī)而暫不收監(jiān)的，或者因患有嚴(yán)重疾病為羈押機(jī)構(gòu)拒絕接收等在羈押機(jī)構(gòu)直接管控之外的涉案人員，羈押機(jī)構(gòu)即財(cái)政不承擔(dān)醫(yī)療保障義務(wù)。對(duì)于這些人員，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障；對(duì)于其因?yàn)榱b押而中斷繳費(fèi)的，可以將該中斷繳費(fèi)時(shí)間扣除，即根據(jù)其羈押之前和解除羈押之后的繳費(fèi)狀況決定是否應(yīng)當(dāng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！?/p>

隨著醫(yī)保全覆蓋，醫(yī)?；鸬囊?guī)模越來(lái)越巨大。如何保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)作，合理有效地規(guī)避運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)成為一項(xiàng)重要課題。而深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)中的潛在信息，就是保持基金收支平衡最為有效的手段之一。

比如可視化數(shù)據(jù)信息可以直觀地觀察數(shù)據(jù)的內(nèi)在特征和模式，從而對(duì)管理進(jìn)行調(diào)整。新疆各地州在2016醫(yī)保年度根據(jù)基金結(jié)余情況，調(diào)整了職工醫(yī)保報(bào)銷比例和居民醫(yī)保最高支付限額；南寧醫(yī)保針對(duì)數(shù)據(jù)顯示的2016年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)較多的情況，加大了單病種結(jié)算的檢查力度，嘗試探索按疾病診斷組（DRGs）模式等對(duì)策。

更進(jìn)一步，在執(zhí)行數(shù)據(jù)挖掘任務(wù)時(shí)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和指標(biāo)關(guān)聯(lián)分析，能夠預(yù)測(cè)新的醫(yī)保政策出臺(tái)可能對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店行為的影響，以及可能影響的范圍或幅度，進(jìn)而防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)。比如通過(guò)對(duì)參保人群的基本信息、支付能力進(jìn)行分析，可以知道哪些人經(jīng)濟(jì)水平低、哪些人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重；對(duì)參保人的歷史就診信息、用藥信息進(jìn)行分析，可以了解不同參保人群的就診模式，了解疾病特別是季節(jié)性突發(fā)病的發(fā)病規(guī)律；還可以通過(guò)就診模式發(fā)現(xiàn)慢性病人群或者有違規(guī)傾向、需要重點(diǎn)監(jiān)督的異常人群等。一個(gè)較為成熟的案例是，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心在8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、288項(xiàng)指標(biāo)支持下，交出了醫(yī)保關(guān)鍵指標(biāo)增速明顯放緩、醫(yī)保基金運(yùn)行成熟、穩(wěn)定的答卷?！?/p>

——編者