醫(yī)療服務(wù)價格改革政策快速終結(jié)的啟示
——基于政策行動者視角的案例研究

丁淑娟 李斯旸

中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 廣東廣州 510006

醫(yī)療服務(wù)價格改革政策快速終結(jié)的啟示
——基于政策行動者視角的案例研究

丁淑娟*李斯旸

中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 廣東廣州 510006

地方政策創(chuàng)新是我國公共行政領(lǐng)域的鮮明特征。國內(nèi)既有研究多關(guān)注地方政策創(chuàng)新經(jīng)驗總結(jié)和政策出臺，相對忽視地方政策創(chuàng)新終結(jié)。本文運用公共政策過程的理論和概念分析案例—重慶市醫(yī)療服務(wù)價格政策創(chuàng)新快速終結(jié)的原因。研究發(fā)現(xiàn)，政策制定過程中相對封閉的政策網(wǎng)絡(luò)、政策執(zhí)行過程中部分政策目標(biāo)群體的抗?fàn)幮圆呗?、公眾議程與媒體議程的互激等是政策創(chuàng)新迅速終結(jié)的主要原因。本研究有助于理解地方政策創(chuàng)新“曇花一現(xiàn)”這類非常態(tài)政策終結(jié)的邏輯機(jī)理，為提升我國衛(wèi)生決策與改革的質(zhì)量提供參考。

政策創(chuàng)新;政策行動者;政策終結(jié);醫(yī)療服務(wù)價格;重慶

地方政策創(chuàng)新既是重要的行政管理實踐課題，也是學(xué)界廣泛關(guān)注的學(xué)術(shù)話題。自20世紀(jì)80年代以來，全球范圍內(nèi)掀起了“新公共管理”和“重塑政府”范式的政府改革創(chuàng)新浪潮，我國地方政府的政策創(chuàng)新也由此方興未艾。不斷鼓勵和推動地方政策創(chuàng)新成為我國改革開放以來公共管理領(lǐng)域的重要特征，［1］地方政府創(chuàng)新是我國建設(shè)創(chuàng)新型國家和創(chuàng)新型政府的必然要求。中國地方政府創(chuàng)新獎項目極大激勵了地方政府改革創(chuàng)新，總結(jié)和擴(kuò)散了許多地方政策創(chuàng)新先進(jìn)經(jīng)驗。每年我國各地涌現(xiàn)的政策創(chuàng)新數(shù)量較多，然而，近乎1/3的中國地方政府創(chuàng)新獎的獲獎項目在實施后不久被終結(jié)或者名存實亡，不少地方政府創(chuàng)新曇花一現(xiàn)，創(chuàng)新質(zhì)量大打折扣，這種現(xiàn)象并未引起學(xué)界足夠重視。

地方衛(wèi)生政策創(chuàng)新是政策創(chuàng)新的重要部分，也是國家治理創(chuàng)新體系的有機(jī)構(gòu)成，對破除我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制痼疾，解決群眾“看病難、看病貴”具有重要意義，值得肯定和鼓勵。然而，并非所有的地方衛(wèi)生政策創(chuàng)新都能夠維持甚至得到推廣，有一些地方政策創(chuàng)新遭到反對、執(zhí)行遇阻甚至迅速終結(jié)。國內(nèi)既有研究普遍關(guān)注成功的地方政策創(chuàng)新的特點、經(jīng)驗總結(jié)，對創(chuàng)新終結(jié)關(guān)注不夠;相對重視衛(wèi)生政策本身優(yōu)化的研究，而忽視過程研究。本文旨在分析國內(nèi)一些政策創(chuàng)新不可持續(xù)以及政策終結(jié)的動力因素，以期為決策者治理實踐提供參考。

2015年上半年，重慶市提出了醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策創(chuàng)新，政策執(zhí)行后遭到部分患者的強(qiáng)烈反對，僅維持一周即終結(jié)。這一政策過程為研究政策創(chuàng)新快速終結(jié)提供了合適的案例。本文采用定性研究方法，從政策行動者角度探究公共政策創(chuàng)新快速終結(jié)的主要原因。重慶市政府、衛(wèi)計委、物價局等政府門戶網(wǎng)站和《新京報》等媒體報道是本文的主要資料來源。

1 研究視角的提出

既有研究普遍發(fā)現(xiàn)和強(qiáng)調(diào)官方政策行動者對地方政策創(chuàng)新終結(jié)具有重要影響。地方政策創(chuàng)新通常指一個政府首次采納對它而言是“新”的政策或者項目，不管這個政策或者項目在其他時間和地點是否已經(jīng)被采納過。［2］對于一般的政策創(chuàng)新，學(xué)者主要關(guān)注其創(chuàng)新模式、經(jīng)驗與成效，［3-4］地方政策創(chuàng)新的特點與規(guī)律，［5］地方政策創(chuàng)新的動力與擴(kuò)散。［6-10］一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，為爭取一些特定優(yōu)惠或由于存在強(qiáng)勢的領(lǐng)導(dǎo)等，容易推動政策創(chuàng)新進(jìn)而擴(kuò)展到全國。［11］在“政治錦標(biāo)賽”觀點看來，地方領(lǐng)導(dǎo)人對政策創(chuàng)新具有重要影響，容易“人在政在，人走政熄”;［12］也有研究發(fā)現(xiàn)政策創(chuàng)新的主要負(fù)責(zé)人離開工作崗位不會影響創(chuàng)新的可持續(xù)性。［13］由于我國獨特的干部管理體制，加之地方政府創(chuàng)新具有鮮明的地方政府精英驅(qū)動或主導(dǎo)特點，從地方官員視角分析政策創(chuàng)新中斷或快速終結(jié)具有合理性，但是還不夠深入和全面。我國地方政府改革創(chuàng)新具有顯著的政治低風(fēng)險取向，一項政策創(chuàng)新未能得到上級政府和廣大民眾的支持，很難持續(xù)，極可能迅速終結(jié)。［14］其中的原因是復(fù)雜的，如政策創(chuàng)新效率或者質(zhì)量不高;［15］執(zhí)行政策創(chuàng)新不具有成本—收益比、資金等物質(zhì)資源的中斷、地方政府對政策創(chuàng)新制度化能力不強(qiáng)都會導(dǎo)致一項創(chuàng)新政策曇花一現(xiàn)。［16-17］有學(xué)者發(fā)現(xiàn)財政投入和政治收益對地方政府的激勵給農(nóng)村合作醫(yī)療這項衛(wèi)生政策創(chuàng)新長遠(yuǎn)發(fā)展帶來不確定性。［18］也有學(xué)者提出地方創(chuàng)新不可持續(xù)的框架性指標(biāo)。［19］

公共政策研究非常關(guān)注政策行動者對政策過程和政策結(jié)果的影響，政策行動者在一定的制度環(huán)境或者政策“場域”中基于自己的利益或者信念以各種方式進(jìn)行互動，政策創(chuàng)新的發(fā)展結(jié)果就是他們互動的一種輸出。［20］政策子系統(tǒng)、政策網(wǎng)絡(luò)和政策行動者是理解衛(wèi)生這個復(fù)雜領(lǐng)域問題的有效途徑，［21］理解政策過程中主要行動者的行為邏輯應(yīng)作為研究地方衛(wèi)生政策創(chuàng)新迅速終結(jié)的重要視角。既有研究雖然開始涉及政策創(chuàng)新迅速終結(jié)或者可持續(xù)性的影響因素，但仍值得深入和補(bǔ)充:第一，既有研究側(cè)重地方政府及官員這類官方政策行動者，相對忽視非官方政策行動者(如政策目標(biāo)群體和媒體等)以及官方與非官方政策行動者的互動;第二，實證案例研究較少;第三，非常態(tài)的快速政策終結(jié)(常態(tài)的政策終結(jié)主要指因政策過時、不必要或者無效而終結(jié)政策)發(fā)生的邏輯機(jī)理仍需要深入研究。

2 重慶市衛(wèi)生政策創(chuàng)新背景與終結(jié)過程

2.1 背景與動力

2.1.1 地方衛(wèi)生問題的“內(nèi)部倒逼”

重慶市面臨醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制不合理影響地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的內(nèi)部壓力。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，推進(jìn)公立醫(yī)院改革是我國新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一，改革效果直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制是破除我國公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾與調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性和合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的關(guān)鍵，是公立醫(yī)院改革中的重點和難點。我國醫(yī)療服務(wù)項目價格執(zhí)行以來，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)成本均發(fā)生了較大變化，醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制明顯滯后。新醫(yī)改推進(jìn)多年，醫(yī)療服務(wù)價格管理逐漸走向規(guī)范統(tǒng)一，但仍存在定價機(jī)制不合理、結(jié)構(gòu)性失衡等問題，檢查、化驗價格偏高;診查、手術(shù)和護(hù)理服務(wù)價格偏低。［22］如何通過政策創(chuàng)新理順醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制是中央和重慶市共同面臨的挑戰(zhàn)。

2.1.2 國家試點地區(qū)的“外部壓力”

中央和上級政府部門一直高度關(guān)注醫(yī)療服務(wù)定價問題并對地方政府形成客觀外部壓力。2010年2月，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革第一批試點地區(qū)。2014年5月，重慶市被列入第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市名單。此后，在作為上級政府指定試點城市的壓力下，重慶市為執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)價格改革的總體要求和落實《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》，加快公立醫(yī)院改革步伐。完善醫(yī)療服務(wù)體系是重慶市政府2015年的25項重點改革專項之一，理順醫(yī)療服務(wù)價格是完善醫(yī)療服務(wù)體系的重點子項目。

2.2 政策創(chuàng)新主要內(nèi)容與目標(biāo)

重慶市的創(chuàng)新政策為《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格(2014年版)》，政策創(chuàng)新的議題是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格。根據(jù)國家干預(yù)程度來劃分，本次重慶市政策創(chuàng)新中的政策工具為強(qiáng)制程度很高的管制性工具，即對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行行政調(diào)整，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、增減平衡”的原則進(jìn)行價格結(jié)構(gòu)調(diào)整，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗類項目價格，提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)和部分中醫(yī)類項目價格，大型設(shè)備檢查、檢驗類項目價格各自降低25%，診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%。

根據(jù)重慶市政府官方解讀，該項政策創(chuàng)新的目標(biāo)是理順醫(yī)療服務(wù)項目價格結(jié)構(gòu)，控制過度檢查、檢驗類項目費用不合理增長。同時，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值，減輕患者不合理醫(yī)療費用負(fù)擔(dān);規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為，保護(hù)患者合法價格權(quán)益?？梢?，重慶市政策創(chuàng)新的目標(biāo)較為明確且多樣化。

2.3 政策創(chuàng)新快速終結(jié)過程

2014年7月，重慶市出臺政策《完善醫(yī)療服務(wù)體系改革實施方案》，明確要求理順醫(yī)療服務(wù)價格并制定出臺新的醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)。2015年3月25日，重慶市正式出臺醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的創(chuàng)新政策《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格(2014年版)》，執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。因執(zhí)行新版價格標(biāo)準(zhǔn)增加了部分患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，引起強(qiáng)烈抵制，2015年4月1日重慶市宣布本次價格調(diào)整暫停，此次政策創(chuàng)新僅維持一周，快速終結(jié)。

3 政策終結(jié)過程中的主要行動者

政策行動者通過其權(quán)威、資金、合法性、信息、組織方面的資源基礎(chǔ)和行動策略影響政策過程。制度因素會約束行動者追尋利益的策略。在本案例中，主要的政策行動者包括:物價局、衛(wèi)計委、人社局、公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者和媒體。

3.1 聯(lián)動不足的物價局、衛(wèi)計委和人社局

我國地方政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格面臨“碎片化”管理體制困局。物價部門主管公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價工作，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進(jìn)地方醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，包括組織推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提出醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的建議等。在我國，衛(wèi)生部門是公立醫(yī)院的上級主管部門，對公立醫(yī)院具有監(jiān)督管理等職能，在醫(yī)療服務(wù)成本調(diào)查等方面具有天然的行政和信息優(yōu)勢，有利于優(yōu)化決策備選方案。然而，部門主義與部門利益的存在容易造成政策制定與執(zhí)行過程的脫節(jié)。

第一，物價局面臨決策權(quán)威不夠與決策信息缺乏的雙重困境。首先，物價局缺乏政策創(chuàng)新議程設(shè)置的實質(zhì)性權(quán)威，受到上級政府(中央部委和市政府)的主導(dǎo)和制約。其次，衛(wèi)計委、人社局的協(xié)作對物價局制定價格政策十分重要，但醫(yī)改管理各自為政的碎片化格局使得物價局難以獲得有利于合理決策的信息，增加了物價局與其他部門的協(xié)調(diào)成本，延長決策周期，制約決策質(zhì)量。重慶市作為“試點城市”客觀上加快了地方的醫(yī)改步伐，物價局為配合整體醫(yī)改工作，要在既定時間完成上級指定的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的硬性任務(wù)。然而，物價局并不具有調(diào)價的決策信息優(yōu)勢。實際上，物價局需要衛(wèi)計委和醫(yī)院人員協(xié)助收集和整理醫(yī)療服務(wù)項目相關(guān)數(shù)據(jù)，討論如何合理定價。事件后有物價部門人員接受媒體訪談?wù)J為“物價部門并沒有主導(dǎo)權(quán)”。［23］這些說明物價部門在任務(wù)壓力和信息不完備情況下行使不充分決策權(quán)，決策質(zhì)量必然受到一定影響。

第二，物價局、衛(wèi)計委和人社局在政策推行過程中準(zhǔn)備和聯(lián)動不充分。重慶市的此次衛(wèi)生政策創(chuàng)新由物價局負(fù)責(zé)決策，衛(wèi)計委主要負(fù)責(zé)政策執(zhí)行。物價局作為價格主管部門，傾向加快醫(yī)療服務(wù)價格體系調(diào)整工作向上級交待，相對忽視政策執(zhí)行時間和資源方面的可行性。衛(wèi)計委更加關(guān)注醫(yī)改的整體性和醫(yī)療安全質(zhì)量，但缺乏醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的行政權(quán)力。人社局主管基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。三個部門在政策推行過程中的聯(lián)動不足。重慶市物價局針對各區(qū)縣發(fā)展改革委，醫(yī)療服務(wù)項目價格管理及醫(yī)藥價格監(jiān)督檢查相關(guān)負(fù)責(zé)人員的培訓(xùn)會直到新政策實施的前兩天才召開，政策執(zhí)行的宣傳、解釋、細(xì)化、組織十分薄弱。有醫(yī)院負(fù)責(zé)人反映“領(lǐng)導(dǎo)都沒有給我們解釋清楚，我們怎么給病患解釋”。也有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該項政策“從天而降”、“快得沒有反應(yīng)時間”。［23］地方媒體普遍宣傳此次調(diào)價給公眾帶來實惠，政策宣傳推廣的較高期望值與政策推行后部分患者利益明顯受損形成反差。物價部門主導(dǎo)的政策宣傳影響后續(xù)衛(wèi)生部門的政策執(zhí)行。醫(yī)療保險基金是醫(yī)療費用的重要實際支付者，重慶市人社局作為醫(yī)療保險管理部門雖然在政策創(chuàng)新過程中也有參與，多次與物價局溝通和協(xié)調(diào)，在價格制定環(huán)節(jié)僅是議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，是漲價后果的重要承擔(dān)者，并無實質(zhì)主導(dǎo)權(quán)。

3.2 政策角色切換的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員既是此次政策創(chuàng)新的重要政策利益相關(guān)者，也是政策執(zhí)行的主體，在政策推行過程中他們的角色在切換中甚至沖突化，對他們而言利弊參半。一方面，此次政策創(chuàng)新的直接目的之一是提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)項目費用，醫(yī)院和醫(yī)生是重要的直接利益相關(guān)者。另一方面，醫(yī)院是政策執(zhí)行的主要場所，一線醫(yī)護(hù)人員直接面向患者，容易成為患者不理解甚至抵制政策的直接承受者。他們作為下級為了完成上級(衛(wèi)生部門)的任務(wù)，只能被動執(zhí)行相關(guān)政策。一位參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員指出，培訓(xùn)涉及新價格使用說明、綜合醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)醫(yī)療、病理學(xué)診斷、實驗室診斷、影像學(xué)診斷、臨床物理治療、臨床類項目以及信息化管理等，但培訓(xùn)時間僅僅1天，［23］政策宣傳解釋時間較為倉促直接影響醫(yī)務(wù)人員對政策本身的認(rèn)知和理解程度，但他們又不得不執(zhí)行，并承擔(dān)向患者解釋政策的工作。因此，一線醫(yī)護(hù)人員雖然可能因為調(diào)價提升薪酬，成為獲益者，但同時也可能是承擔(dān)政策執(zhí)行直接后果的主體。

3.3 聽證機(jī)制缺位與利益受損的患者

決策的科學(xué)化、民主化是我國政治制度的重要部分，決策過程中缺乏公民參與、協(xié)商會影響決策民主化和科學(xué)化。在我國，社會公眾已經(jīng)越來越多參與到政策過程，并且發(fā)揮越來越重要作用。［24］同時作為直接利益攸關(guān)者，社會公眾尤其是中低收入群體希望衛(wèi)生政策改革創(chuàng)新能夠切實減輕就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)。然而，本案例中社會公眾聽證缺位和部分社會脆弱群體利益明顯受損。

第一，聽證機(jī)制缺位。相關(guān)部門歷經(jīng)兩年多時間，先后完成了項目對接、成本測算、向國家申報保留項目、材料價格調(diào)查、擬定調(diào)整方案等工作，充分吸收專家論證會、風(fēng)險評估會的意見建議基礎(chǔ)上，制定了《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格(2014年版)》方案，唯獨缺乏患者代表的參與，也沒有發(fā)現(xiàn)此次調(diào)價的價格聽證會相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)《價格法》，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)作為覆蓋面廣，切身利益影響大的公益性服務(wù)，其價格調(diào)整應(yīng)當(dāng)建立聽證會，但重慶市此次政策創(chuàng)新的決策過程中價格聽證會明顯缺位。

第二，部分患者利益受損。政策執(zhí)行實質(zhì)上表現(xiàn)為對人群的利益進(jìn)行分配和調(diào)節(jié)。在政策執(zhí)行過程中，患者群體的利益得到不同程度的調(diào)節(jié)，患者接受治療后能夠直接判斷政策增進(jìn)還是損害其利益，主觀上能否理解和領(lǐng)會政策影響其對政策的配合。部分患者尤其是腎功能衰竭患者認(rèn)為負(fù)擔(dān)加重，并由代表向重慶市衛(wèi)計委公開信箱發(fā)出名為《關(guān)注腎功能衰竭病人的生存現(xiàn)狀》的政策意見表達(dá)信，以患者代表治療前后費用負(fù)擔(dān)對比數(shù)據(jù)為依據(jù)，論證政策出臺后其醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，表示不接受政策，希望有關(guān)部門慎重執(zhí)行該項政策。［25］然而此次民意表達(dá)并未引起有關(guān)部門足夠重視和政策調(diào)整?？梢?，一方面，價格“有升有降”的存量改革的政策執(zhí)行必然會損害一部分群體的利益，帶來政策執(zhí)行障礙。另一方面，政策目標(biāo)群體對政策執(zhí)行的主觀理解、看法也會影響政策執(zhí)行的效果。

在政策制定缺乏參與渠道，政策執(zhí)行后訴求表達(dá)不暢的基礎(chǔ)上，部分政策目標(biāo)群體主要是腎功能衰竭患者及其家屬只能轉(zhuǎn)而采取群體抗議的社會抗?fàn)幏绞奖磉_(dá)政策訴求，［26］地方政府及主政官員在社會維穩(wěn)優(yōu)先的政績考核驅(qū)動下不得不終結(jié)政策。

3.4 提升政策議題顯著性的媒體

媒體具有顯著的政策議程設(shè)置和政策問題建構(gòu)功能，它們不僅客觀報道政策內(nèi)容本身，而且會勾畫甚至建構(gòu)政策問題性質(zhì)。［27］

來自微博、報紙、網(wǎng)絡(luò)論壇的媒體議程使得政策網(wǎng)絡(luò)類型從局部地域性的政策共同體擴(kuò)大到全國范圍的“看病貴”這個議題網(wǎng)絡(luò)，政策議題從“醫(yī)藥費用”逐漸轉(zhuǎn)移到“生命健康”，政策問題性質(zhì)變得嚴(yán)重。重慶市衛(wèi)生政策創(chuàng)新推出后很快就在微博和知名網(wǎng)絡(luò)論壇得到廣泛傳播。網(wǎng)友在微博上發(fā)布了的當(dāng)日眾多尿毒癥患者及家屬對醫(yī)療調(diào)價后治療費用上漲表達(dá)不滿的照片，引起眾多媒體和公眾的注意。社會公眾對“看病貴”問題的情緒高漲是媒體議程與公眾議程的“粘合劑”，媒體議程與公眾議程得以互激?！缎戮﹫蟆返绕渌际蓄悎蠹埖淖h程則側(cè)重對政策問題的分析和解決，引發(fā)社會對政策的關(guān)注、討論甚至爭論。由于媒體討論的不斷升級，重慶市此次調(diào)價政策創(chuàng)新從最初單純的衛(wèi)生政策議題逐漸變?yōu)樯鐣栴}和關(guān)乎地方社會穩(wěn)定的政治問題，進(jìn)而導(dǎo)致地方官員只能終結(jié)政策。

4 討論

政策創(chuàng)新在我國地方政府治理實踐中的普及性和重要性日益凸顯，政策創(chuàng)新快速終結(jié)是政策過程中的重要現(xiàn)象。本文從政策行動者視角對重慶市地方衛(wèi)生政策創(chuàng)新的政策終結(jié)過程進(jìn)行分析，對提升我國衛(wèi)生政策制定和改革的科學(xué)性及豐富衛(wèi)生政策學(xué)的基本理論具有一定價值。

4.1 不同類型的衛(wèi)生政策官方行動者的參與程度限制了衛(wèi)生政策工具的選擇及效果

從案例中可以發(fā)現(xiàn)，地方物價部門仍然傾向于選擇行政色彩濃重的醫(yī)療服務(wù)價格政策工具，選擇較為單一。同時，因掌握醫(yī)保支付政策工具的醫(yī)保管理部門未能充分參與到政策過程中，衛(wèi)生政策創(chuàng)新改革過程中政策工具沒有精準(zhǔn)用好，影響改革成效。一方面，應(yīng)逐漸克服和打破僅由政府部門定價的慣性思維;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)部門之間的聯(lián)動和協(xié)作，豐富衛(wèi)生改革的政策工具組合。

4.2 政策終結(jié)過程中政策行動者的行動策略發(fā)生變化和互動

研究還發(fā)現(xiàn)，在我國政治制度環(huán)境下政策行動者在現(xiàn)代政治制度框架下并不總是消極適應(yīng)和執(zhí)行政策，而會主動運用各種策略積極參與公共政策過程，他們的互動能對政策過程產(chǎn)生重要影響，政策制定與執(zhí)行過程中政策行動者的參與程度和行動策略會發(fā)生變化。在本案例中，患者群體起初采取上書建言的方式對政策執(zhí)行表示反對，在決策者不重視的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)而采取示威抗議這類激進(jìn)方式抵制政策執(zhí)行，決策者迫于社會維穩(wěn)壓力終結(jié)政策。

4.3 地方政府易迫于社會穩(wěn)定壓力非常態(tài)終結(jié)衛(wèi)生政策創(chuàng)新

總體而言，政策制定過程中的政策網(wǎng)絡(luò)相對封閉、決策部門化和碎片化，政策執(zhí)行過程中，被動“開放”的政策網(wǎng)絡(luò)中部分特殊政策目標(biāo)群體采取抗?fàn)幮孕袆硬呗裕捌湟l(fā)的公眾議程與媒體議程互激是導(dǎo)致重慶市衛(wèi)生政策創(chuàng)新無法繼續(xù)推行的主要因素。在我國政治制度下，地方主政官員容易迫于上級政府重視的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)(如維穩(wěn))壓力終結(jié)政策創(chuàng)新，帶來非常態(tài)政策終結(jié)。

4.4 切實提升地方政府重大衛(wèi)生決策社會風(fēng)險評估和應(yīng)急管理能力

社會重大決策往往容易因為利益調(diào)整引發(fā)社會矛盾，發(fā)生危害社會穩(wěn)定的風(fēng)險。地方政府應(yīng)有重點地、有針對性地提高重大決策風(fēng)險評估能力，妥善處理突發(fā)公共事件。本案例中，相關(guān)部門雖采納過風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，但未能充分考慮政策對一部分特殊人群的切身利益造成的重大沖擊，未能穩(wěn)妥地把改革的力度和社會可承受的程度有機(jī)統(tǒng)一起來。另外值得注意的是，自媒體的發(fā)展考驗地方政府醫(yī)改等重大民生改革過程中的公共應(yīng)急管理能力。

4.5 倡導(dǎo)決策者主動構(gòu)建開放包容的衛(wèi)生政策網(wǎng)絡(luò)協(xié)商政策議題

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項涉及方方面面的復(fù)雜系統(tǒng)工程，需要官方與非官方主體的共同參與。在制定涉及眾多行動者利益調(diào)整的重大公共決策的時候，決策者應(yīng)有意識地構(gòu)建開放包容的政策網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)不同類型行動者盡早進(jìn)入政策系統(tǒng)，積極溝通協(xié)商。本案例中醫(yī)保管理部門和智庫雖然一定程度參與了政策創(chuàng)新過程，但囿于我國醫(yī)改管理體制的“碎片化”客觀困境，其作用發(fā)揮有限，如何基于開放包容的政策網(wǎng)絡(luò)，建立充分考慮各方訴求和觀點的共同參與、凝聚共識的衛(wèi)生決策機(jī)制仍然任重道遠(yuǎn)。

［1］Heilmann S.Policy experimentation in China's economic rise［J］.Studies in Comparative International Development，2008，43(1):1-26.

［2］Walker J L.The Diffusion of Innovations among the AmericanStates［J］.The American Political Science Review，1969，63(3):98.

［3］彭浩然，岳經(jīng)綸.東莞醫(yī)改與神木醫(yī)改:地方社會政策創(chuàng)新的經(jīng)驗與挑戰(zhàn)［J］.中山大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2012，52(1):165-171.

［4］馬偉杭，王楨，孫建偉，等.浙江省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革的探索與實踐［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(5):19-23.

［5］WUJiannan，Ma Liang，Yang Y.Innovation in the Chinese public sector:typology and distribution［J］.Public Administration，2013，91(2):347-365.

［6］陳雪蓮，楊雪冬.地方政府創(chuàng)新的驅(qū)動模式——地方政府干部視角的考察［J］.公共管理學(xué)報，2009，6(3):1-11.

［7］吳建南，馬亮，楊宇謙.中國地方政府創(chuàng)新的動因、特征與績效——基于“中國地方政府創(chuàng)新獎”的多案例文本分析［J］.管理世界，2007(8):43-51.

［8］朱亞鵬，肖棣文.政策企業(yè)家與社會政策創(chuàng)新［J］.社會學(xué)研究，2014(3):56-76.

［9］ZhuXufeng.Mandate Versus Championship:Vertical government intervention and diffusion of innovation in public services in authoritarian China［J］.Public Management Review，2014，16(1):117-139.

［10］ZhuYapeng.Policy Entrepreneurship，Institutional Constraints，and Local Policy Innovation in China［J］.China Review，2013，13(2):97-122.

［11］楊雪冬，托尼·賽奇.從競爭性選拔到競爭性選舉:對鄉(xiāng)鎮(zhèn)選舉的初步分析［J］.經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2004 (2):78-91.

［12］常健，郭薇.“人走政息”現(xiàn)象剖析［J］.人民論壇，2013(1):62-63.

［13］楊雪冬，陳雪蓮.政府改革創(chuàng)新的社會條件與發(fā)展?fàn)顟B(tài)——地方干部的視角［J］.社會科學(xué)，2010(2): 12-23.

［14］何包鋼.地方協(xié)商民主制度會持續(xù)發(fā)展嗎?［N］.學(xué)習(xí)時報，2006-10-23(005).

［15］Zeng Jinghan.Did Policy Experimentation in China Always Seek Efficiency?A case study of Wenzhou financial reform in 2012［J］.Journal of Contemporary China，2015，24 (92):2452-2456.

［16］王煥祥，黃美花.東西部地方政府創(chuàng)新制度化能力及其可持續(xù)性的實證比較［J］.社會科學(xué)輯刊，2008 (1):78-82.

［17］陳朋.地方政府創(chuàng)新的三個基本命題［J］.行政管理改革，2015(2):40-44.

［18］劉軍強(qiáng).激勵結(jié)構(gòu)與政府投入:從地方政府視角看合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性［J］.公共行政評論，2009，2 (6):126-155.

［19］韓福國，瞿帥偉，呂曉健.中國地方政府創(chuàng)新持續(xù)力研究［J］.公共行政評論，2009，2(2):152-171.

［20］豪利特，拉米什.公共政策研究政策循環(huán)與政策子系統(tǒng)［M］.龐詩，譯.上海:生活·讀書·新知三聯(lián)出版社，2006.

［21］Rhodes R A W.Policy Network Analysis，in Moran，etc. The Oxford Handbook of PublicPolicy［M］.Oxford: Oxford University Press，2006.

［22］萬劼，吳可，史錄文，等.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀與調(diào)整趨勢調(diào)查分析［J］.中國藥房，2010(24): 2219-2221.

［23］安鐘汝.重慶醫(yī)改“短命”調(diào)價風(fēng)波［EB/OL］.(2015-04-07)［2016-03-08］.http://epaper.bjnews.com.cn/html/2015-04/07/content_570254.htm?div=－1

［24］Mertha A.“Fragmented Authoritarianism 2.0”:Political Pluralization in the Chinese Policy Process［J］.The China Quarterly，2009，200:995-1012.

［25］程媛媛，魏思佳.重慶醫(yī)療調(diào)價實施7天后喊停［EB/ OL］.(2015-04-02)［2016-03-08］.http://epaper.bjnews.com.cn/html/2015-04/02/content_569560.htm?div=－1

［26］鄭山海.重慶醫(yī)改風(fēng)波，尿毒癥患者贏了嗎［EB/OL］.(2015-04-03)［2016-03-08］.http://epaper.bjnews.com.cn/html/2015-04/03/content_569682.htm?div=－1

［27］Mccombs M E，Shaw D L.The agenda-setting function of mass media［J］.Public Opinion Quarterly，1972，36 (2):176-187.

Quick termination and implications of medical service price reform policy in Chongqing city: A case study of health policy with perspective of policy actors

DING Shu-juan，LI Si-yang
School of Government，SunYat-sen University，Guangzhou Guangdong 510006，China

Local policy innovation is a distinct feature in the arena of public administration in China.Previous researches concerned with local policy innovation experience and policy introduction，but they pay little attention to the failure of policy innovations and their termination.This paper uses the theory and concept of public policy process to analyze the reasons for the quick termination process and its mechanism taking healthcare policy as a case study in Chongqing city.It concludes that relative policy strategy is closed in decision-making.The strategy of some special policy target groups as well as the mutual agitation between public and media agenda are the main reasons for the rapid end of policy innovation.This study is helpful to understand the factors and logic mechanism of the quick termination of local policy innovation as a special type of public policy change which is termed as“short-lived”and make more scientific healthcare policy decision making and reform in China.

Policy innovation;Policy actors;Policy termination;Medical service price;Chongqing

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.001

2016-08-12

2016-12-10

(編輯 劉博)

丁淑娟，女(1985年—)，博士研究生，主要研究方向為社會政策、社會保障。E-mail:dingshj3@mail2.sysu.edu.cn