美國長期照護服務體系對中國的啟示

蔡 毅 崔 丹 毛宗福

武漢大學健康學院 湖北武漢 430071

美國長期照護服務體系對中國的啟示

蔡 毅*崔 丹 毛宗福

武漢大學健康學院 湖北武漢 430071

本文綜述了美國長期照護服務體系的服務機構(gòu)、服務方式和服務提供者及其角色。美國長期照護服務機構(gòu)可提供長期入住照護、短期入住照護、成人日間照護及居家照護服務，服務方式逐漸從機構(gòu)服務向居家與社區(qū)服務轉(zhuǎn)變。長期照護服務由正式照料者和非正式照料者共同提供，正式照料者提供有償服務，非正式家庭照料者以女兒(29.3%)和配偶(21.2%)為主，隨著居家和社區(qū)服務可用性增加，家庭照料者與有償?shù)恼秸樟险叻謸L期照護的可能性更大。美國長期照護服務體系結(jié)構(gòu)完善，準入機制嚴格且系統(tǒng)，強調(diào)服務質(zhì)量和效果評價，且重視老年人個人意愿，尊重其服務偏好和選擇權(quán)利。基于美國的經(jīng)驗，我國在探索長期照護服務體系時，應以居家和社區(qū)照護為主，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、社會和家庭的力量，注重服務機構(gòu)和內(nèi)容的多樣化，建立完善和詳細的服務使用評估標準，強調(diào)服務質(zhì)量的有效性評價，體現(xiàn)人性化。

美國;長期照護;服務體系

長期照護是指在一段較長時期內(nèi)，滿足健康和個人保健需要的所有服務與支持。［1］它強調(diào)服務的支持性而非治療性，其作用是使失能人群能實現(xiàn)最大程度的獨立。因此，它既不是急性或亞急性保健，也不是康復保健。大部分長期照護服務是為個人基本日常事務(Activities of Daily Living，ADL)提供協(xié)助，例如洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、吃飯等，或是其他日常事務(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)的協(xié)助，包括家務、財務管理、藥物管理、購物等。

美國是一個進入老齡化較早、人口老齡化趨勢越來越顯著的國家。美國65歲及以上老年人中，一生中使用過某種形式長期照護服務的占70%，目前有長期照護服務需要的占1/3，有5年以上長期照護服務需要的占1/5。［2］長期照護服務需要隨年齡增長而增多，性別、失能、健康狀態(tài)及居住狀態(tài)也是其重要的影響因素。老年人長期照護服務可及性受居住地區(qū)、種族/民族及社會經(jīng)濟水平等因素的影響。美國仍在不斷完善長期照護服務體系，以滿足不同人群的需要，提高長期照護質(zhì)量，減少不平等。本文綜述了美國長期照護服務體系，比較不同服務機構(gòu)、服務方式以及服務提供者間存在的差異，總結(jié)美國長期照護服務體系經(jīng)驗，從中獲得啟示，為中國正在探索構(gòu)建的長期照護服務體系提供借鑒。

1 美國長期照護服務機構(gòu)及其服務方式

美國提供長期照護服務的機構(gòu)是規(guī)范且有償?shù)?，包括護理院(nursing homes)、住宿照護社區(qū)(residential care communities)、成人日間服務中心(adult day services centers)、居家照護機構(gòu)(home health agencies)(表1)。護理院與住宿照護社區(qū)提供機構(gòu)照護服務，成人日間服務中心和居家照護機構(gòu)提供居家照護服務;同時，以上各類機構(gòu)均根據(jù)需要采用不同方式提供臨終照護服務。為了規(guī)范這些機構(gòu)的服務行為，監(jiān)管其服務質(zhì)量，這些機構(gòu)均需獲得醫(yī)療保險(Medicare)或/和醫(yī)療救助(Medicaid)項目的認證。

表1 各年齡組長期照護服務機構(gòu)服務使用情況(人)

美國長期照護服務主要可以分為兩大類:正式照護和非正式照護。正式照護服務是由長期照護服務機構(gòu)提供的有償服務;根據(jù)失能和疾病嚴重程度，正式長期照護又分為機構(gòu)長期照護服務(長期或短期入住)和社區(qū)與居家長期照護服務(在居住社區(qū)或家中提供)。非正式長期照護主要由家庭成員或朋友無償提供，家庭仍然是非正式照護的主要提供者，大部分服務是無償?shù)模袝r可以是有償?shù)?。護理院和居家照護機構(gòu)的老年人對ADL服務的需求很高，成人日間服務中心的老年人對ADL服務的需求最低(表2)，這提示，社區(qū)養(yǎng)老適用于失能程度較輕的老年人，機構(gòu)和居家養(yǎng)老適用于失能程度相對較重的老年人。

表2 長期照護服務使用者所需各類ADL服務的比例(%)

1.1 機構(gòu)長期照護服務

美國護理院和住宿照護社區(qū)提供機構(gòu)長期照護服務。其中，護理院分兩級，其托底那一級幾乎完全由醫(yī)療救助項目資助。住宿照護社區(qū)也有幾種選擇，包括生活協(xié)助機構(gòu)(assisted living settings)、寄宿和照護之家(board and care homes)及連續(xù)照護退休社區(qū)(continuing care retirement communities)。2005年，美國已有約1.6萬家認證的護理院和3.5萬家生活協(xié)助住宿機構(gòu)，分別服務約150萬人(約占65歲及以上老年人的4.6%)和90萬人。［3-4］各類長期照護機構(gòu)服務對象以65歲及以上老年人為主，如護理院中老年人占85%，住宿照護社區(qū)中老年人占93%，成人日間服務中心中老年人占64%。［2］2014年，護理院65歲及以上老年人約有120萬，住宿照護社區(qū)約有78萬;85歲及以上年齡組所占比重最大(表1)。隨著老齡化人口數(shù)量增大，使用機構(gòu)長期照護的老年人比例呈下降趨勢。

護理院提供最綜合的服務，包括護理服務和24小時監(jiān)護，這些服務費用由醫(yī)療保險覆蓋，最多不超過100天［2，4］;因此，護理院服務主要留給最老和獨立性最差的老年人。然而，護理院仍面臨人力不足、使用率低下、質(zhì)量缺乏保障、地區(qū)分布不均衡等問題。目前，仍有15%的護理院護士相對更少、使用率更低、健康相關問題更多，面臨更大的認證被撤銷的風險，這些護理院主要分布在非裔美國人居住的貧困縣中。［5］各類住宿照護社區(qū)中，不同類別的機構(gòu)提供不同的照護服務，各類機構(gòu)有嚴格的服務準入標準，被服務者無權(quán)選擇服務機構(gòu)。住宿照護社區(qū)接納不能獨立在家中生活的人群，他們能夠移動但不滿足癡呆標準。隨著住宿照護社區(qū)服務越來越可及，護理院入住率持續(xù)下降。1985、1995、2004年的護理院入住率分別為5.4%、4.64%、3.48%。［6］

1.2 社區(qū)與居家長期照護服務

社區(qū)支持服務機構(gòu)包括成人日間服務中心和居家照護機構(gòu)，常作為居家照護服務的補充，或當家庭照料者缺位時，代替其家庭照料者提供服務。2014年約有28萬人使用社區(qū)養(yǎng)老(成人日間服務中心提供)，其中，65歲及以上老年人占2/3。2013年有近500萬人接受居家養(yǎng)老(居家照護機構(gòu)提供)，其中，75～84歲年齡組所占比例最大(約150萬人)。

居家與社區(qū)長期照護服務機構(gòu)為ADL受限的老年人提供個人協(xié)助服務(Personal Assistance Services，PAS)(表3)。PAS主要管理失能人群，促進其在家中的獨立性，不能滿足客戶的臨床需要，其服務提供者也未接受過專業(yè)醫(yī)學培訓。因此，它可能可以有效管理失能，從而獲得有利的健康結(jié)果，但也可能將失能人群置于不良結(jié)果的風險之中。美國接受個人協(xié)助服務的人數(shù)為120萬～140萬。［7］老年人每周接受PAS的小時數(shù)(服務強度)由失能的嚴重程度(需要)決定。老年人和他們的家庭負責雇傭和培訓(也有權(quán)開除)PAS服務提供者，或他們自身為家人提供PAS服務，從而獲得經(jīng)濟補償。［7］因此，越來越多的家庭愿意使用PAS，合并正式和非正式照料的家庭比例已經(jīng)增加到了1/3。［6］盡管如此，無償?shù)募彝フ樟险呷匀皇蔷蛹艺兆o的主要服務提供者。

表3 基于PAS提供者報告的服務提供和結(jié)果的有效性評價指標

1.3 臨終服務

臨終服務是為疾病晚期且被專業(yè)人員判定生命不超過六個月的人群提供控制癥狀和疼痛的藥物、支持性服務及其他服務，如心理咨詢。老年人臨終階段控制力和自主性問題可能遠比精神健康問題要復雜。因此，為了使臨終人群能得到善終，各類長期照護服務機構(gòu)提供一定程度的臨終服務，如部分專業(yè)護理機構(gòu)可能設置一定比例的臨終病床。

2 美國長期照護服務提供者及服務質(zhì)量

長期照護服務的提供者通常被稱為照料者，根據(jù)是否受雇于長期照護服務機構(gòu)可將其分為正式照料者和非正式照料者。正式照料者是有償照料者，他們包括照料團隊中的訪視護士、居家衛(wèi)生保健幫手、治療師、認證的護理助理(Certified Nursing Assistants，CNAs)以及居家照護準專業(yè)人員等。CNAs在護理院中提供大量的照護服務，包括為住院者提供幾乎所有的“床上和生理服務”。居家照護準專業(yè)人員是一類很重要的正式照料者，通常被視為“居家看護者(Home Attendants，HAs)”。他們?yōu)閲乐氐叫枰o理院水平服務的ADL受限老年人提供居家支持。這些準專業(yè)人員未接受過醫(yī)學教育，不能開處方或提供醫(yī)療設備的幫助。美國家庭照料者協(xié)會對家庭照料提出了兩個定義，最廣義的家庭照料是指為慢性病、失能或老年家庭成員或朋友提供無償?shù)募覄蘸头展芾韼椭?狹義的是提供無償?shù)腁DL或IADL服務。［8］家庭照料者包括家人、親屬或朋友，他們提供的長期照護服務大部分是無償?shù)姆钦秸樟?隨著居家與社區(qū)服務項目的擴大，家庭照料者也可以是受雇于PAS項目的有償照料者。2011年，美國非正式照料者約有1 800萬人，每個月提供13億小時的照料服務(表4)。家庭照料者中，2/3為女性，主要是女兒(占29.3%);為老年人提供照料的65歲及以上老年人家庭照料者占14%。家庭照料者所提供的照料服務經(jīng)濟價值非常大，每年超過3 000億美元，是有償居家照護和長期照護機構(gòu)正式長期照護服務總價值的近2倍。［8］

長久以來，美國都很關注機構(gòu)長期照護服務質(zhì)量。美國醫(yī)學中心所提出的質(zhì)量標準被納入到1987年的護理院改革法案中，為每一位住院者建立一個綜合保健計劃并要求定期評估，這些計劃的評估工具是在住院者評估工具基礎上形成的最小數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set，MDS)，所有護理院均收集這個數(shù)據(jù)。2002年，美國建立了護理院比較(Nursing Home Compare)網(wǎng)站，最初用于護理院，提供包括投訴、機構(gòu)水平的人員配置、MDS住院者個人信息數(shù)據(jù);之后，該模式也應用于居家衛(wèi)生保健機構(gòu)。這種模式使消費者能根據(jù)區(qū)域或其他索引標準分析所有長期照護機構(gòu)的質(zhì)量和人員配置指標，提高了消費者權(quán)利。

除了通過效果評價提高長期照護質(zhì)量外，美國長期照護服務體系還強調(diào)服務者能識別和執(zhí)行被照料者的服務偏好，持續(xù)調(diào)整服務環(huán)境，例如建立阿爾茨海默病患者?？品諉卧?］，以及為被照護者介紹更靈活多樣的居家照護服務，在任何可能的時候使家人成為合作伙伴。

表4 非正式照料者人數(shù)及提供照料的時間分布(2011)

3 美國長期照護服務體系對中國的啟示

美國長期照護服務體系結(jié)構(gòu)完善，準入機制嚴格且系統(tǒng)，強調(diào)服務質(zhì)量和效果評價，且重視老年人個人意愿，尊重其服務偏好和選擇權(quán)利，為我國探索并建立長期照護服務體系提供了豐富的經(jīng)驗和啟示。我國人口老齡化進程快、老齡化人口基數(shù)大，“4-2-1”的家庭結(jié)構(gòu)不再適用傳統(tǒng)的家庭照護模式;現(xiàn)有的長期照護服務體系不能滿足大部分老年人日常生活照料，另一方面，長期照護機構(gòu)服務利用不足，全國養(yǎng)老院入住率不足70%。［10］在此形勢下，需借鑒美國豐富經(jīng)驗，探索適合中國國情的新的長期照護服務模式。

3.1 加強社區(qū)與居家長期照護機構(gòu)建設，逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期照護服務模式

美國長期照護服務同樣以社區(qū)和居家照護方式為主，通過建立成人日間服務中心和居家照護機構(gòu)，為社區(qū)和居家老年人提供正式照護服務，使大部分ADL有障礙的老年人仍然能在家中養(yǎng)老，減少了長期照護費用。然而，老年人健康和失能問題多且復雜。根據(jù)美國的經(jīng)驗，個人協(xié)助服務通過有效管理失能取得可能有利的健康結(jié)果，但也可能會置人群于不利結(jié)果風險之中。因此，針對老年人的長期照護服務，既需要考慮社區(qū)、居家照護的經(jīng)濟性，也應考慮老年人健康特征。我國應借鑒美國社區(qū)與居家長期照護服務網(wǎng)絡，建立完善的社區(qū)與居家長期照護機構(gòu);同時，通過整合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療資源，逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期照護服務模式，彌補美國機構(gòu)長期照護的不足。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為老年人提供多種衛(wèi)生保健服務，包括建立個人健康檔案、提供定期健康體檢、預防和管理老年慢性病、設立家庭病床、提供上門訪視和社區(qū)康復服務等。社區(qū)護士常常關注失能老年人的ADL和IADL能力，并能結(jié)合其他健康狀況制定合理的社區(qū)康復計劃。因此，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)培訓、監(jiān)管和評價提供個人協(xié)助服務的居家看護者，同時，鼓勵社區(qū)家庭醫(yī)生團隊參與到社區(qū)與居家長期照護服務中，也能提高長期照護服務提供能力，避免將被照護者置于不利結(jié)果風險之中。

3.2 根據(jù)疾病與失能程度劃分長期照護等級，重視家庭照料者的作用和價值

長久以來，家庭一直是我國長期照護服務提供的主體。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)化加劇，家庭結(jié)構(gòu)變小，家庭在老年人長期照護中的角色有所弱化。然而，我國老齡化面臨“未富先老”、“未備先老”的挑戰(zhàn)，長期照護機構(gòu)總體資源不足和分布不均衡的矛盾。截至2015年，我國各類養(yǎng)老服務機構(gòu)數(shù)量為11.6萬家，其中注冊登記的養(yǎng)老服務機構(gòu)2.8萬家，社區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)2.6萬家，互助型養(yǎng)老設施6.2萬家;各類養(yǎng)老床位672.7萬張。［10］遠遠不能滿足2億多老年人或4 000余萬失能老年人的長期照護需要。因此，充分激發(fā)家庭在長期照護中的作用，是解決我國長期照護負擔的關鍵之一。

根據(jù)美國經(jīng)驗，一方面，專業(yè)長期照護機構(gòu)需建立詳細的準入標準，為嚴重疾病和失能人群或不能獨立在家生活人群提供專業(yè)的、短期的機構(gòu)長期照護服務。另一方面，為沒有嚴重疾病，但失能人群提供社區(qū)與居家長期照護。為了鼓勵家庭成員尤其是年輕老年人(60～69歲)參與到老年人長期照護中，允許將家庭成員提供的部分居家照護納入長期照護保險補償目錄中，充分肯定其產(chǎn)生的經(jīng)濟價值。

我國目前居住在護理院中的老年人常常是相對健康且不需要機構(gòu)照護的人群，他們既能免費使用服務，也更受機構(gòu)歡迎。此外，由于我國護理院以提供養(yǎng)老服務為主，缺乏為嚴重疾病和失能老年人提供專業(yè)服務的經(jīng)驗，也對接納這些老年人持謹慎態(tài)度。近年來，我國正在加大推進專業(yè)長期照護機構(gòu)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，也開始探索長期照護保險制度。2015年11月18日，國家衛(wèi)生計生委等九部委《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》提到，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務。［11］2016年7月8日，《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》提出，旨在探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，以及探索護理需求認定和等級評定標準等，加快實現(xiàn)機構(gòu)長期照護服務覆蓋力度。［12］因此，現(xiàn)階段，我國可參照美國長期照護保險制度及各類服務需要認定和等級評定標準，結(jié)合國際其他經(jīng)驗和工具(如InterRAI量表，International Classification of Function，Disability，and Health)［13］，考慮中國長期照護機構(gòu)資源和服務能力，建立并完善長期照護機構(gòu)準入標準，探索適合中國國情的保險政策，提高機構(gòu)長期照護服務利用效率與效果，給予部分家庭照護者經(jīng)濟補償。

3.3 重視長期照護服務質(zhì)量，探索并建立系統(tǒng)性效果評價機制

長期照護服務質(zhì)量決定服務利用者的生活質(zhì)量。美國一直以來也在不斷探索和完善各類長期照護服務效果評價體系，如1987年建立的護理院比較網(wǎng)站，供服務使用者了解護理院表現(xiàn)，從而更主動、靈活地選擇服務機構(gòu);之后，根據(jù)需要將此模式推廣到社區(qū)與居家長期照護服務機構(gòu)中。［14］

長期照護服務效果評價機制需要基于研究證據(jù)，如研究測量PAS提供的有效性及其對健康和生活質(zhì)量的影響，PAS相關結(jié)果對準確評價老年人和家庭從此項目中獲得最大利益的評價，PAS服務項目如何影響全身健康。美國相關研究也很少。我國可結(jié)合美國長期照護質(zhì)量評價體系和存在的問題，建立中國長期照護服務效果評價數(shù)據(jù)庫，同時將相關數(shù)據(jù)向公眾公開，促進公眾有效選擇所需服務。

3.4 尊重被照料者服務偏好與選擇，提供人性化的長期照護服務

世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的《關于老齡化與健康的全球報告》指出，“現(xiàn)在年齡歧視甚至比性別或種族歧視更為普遍”。［15］該報告呼吁創(chuàng)建關愛老年人的環(huán)境，反對年齡歧視，促進實現(xiàn)自主權(quán)，幫助老年人有尊嚴地生活。美國已經(jīng)意識到不僅要滿足被照料者的服務需要，還要給予更多的服務選擇，尊重其服務偏好，有利于提供相應的服務，也能促進發(fā)展個性化服務計劃，實現(xiàn)更人性化晚年生活。中國受儒家文化影響深遠，提倡尊老敬老，老年人也更愿意接受居家照護服務。我國在探索長期照護服務體系時，應加強研究和分析老年人服務偏好，提供更多樣的長期照護服務與居住類型的選擇，促進更多自主權(quán)的實現(xiàn)。

［1］U.S.DHHS National Long Term Care Clearinghouse，The Basis:What is long term care?［EB/OL］［2016-08-12］.http://longtermcare.gov/the-basics/what-is-long-term-care/

［2］Federal Interagency Forum on Aging Related Statistics.Old American 2016［R］.2016.

［3］Alecxih L.Long term care financing in the U.S.The Lewin Group［R］.2009.

［4］U.S.DHHS National Long Term Care Clearinghouse，The Basis:Where can you receive care?［EB/OL］［2016-08-12］.http://longtermcare.gov/the-basics/where-can-you-receive-care/

［5］Mor V，Zinn J，Angelelli J，et al.Driven to tiers:socio-economic and racial disparities in the quality of nursing home care［J］.Millbank Quarterly，2004，82(2):227-256.

［6］Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics.Old American 2008［R］.2008.

［7］LeBlanc A J，Tonner M C，Harrington C.State Medicaid programs offering personal care services［J］.Health Care Financing Review，2001，22(4):155-173.

［8］AARP.Valuing the invaluable:A new look at the economic value of family caregiving(Issue Brief)2006［EB/OL］［2009-09-29］.http://assets.aarp.org/rgcenter/il/ib82_ caregiving.pdf

［9］Carpenter B D，Van Haitsma K，Ruckdeschel K，.The psychosocial preferences of older adults:A pilot examination of content and structure［J］.Gerontologist，2000，40(3): 335-348.

［10］民政部.2015社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.［2016-08-12］.http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201607/ 20160700001136.shtml

［11］國務院.關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見(國辦發(fā)［2015］84號)［EB/OL］.［2016-08-12］.http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content _10328.htm

［12］人力資源社會保障部辦公廳.關于開展長期護理保險制度試點的指導意見(人社廳發(fā)［2016］80號)［EB/ OL］.［2016-08-12］.http://www.gov.cn/xinwen/2016-07/08/content_5089283.htm

［13］WHOInternational Classification of Function，Disability，and Health ［EB/OL］ ［2016-08-12］. http:// www.who.int/classifications/icf/en/

［14］Albert S，F(xiàn)reedman V.Public health and Aging:Maximizing Function and Well-being.［M］.Springer Publishing Company.2010.

［15］世界衛(wèi)生組織 .關于老齡化與健康的全球報告［R］.2016.

Analysis of long-term care service system in the United States and its implications to China

CAI Yi，CUI Dan，MAO Zong-fu
School of Health Sciences，Wuhan University，Wuhan Hubei 430071，China

This paper summarizes the kinds of long term care facilities，service delivery organization，service model，service role and experience of long-term service system in the United States.It provides referral implications for China to explore and establish its own long-term care service system..There is a variety of long-term care services such as short and long-term stay，adult day care，and home care services，with a gradual change from institutional services to home and community ones.Long-term care services are provided by paid both formal and mostly unpaid informal caregivers.Informal family caregivers are most frequently daughters(29.3%)，followed by spouses with(21.2%).With the increased availability of the family and community-based services，the family caregivers are more likely to share long term care services with the paid formal ones.The United States has a well-structured long-term care service system whose access mechanism is rigorous and systematic，emphasizing the evaluation of service quality and effectiveness.Moreover，the U.S.long term care service system pays more attention on elders'wishes，respecting their preferences and rights of choice on the services.Based on the experience of the United States，China should primarily focuses on establishing a family and community-based long term care service system with a variety of service delivery facilities，give a full play to the community health facilities，social partners，and families.The Chinese government should not only give a focus to the service institutions and content diversification，but should as well establish a sound and detailed assessment and evaluation standard system to access the services and assure the effectiveness of service quality with a humanized concern.

The United States;Long-term care;Service system

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.010

2016-08-13

2016-10-21

(編輯 薛云)

蔡毅，女(1983年—)，博士，講師，主要研究方向為長期照護、老齡化、中醫(yī)藥政策。E-mail:yc131@whu.edu.cn

毛宗福。E-mail:zfmao@126.com