防止因病致貧返貧的五點建議

何健

據(jù)統(tǒng)計，重慶市29.3 %的貧困戶是“因病”致貧返貧，若不建立相應(yīng)的醫(yī)療保障機制，2017年全市脫貧后仍將發(fā)生因病致貧返貧現(xiàn)象。為此，深化改革醫(yī)療保障制度，防止因病返貧成為鞏固全市扶貧成果必須破解的重大課題。

一、當前防止因病致貧返貧存在的主要問題

（一）因病致貧返貧現(xiàn)象突出。2014年底，全市共有貧困戶48.2萬戶，其中因病致貧返貧農(nóng)戶14.13萬戶，占總數(shù)的29.3 %，如果加上缺乏勞動力中大部分因病而喪失勞動力或死亡的， 有的地方因病致貧返貧占比高達40%以上。

因病致貧返貧主要原因有：一是看病貴。由于醫(yī)藥費漲價太快、醫(yī)院看病儀器多、看病過程復雜、醫(yī)療費用成本上升等因素導致醫(yī)療收費虛高，超出部分民眾承受能力，尤其是突如其來的大病降臨，這令工薪層都感到頭痛的問題對收入相對較少的農(nóng)民所造成的影響更是災難性的。一旦患病住院，差不多要花費農(nóng)民一家人一年或幾年的收入，甚至負債累累，也會使剛剛脫貧的農(nóng)民重新回到貧困線以下。二是因病喪失勞動力。一方面，一些偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件差，“小病抗、大病拖、危重才往醫(yī)院抬”的做法，導致一些患者未能得到及時醫(yī)治拖成重病或者喪失勞動力，因此家庭致貧返貧；另一方面，若家庭有人患重大疾病、重癥殘疾、特殊慢性疾病等，不僅患者勞動能力下降或者喪失，且需要家人照顧護理，導致家庭收入大幅減少或失去經(jīng)濟來源，生活費、交通費、醫(yī)療費等家庭支出成倍增長導致返貧致貧。三是大病醫(yī)療費用報銷比例不高。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷重在基本用藥、基本治療、基本支付，且對就診醫(yī)療機構(gòu)、用藥目錄和報銷費用比例等均作出了嚴格規(guī)定，雖然大大減輕了居民患者的醫(yī)療費用負擔，但大病醫(yī)療費用實際報銷比例不高。

（二）缺乏完善的醫(yī)療保障制度。當前醫(yī)療保障制度主要有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險、大病救助醫(yī)療等保障措施，很大程度上解決了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的實際困難。但這些政策仍無法解決因病致貧返貧的問題，主要表現(xiàn)為保障強度和保障范圍不夠。具體如下：一是醫(yī)療保險報銷比例低。目前，我市城鄉(xiāng)居民符合醫(yī)保支出的住院醫(yī)藥費報銷一檔40%～80%、二擋為45%～85%，且住院起付線為100元～300元。二是大病保險制度保障力度不夠。目前全市大病保險最高可報60%，且起付線為1.1萬元，最高補助額度為20萬元，這只能達到減輕大病患者看病就醫(yī)負擔目的，對靠近貧困邊緣的群體來講，患上大病必定致貧返貧。三是醫(yī)療救助體系不健全。全市針對特困人群相繼出臺了醫(yī)療救助辦法，如民政、勞動、總工會、紅十字會等都有專項救助資金，但由于政出多門，隨意性大，醫(yī)療救助仍處于無序狀態(tài)，缺乏整合系統(tǒng)管理，未形成很好的救助體系。四是管理體制不完善。醫(yī)療保障制度由社保、衛(wèi)生、民政、財政等多個部門參與管理，形成多頭管理的局面，政府部門的職能交叉重疊與缺位并存，各種醫(yī)療保險形式缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與協(xié)調(diào)，并出現(xiàn)管理真空地帶。

（三）醫(yī)療保障投入不足。一是政府對醫(yī)療機構(gòu)投入不足。由于政府對公立醫(yī)院的財政投入不足，每年撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%，其余90%以上收入都是靠醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務(wù)補充，醫(yī)院不得不以各種手段往患者身上轉(zhuǎn)移成本，導致醫(yī)院的公益性質(zhì)被淡化。公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制不合理，出現(xiàn)嚴重的“逐利”傾向，民眾診療費用過高，增加患者支出。二是政府對大病救助保障投入有限。由于全市經(jīng)濟發(fā)展水平限制，當前醫(yī)療救助資金還不能滿足困難群眾的醫(yī)療救助需求，也沒有能力把農(nóng)民醫(yī)療保障全包起來。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足。城鄉(xiāng)醫(yī)院兩極分化，醫(yī)療衛(wèi)生資源80%集中在城市和大醫(yī)院。大醫(yī)院技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越高，最先進的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備都配置城區(qū)，而初級醫(yī)療機構(gòu)尤其是部分偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源極為貧乏，有的連基本診療設(shè)備都很少配備，農(nóng)民患病在當?shù)仉y以有效治療，需到城區(qū)大醫(yī)院就診，不僅造成看病困難，也大大增加了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。

二、防止因病致貧返貧的對策

為鞏固扶貧成果，率先在全國試點探索防止因病致貧返貧的政策措施，建議鼓勵有關(guān)區(qū)縣開展試點，每年市政府對試點深化醫(yī)療保障制度改革的區(qū)縣給予3000～5000萬元補助。其中，重點探索因病貧困幫扶由扶貧措施向醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)變，建立多層次的社會醫(yī)療保險制度，有效防止因病致貧返貧。具體措施如下：

（一）完善醫(yī)療救助機制，解決低收入群體因病返貧致貧問題。對低收入者實施醫(yī)療救助是政府應(yīng)承擔的責任，也是實施精準扶貧、鞏固扶貧成果的現(xiàn)實需要。政府針對貧困群體出臺專門救助政策，對因病致貧返貧特困家庭予以重點救助。

一是設(shè)立醫(yī)療救助扶貧基金。統(tǒng)計反映因病致貧返貧是貧困的重要因素，為此應(yīng)該將醫(yī)療救助納入扶貧的重點內(nèi)容，設(shè)立醫(yī)療救助扶貧基金：（1）享受對象為因病致貧返貧戶；（2）在城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌補助基礎(chǔ)上，實施二次獨立救助；（3）用扶貧基金購買社會商業(yè)保險，由保險公司核實情況分等次實施救助；（4）救助資金以扶貧項目方式納入年度預算。

二是適當提高城鄉(xiāng)合作醫(yī)療大病報銷標準。根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》要求，大病醫(yī)保報銷比例分三段（起付標準-10萬元以內(nèi)、10萬～20萬元、20萬元以上）累進補償，分別報銷40%、50%、60%。由于報銷比例較低和自付部分較高，使得一部分有需要的貧困人群被排除在救助范圍之外，造成資金的可及性障礙。所以說，當前報銷標準還遠未滿足低收入群體大病保障需求，部分低收入人員因此致貧返貧，故需要逐步提高大病報銷比例、降低或取消大病報銷起付線。建議2020年重慶市實現(xiàn)取消報銷起付線、報銷比例達到80%的目標。同時，可以適當擴大重大疾病醫(yī)療救助范圍。

三是健全救助體系。加強部門協(xié)調(diào)管理，規(guī)范醫(yī)療救助辦法，建立大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接機制，協(xié)同互補，形成保障合力。

（二）完善保障資金籌資機制，解決醫(yī)療保障資金不足問題。醫(yī)療救助的規(guī)模、水平和有效性，取決于醫(yī)療救助資金能否得到保障。

一要提高人均籌集力度。社會基本醫(yī)療保障范疇的繳費應(yīng)該由個人和政府共同承擔，要提高基本醫(yī)療保險救助能力，必須提高人均籌集水平。這需要提高個人繳費標準和政府繳費標準，對符合救助對象的由政府部門買單。同時，鼓勵個人參加基本醫(yī)療服務(wù)以外的診療商業(yè)保險，以此滿足個體化的醫(yī)療需求。

二要提高社會籌資能力。充分發(fā)揮社會慈善公益機構(gòu)的籌資作用，增加民間慈善公益金對醫(yī)療救助的支助比例。特別是對一些花費巨額醫(yī)療費用的患重大疾?。ㄈ绨籽?、癌癥）的困難群眾，需要擴大醫(yī)療救助的籌集渠道予以資助。

三要加大政府保障投入。提高醫(yī)療保障資金投入是政府走向公共服務(wù)型政府的內(nèi)在需要：一是隨經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提高逐步提高衛(wèi)生支出占政府財政總支出的比重；二是整合統(tǒng)籌人社醫(yī)保、扶貧、民政、殘疾、福利公益金、社會捐助金等方面資金，增強醫(yī)療保障投入能力和提高資金使用效率。

四要提升社會醫(yī)療保險強制性。執(zhí)行并適度擴大單位（企業(yè)）職工醫(yī)保的強制力度，試點立法規(guī)定“臨時工”、靈活就業(yè)人員等參加社會醫(yī)療保險，作為提高醫(yī)保水平的補充。

（三）改革政府投入方式制度設(shè)計，解決保障資金使用效益問題。更多運用市場競爭購買醫(yī)療服務(wù)的手段，改革政府醫(yī)療保障資金支出流向，建立購買醫(yī)療服務(wù)新機制。具體辦法如下：

一要強化民眾需求補助投入。經(jīng)實踐證明“財政直接投入醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)”（簡稱“補供方”）方式的總體效果不盡如人意，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)水平難以提高，醫(yī)療服務(wù)隊伍積極性、創(chuàng)造性難以激發(fā)，政府財政投入量大且投入效益不高。政府改變醫(yī)療保障投入流向的具體措施：（1）政府加大民眾醫(yī)療保障的直接投入，增加投入比例用于補助民眾醫(yī)療保障需求，重點增加基本醫(yī)療保險補助額度和大病救助保險額度。（2）鞏固政府對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（簡稱“補需方”）的投入強度，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)投入進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，投入資源向相對貧困地區(qū)（如渝東南、渝東北）傾斜，向公共服務(wù)領(lǐng)域（如搶險、救災、應(yīng)急救治、疾病控制）傾斜，向服務(wù)人群稀少而又不確定的服務(wù)領(lǐng)域（如精神病防治、職業(yè)病防治、傳染病防治等）傾斜。

二要突出以市場競爭手段購買醫(yī)療服務(wù)?？傮w思路：醫(yī)療保障資金使用流向?qū)嵭惺袌龈偁?，促進醫(yī)療服務(wù)體系走向多元競爭格局。（1）基本醫(yī)療保險流向更加市場化，醫(yī)療管理機構(gòu)主要負責制定購買服務(wù)的機制（包括質(zhì)量保障機制、價格談判機制、績效支付機制、綜合監(jiān)管機制和信息管理機制等），規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，由民眾自行選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，通過這種方式有效促進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）鼓勵發(fā)展醫(yī)療商業(yè)保險，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的模式，主要將大病醫(yī)療保險、個性化醫(yī)療保險交給商業(yè)保險企業(yè)負責，實行競爭性談判選擇商業(yè)保險企業(yè)，避免商業(yè)保險壟斷，促使商業(yè)保險企業(yè)提供多樣化、多層次、規(guī)范化的產(chǎn)品和服務(wù)，提高商業(yè)保險資金使用效益。（3）改革醫(yī)保支付制度，積極推進單病種付費改革，鼓勵優(yōu)先使用基本藥物和低價藥品、醫(yī)保目錄藥品和項目，完善基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法，健全“激勵約束、風險共擔”的機制。（4）加強資金監(jiān)管，堵住醫(yī)療保障資金的管理漏洞，將更多資金真正用于困難群體。

（四）改革醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，解決醫(yī)療資源不足問題。重慶市公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的49.2%，民營醫(yī)院占50.8%。如果所有公立醫(yī)院都維持其公益性質(zhì)，則超出當前財政承受能力。建議當前推行政府主導和市場主導混合型的醫(yī)療機構(gòu)體系，政府在集中財力辦好公立醫(yī)院的同時，還要發(fā)揮市場機制作用，吸引社會資金，充實醫(yī)療資源，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

一要穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改革。當前重慶市正推進的公立醫(yī)院改革已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不少困難和問題，除區(qū)縣財政投入壓力大之外，更多是實行公立醫(yī)院改革的醫(yī)院出現(xiàn)缺乏發(fā)展動力、服務(wù)水平不高、留不住優(yōu)秀人才等問題。建議：（1）創(chuàng)新公立醫(yī)院改革措施，保留公立醫(yī)院公益性質(zhì)，主要承擔基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生等職能職責之外，允許利用醫(yī)院自身優(yōu)勢參與公益之外的醫(yī)療服務(wù)競爭，以此增強公立醫(yī)院發(fā)展活力和促進服務(wù)能力提升。（2）各區(qū)縣根據(jù)實際情況合理確定公立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和布局，實行“收支兩條線”的管理辦法，創(chuàng)造條件逐步實行醫(yī)藥分開，徹底扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

二要鼓勵社會資本辦醫(yī)。重慶市通過立法形式鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)改已經(jīng)走到了全國前列，其成效也很明顯。2014年底全市民營醫(yī)院共288個，占醫(yī)院數(shù)量50.8%，床位數(shù)25254張，出院人數(shù)39.49萬，但仍需要落實系列配套措施：（1）政府需營造“公平、公正”的市場競爭環(huán)境。從制度設(shè)計上保障民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等參與醫(yī)療保障服務(wù)，實現(xiàn)民營與公立并存、競爭充分的市場化醫(yī)療服務(wù)供給格局；鼓勵社會資本通過參股、控股等方式，與市級大型公立醫(yī)院合作新辦醫(yī)療養(yǎng)老、康復、特色?？频葘I(yè)性強的醫(yī)療機構(gòu)。（2）促使扶持社會資本辦醫(yī)政策落實。進一步發(fā)揮民營醫(yī)院優(yōu)勢，為患者提供快捷、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)；保證民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、人才培養(yǎng)、職稱考評、臨床教學和培訓基地資格認定、科研項目申報、學科建設(shè)、學術(shù)活動等方面享有與公立醫(yī)療機構(gòu)同等的政策待遇。

三要加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度。定時開展專項督察，清理非法行醫(yī)的行為；逐步簡化掛號、專家門診等不必要的程序，試點實行住院先治療后付費，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”信息對接和即時結(jié)算，確保農(nóng)村居民在就醫(yī)過程中享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）提高低收入群眾“造血”功能和預防大病能力。一是幫助低收入對象提高“造血”功能。對因病致貧返貧家庭中有勞動能力、無就業(yè)技能的勞動力免費組織技能培訓，提高家庭自力更生的能力；出臺有關(guān)政策，為因病致貧返貧家庭搭建好就業(yè)平臺，優(yōu)先滿足因病致貧返貧家庭人員就業(yè)；落實企業(yè)稅費減免政策，對吸納因病致貧返貧家庭勞動力就業(yè)的企業(yè)，實行稅費減免、貸款貼息、資金補償?shù)榷喾N激勵措施，鼓勵企業(yè)為因病致貧返貧家庭提供就業(yè)崗位；制定鼓勵創(chuàng)業(yè)扶持政策，降低因病致貧返貧家庭及成員申辦實體、個體戶的“門檻”，簡化辦理程序，提供啟動資金，進行稅費減免等；鼓勵金融企業(yè)開設(shè)小額低（免）息專項貸款業(yè)務(wù)，對因病致貧返貧家庭創(chuàng)業(yè)予以資金支持，幫助他們獲得寬松的創(chuàng)業(yè)環(huán)境。二是加強大病預防力度。一方面，強化自身大病預防能力，加大公共衛(wèi)生醫(yī)療知識的宣傳普及，教育引導民眾重視自身健康和疾病預防；另一方面，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，保障基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)具備相適應(yīng)的診療設(shè)備和其他硬件設(shè)施，改善就醫(yī)條件，提升醫(yī)護人員的臨床專業(yè)能力，實現(xiàn)“小病在村門診，大病進醫(yī)院治療”的就醫(yī)方式，預防小病拖成大病。

（六）建立貧困人口因病致貧信息管理數(shù)據(jù)庫。以村為單位，對農(nóng)村建檔立卡貧困人口因病致貧返貧情況進行核實，整合信息，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)信息共享，從而有針對性的對貧困戶進行分類診療和補助。

作 者：中共重慶市黔江區(qū)小南海鎮(zhèn)黨委書記

責任編輯：馬 健