脂肪乳用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肺損傷臨床評(píng)價(jià)

秦 樸，蔡云剛，秦亞偉，張君國(guó)，余成艷，秦智紅，楊 波

（1.重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020； 2.重慶市豐都縣人民醫(yī)院，重慶 408200）

脂肪乳用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肺損傷臨床評(píng)價(jià)

秦 樸1，蔡云剛2，秦亞偉2，張君國(guó)2，余成艷2，秦智紅2，楊 波2

（1.重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020； 2.重慶市豐都縣人民醫(yī)院，重慶 408200）

目的探討脂肪乳在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肺損傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法將36例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者隨機(jī)分為對(duì)照組(20例)和治療組(16例)。對(duì)照組患者行徹底洗胃、長(zhǎng)托寧和氯解磷定解毒、血液凈化及機(jī)械通氣等治療，治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上靜脈滴注20%脂肪乳250 mL／d，連用3 d。觀察兩組患者的氧合指數(shù)、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率及平均住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果治療組患者的24 h氧合指數(shù)和治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，平均住院時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)；重度中毒患者機(jī)械通氣治療比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的搶救成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論脂肪乳能減輕急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的肺損傷，降低重度中毒患者機(jī)械通氣使用率，提高治愈好轉(zhuǎn)率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

脂肪乳；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；肺損傷

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是內(nèi)科常見的急危重癥，主要損害的器官是肺、大腦、肌肉、心臟等[1]。肺損傷導(dǎo)致急性呼吸衰竭是最重要的死亡原因[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥是一種強(qiáng)脂溶性藥物，而脂肪乳可減輕脂溶性藥物中毒所致機(jī)體損傷[3]。動(dòng)物研究表明，脂肪乳對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大鼠腎臟損傷有輔助治療作用[4]，與阿托品和氯磷定聯(lián)合應(yīng)用，可加快膽堿酯酶活力恢復(fù)，減輕急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大鼠的肺損傷[5]。臨床研究證實(shí)，脂肪乳可明顯改善肝臟功能，減輕急性重度有機(jī)磷中毒導(dǎo)致的肝損傷[6]。但臨床關(guān)于應(yīng)用脂肪乳減輕AOPP患者肺損傷，降低急性呼吸衰竭發(fā)生率的研究尚少。本研究中對(duì)16例AOPP患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上每天予20%脂肪乳250 mL靜脈滴注，結(jié)果治愈及好轉(zhuǎn)率提高，肺損傷減輕，重度中毒患者機(jī)械通氣使用率降低。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，有有機(jī)磷農(nóng)藥暴露史；有典型的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征，如呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肺水腫、肌纖維顫動(dòng)和昏迷；全血膽堿酯酶活力不同程度下降；年齡18～70歲；既往無嚴(yán)重的心、肺、腦等重要器官疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠心病心功能Ⅲ級(jí)及以上、腦卒中、慢性腎功能不全需接受透析等；患者及其家屬均同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患嚴(yán)重的心、肺、腦等重要器官疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠心病心功能Ⅲ級(jí)及以上、腦卒中、慢性腎功能不全需接受透析等；年齡不在18～70歲范圍內(nèi)；在其他醫(yī)院應(yīng)用了長(zhǎng)托寧和／或氯解磷定等藥物可能影響觀察結(jié)果的。

病例選擇與分組：選擇我院2013年7月至2015年3月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者36例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組20例，其中男10例，女10例；年齡23～69歲；均為口服中毒。治療組16例，其中男7例，女9例，年齡19～68歲；除1例系皮膚接觸中毒外，其他均為口服中毒。兩組患者一般資料比較，除治療組中、輕度中毒病例較對(duì)照組少（P＜0.05）外，兩組其他一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均行徹底洗胃或徹底清洗皮膚，以減少毒物繼續(xù)吸收，應(yīng)用長(zhǎng)托寧、氯解磷定解毒，根據(jù)病情行血液凈化及機(jī)械通氣等對(duì)癥治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上每天靜脈滴注20%脂肪乳劑（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格為20%，250 mL／瓶，250 mL∶25 g＜大豆油＞∶25 g＜中鏈甘油三酸酯＞∶3 g＜卵磷脂＞，批號(hào)為20130215）250 mL，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床癥狀及體征，監(jiān)測(cè)客觀療效指標(biāo)，包括入院時(shí)及入院24，48，72 h的氧合指數(shù)，記錄搶救成功率、機(jī)械通氣治療情況、出院時(shí)情況和平均住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)治愈好轉(zhuǎn)率。其中治愈為主要臨床癥狀消失，不使用氧療能維持外周血氧飽和度在95%以上，氧合指數(shù)超過400，全血膽堿酯酶活力超過70%；好轉(zhuǎn)為主要癥狀、體征減輕，達(dá)到臨床好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)和全血膽堿酯酶活力較入院時(shí)升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。因?qū)φ战M中有4例重度中毒病例在住院1 d后轉(zhuǎn)院或放棄治療，故其入院后48，72 h的氧合指數(shù)無法監(jiān)測(cè)，僅對(duì)兩組入院時(shí)和24 h的平均氧合指數(shù)進(jìn)行了比較。

3 討論

隨著新型抗膽堿能藥物長(zhǎng)托寧的開發(fā)應(yīng)用和機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率和生存率均有很大提高。但有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可造成心、肺、肝、腎等多臟器損害，而中毒后導(dǎo)致的急性呼吸衰竭仍是最常見的致死原因之一。因此，減輕重要臟器損傷，尤其是減輕肺損傷在其救治中顯得尤為重要。

表2 兩組患者治療情況及相關(guān)指標(biāo)比較

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因是支氣管平滑肌收縮，支氣管腺體分泌增多，呼吸道阻力增加，導(dǎo)致肺通氣功能降低，肺泡壁增厚，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張，氣體彌散障礙[8]。此外，有機(jī)磷農(nóng)藥及其在肺內(nèi)的氧化反應(yīng)產(chǎn)物對(duì)肺毛細(xì)血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害作用，使肺毛細(xì)血管通透性增加，滲出增多，聚集于肺泡或間質(zhì)，產(chǎn)生肺泡及間質(zhì)水腫[9]，降低肺的順應(yīng)性，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。

脂肪乳由甘油三酸酯、卵磷脂和甘油等組成，pH為8，偏堿性，主要用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充能量及必需脂肪酸。所含卵磷脂有輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝等作用。脂肪乳可減輕脂溶性藥物中毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)[10－11]，可抑制機(jī)體的免疫功能和炎性反應(yīng)[12]，可在血漿中形成脂質(zhì)相，使脂溶性藥物“隔離”在其中，不產(chǎn)生生物效應(yīng)。輸注脂肪乳時(shí)肝脾內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)攝取長(zhǎng)鏈三酰甘油，而絕大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥為強(qiáng)脂溶性藥物，可在脂肪乳影響下蓄積于肝脾，改變有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)的分布，保護(hù)中毒患者的臟器[13]。據(jù)報(bào)道，脂肪乳對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的肺損傷有保護(hù)作用，在應(yīng)用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)用20%脂肪乳劑可顯著提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒動(dòng)物的24 h生存率。脂肪乳在一定程度上可預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致外周型呼吸肌麻痹的發(fā)生[14]。

本研究結(jié)果表明，早期聯(lián)合應(yīng)用脂肪乳可明顯提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的24 h氧合指數(shù)，顯著降低重度中毒患者機(jī)械通氣治療的比例，明顯提高治愈好轉(zhuǎn)率?？梢?，脂肪乳對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者肺損傷有保護(hù)作用，但由于對(duì)照組5例重度中毒患者中有4例在入院24 h后轉(zhuǎn)院或放棄，而治療組6例重度中毒患者中僅1例轉(zhuǎn)院，其余均在我院治療好轉(zhuǎn)或治愈出院，造成治療組平均住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但該結(jié)果不影響結(jié)論。

治療組重度中毒患者需行機(jī)械通氣治療的比例明顯低于對(duì)照組，表明脂肪乳可能對(duì)重度中毒患者肺損傷保護(hù)作用可能更突出。當(dāng)然也可能是因?yàn)檩p度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者本身肺損傷程度輕，臨床僅單用氧合指數(shù)指標(biāo)來判斷肺損傷的方法存在局限性，不能完全體現(xiàn)脂肪乳的肺損傷保護(hù)作用。另外，脂肪乳中富含的多不飽和脂肪酸易受體內(nèi)自由基的攻擊而產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，從而造成組織損傷[15]。

綜上所述，脂肪乳對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者肺損傷有保護(hù)作用，但在使用中需考慮其利弊。

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Fat Emulsion Used for Lung Injury of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

Qin Pu1，Cai Yungang2，Qin yawei2，Zhang Junguo2，Yu Chengyan2，Qin Zhihong2，Yang Bo2
（1.Jiangbei District People′s Hospital，Chongqing，China 400020； 2.Fengdu County People′s Hospital，Chongqing，China 408200）

Objective To investigate the application value of fat emulsion supply for lung injury of acute organophosphorus pesticide poisoning.Methods 36 acute organophosphorus pesticide poisoning patients were randomly divided into two groups.20 cases in the control group were treated with completely gastric lavage，penehyclidine hydrochloride，pralidoxime chloride，hemopurification and mechanical ventilation.20% concentration of fat emulsion（250 mL per day）was provided 3 d among the other 16 cases in the treatment group on the basis of the control group treatment.Difference of the oxygenation index，success rate of rescue，cure and improvement rate and total hospital stay between two groups were observed.Results The 24 h oxygenation index and the cure and improvement rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group；the percentage of mechanical ventilation application in thetreatment group was lower than the control group among severe poisoning patients.However，the average hospital stay of control group was shorter than that of the treatment group（P＜0.05）and the success rate of rescue between two groups did not show statistical differences（P＞0.05）.Conclusion The therapy of fat emulsion supply in the acute organophosphorus pesticide poisoning could reduce lung injury，reduce the application of mechanical ventilation in severe poisoning patients，increase the cure and improvement rate and has good clinical effect.

fat emulsion；acute organophosphorus pesticide poisoning；lung injury

R969.4；R977.6

A

1006－4931(2016)24－0033－04

秦樸（1971－），女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床急診科工作，（電話）023－88519211（電子信箱）981762012＠qq.com；蔡云剛，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床急診科工作，本文通訊作者，（電子信箱）545537276＠qq.com。

2016－09－01)

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2013－2－276。