我院門診麻醉藥品處方點評效果分析

黃燕愉

（福建省廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361000）

我院門診麻醉藥品處方點評效果分析

黃燕愉

（福建省廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361000）

目的提高醫(yī)院門診麻醉藥品處方書寫的規(guī)范性及臨床應(yīng)用的合理性。方法對處方點評開展前（2013年）和開展后（2014年）醫(yī)院門診麻醉藥品處方書寫規(guī)范、合理用藥、藥品使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計、分析與評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理處方212張，占全部處方的12.54%，且2013年與2014年處方合格率比較有顯著性差異（P＜0.01）；藥品使用情況較平穩(wěn)，最常使用的藥品包括嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑和鹽酸美沙酮片。結(jié)論該院門診麻醉藥品使用基本合理，但處方仍有不合格現(xiàn)象，主要集中在書寫不規(guī)范。

門診；麻醉藥品；處方點評；合理用藥

為規(guī)范麻醉藥品的使用，我院參照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》自制了《麻醉藥品處方點評表》，并從2013年底起以此開展專項點評工作，并取得一定效果?，F(xiàn)對我院2013年和2014年門診麻醉藥品電子及手寫處方的書寫質(zhì)量、合理用藥及該類藥品用藥情況等進(jìn)行點評及對比，以便為開展該類處方點評工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診2013年和2014年麻醉藥品處方1691張，其中男患者930張(占55.00%)，女患者761張，占45.00%；年齡15～89歲，平均（62.3±14.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 制作點評表

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》附件中《處方點評工作表》《處方管理辦法》相關(guān)條款及我院實際情況制作點評表，見表1。

1.2.2 點評依據(jù)

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《處方管理辦法》、藥品說明書及文獻(xiàn)資料，逐一點評處方，填寫點評表，用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

表1 麻醉藥品處方點評

1.2.3 相關(guān)參數(shù)及意義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD），參照藥品說明書、《中國國家處方集》（2010年）及臨床常規(guī)用藥劑量，設(shè)定藥品的日劑量標(biāo)準(zhǔn)，計算藥品的用藥頻度（DDDs）、藥品利用指數(shù)（DUI）及日均費用（DDC）。用藥總量＝使用數(shù)量×規(guī)格，DDDs＝用藥總量／DDD，DDDs能客觀反映藥物的選擇性，該值越大，表明醫(yī)師對該藥的選擇性越大。DUI＝DDDs／用藥天數(shù)，DUI＞1.0，說明醫(yī)師日處方量大于DDD值；DUI＜1.0，則醫(yī)師日處方量小于DDD值。對于無極量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其DUI＞1為用藥合理。用藥金額＝使用數(shù)量×零售價，日均費用（DDC）＝用藥金額／DDDs，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者使用該藥物的日平均費用[1－2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

藥品使用情況：結(jié)果見表2。

不合格處方分布情況：結(jié)果見表3。

表2 藥品使用情況表

表3 不合格處方分布情況

處方合格情況：2013年處方數(shù)919張，合格處方764張，合格率為83.13%；2014年處方數(shù)772張，合格處方685張，合格率為92.62%?？梢?，開展處方點評工作后，我院門診麻醉藥品處方合格率顯著提升。

2.2 分析

2.2.1 藥品使用情況分析

口服和外用麻醉藥品是我院門診醫(yī)師治療癌性疼痛選擇的主要劑型，這與WHO提倡的“癌痛治療應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑”的原則相符合。2014年，芬太尼透皮貼的使用排名降至第5位，說明我院臨床醫(yī)師對《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》推薦的“口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服患者可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、患者自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等”有了進(jìn)一步的理解和認(rèn)識，麻醉藥品選擇較合理。

2.2.2 門診使用的主要麻醉藥品

鹽酸美沙酮片：其不僅是阿片受體激動劑，還是N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果還可通過拮抗NMDA受體而產(chǎn)生，因此，對于程度相同的疼痛，美沙酮用量明顯低于嗎啡。因其與嗎啡有不完全的交叉耐受，對使用嗎啡等藥物無效的患者仍有效[3]。但其藥代動力學(xué)較復(fù)雜，半衰期長且難以預(yù)計，不將其作為癌痛治療的首選一線阿片藥物，但越來越多的證據(jù)顯示，該藥能有效控制癌痛，尤其是復(fù)雜的難治性疼痛[4－6]。美沙酮 DDC值相對其他麻醉藥品較低，在我院該藥的使用金額及DDDs靠前，雖其DUI＞1，但因該藥無“天花板效應(yīng)”，故認(rèn)為臨床使用合理。

芬太尼透皮貼劑：為強阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有高效、無創(chuàng)、無首關(guān)效應(yīng)、無胃腸刺激等優(yōu)點，特別適合于不能口服、有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)及便秘的癌痛患者[7]?！禘APC阿片類藥物癌痛治療指南》推薦，“對不能口服藥物的癌痛患者而言，透皮貼劑可能是第三階梯藥物中的更好選擇”。我院主要將該藥用于食管癌患者及使用過口服制劑轉(zhuǎn)為貼劑的癌痛患者，故認(rèn)為其臨床使用較合理。

嗎啡：是癌癥疼痛第三階梯藥物中的首選藥，其在我院用量也位于前列。點評處方發(fā)現(xiàn)，我院嗎啡片主要用于爆發(fā)痛的治療，嗎啡緩釋片是癌癥患者的常用止痛藥，而使用嗎啡注射劑的患者為長期使用阿片類口服或外用制劑，門診能獲取的信息有限，根據(jù)病情及以往用藥情況推測，這些患者符合《EAPC阿片類藥物癌痛治療指南》推薦的“對于不能口服或無法應(yīng)用透皮貼劑的患者，皮下給藥可作為首選給藥途徑”。故認(rèn)為嗎啡類藥物在我院的使用基本合理。

羥考酮緩釋片：屬第二、三階梯用藥，具有獨特的雙吸收模式，較高的生物利用度，起效快，持續(xù)時間長等特點，為較理想的癌性疼痛鎮(zhèn)痛藥[8]，臨床使用雖不及嗎啡緩釋片。但近年來的研究顯示，鹽酸羥考酮控釋片可用作中度癌痛首選治療藥，起效快，且便秘、惡心發(fā)生率低[9]；也有文獻(xiàn)報道，羥考酮緩釋片與嗎啡緩釋片治療晚期惡性腫瘤中度疼痛療效相當(dāng)，但前者不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性更佳[10]。日后藥師應(yīng)隨時關(guān)注藥品的最新研究進(jìn)展并及時反饋給臨床醫(yī)師，促進(jìn)臨床合理用藥。

2.2.3 不合格處方情況及對策

處方書寫不規(guī)范：2013年不合格處方中，處方書寫不規(guī)范占60.81%，2014年占67.79%，究其原因，為醫(yī)師對相關(guān)規(guī)章制度認(rèn)識不深，平時工作繁忙所致。我院擬取消手寫處方，改用電子處方，即可避免處方書寫漏項、字跡不清楚等問題，也可減輕醫(yī)師工作量。

處方超期使用：處方管理辦法明確規(guī)定了麻醉藥品的使用期限，臨床出現(xiàn)超期使用情況，說明醫(yī)師對藥事相關(guān)制度缺乏了解，每年院內(nèi)麻醉藥品專項培訓(xùn)效果不佳，應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師的作用，讓其到臨床科室宣傳，并通過維護(hù)醫(yī)院錄入藥品基本信息的字典，嚴(yán)格設(shè)定該類藥品的使用期限，若超期則處方將無法生成。

用法用量不合理：主要是醫(yī)師對芬太尼透皮貼劑認(rèn)識不到位，出現(xiàn)1次／日的用法。該藥通過皮膚緩慢吸收進(jìn)入血液，1次給藥效果可維持72 h，1次／日給藥易導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度過高，增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。

聯(lián)合用藥不合理：點評處方時發(fā)現(xiàn)，我院臨床存在2種長效制劑（嗎啡緩釋片與芬太尼透皮貼劑）聯(lián)用的現(xiàn)象，而查閱文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道。筆者認(rèn)為，此兩藥聯(lián)用后無法判斷哪種藥物起效，發(fā)生爆發(fā)痛時無法合理用藥，聯(lián)用證據(jù)不足，屬不合理用藥。臨床用藥時，當(dāng)一種阿片類藥物療效不佳時，應(yīng)換另一種阿片類藥物，而不宜聯(lián)合使用。

適應(yīng)證不合理：診斷慢性胃炎而使用嗎啡緩釋片，判定為適應(yīng)證不合理，因胃炎患者無使用阿片類藥物的指征。

3 結(jié)語

我院門診麻醉藥品使用符合國家有關(guān)規(guī)定和WHO推薦的《癌癥三階梯止痛治療原則》，未出現(xiàn)濫用情況，用藥基本合理，但處方書寫方面仍有待改進(jìn)，通過每月的處方點評及反饋，處方合格率從 83.13%升至92.62%，說明處方點評工作有效，但仍未達(dá)到麻醉藥品處方管理要求（合格率100.00%）。日后工作應(yīng)借助電子系統(tǒng)加強麻醉藥品的管理，積極加強對醫(yī)師的培訓(xùn)考核，藥師也應(yīng)加強新知識的學(xué)習(xí)，更新觀念，為醫(yī)師提供幫助，促進(jìn)合理用藥。

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Analysis and Evaluation of Outpatient Prescription Comments for Narcotic Drugs in the Hospital

Huang Yanyu
（Department of Pharmacy，Xiamen Second Hospital，Xiamen，F(xiàn)ujian，China 361000）

Objective To improve the standardization of prescription writing and the rationality of clinical application for outpatient narcotic drugs.Methods By the retrospective analysis method，the prescriptions for outpatient narcotic drugs before（in 2013）and after（in 2014）of the prescription comments were randomly extracted and performed the statistical analysis and evaluated on the writing standardization，the rational use of drugs and the usage of drugs.Results There were 212 unreasonable prescriptions，accounting for 12.54% of all prescriptions，and the prescription qualified rate had significant difference between 2013 and 2014（P＜0.01）.The use of narcotic drugs in outpatient was quite steady，with the most frequently used drugs being morphine sustained－release tablets，fentanyl transdermal patches，and methadone hydrochloride tablets.Conclusion The prescriptions of outpatient narcotic drugs are basically rational with some unqualified phenomenon，which mainly concentrate in prescriptions writing.

outpatient department；narcotic drugs；prescription comments；rational drug use

R969.3；R971＋.2；R451

A

1006－4931(2016)24－0081－03

2016－08－11)