探究強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患糾紛的影響

劉洋

華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000

探究強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患糾紛的影響

劉洋

華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000

醫(yī)療活動(dòng)具有高危險(xiǎn)性，這就給醫(yī)護(hù)工作人帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，急切需要一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，可以分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。然而自愿投保模式并不適合我國(guó)的國(guó)情，由于我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是非盈利性的，這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員因?yàn)橐恍┰蚨鴹壉＃t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足，這也使保險(xiǎn)公司對(duì)此產(chǎn)生了消極的影響。由此看來(lái)構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)勢(shì)在必行。

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；緩解

改革開(kāi)放以來(lái)，社會(huì)變革快速進(jìn)行，然而醫(yī)患關(guān)系也在急劇惡化，暴力襲醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)療糾紛數(shù)量增長(zhǎng)。我國(guó)政府為解決醫(yī)患矛盾提出了多種解決措施，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)就是其中重要的一項(xiàng)舉措。在我國(guó)的國(guó)情下，如果只是簡(jiǎn)單地效仿其中某一個(gè)國(guó)家的特定模式而不結(jié)合自身特點(diǎn)是很難在國(guó)內(nèi)持續(xù)下去的。該文將圍繞構(gòu)建我國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度這一核心問(wèn)題，分析我國(guó)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，并提出了強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的必要性和可行性，在分析總結(jié)其他國(guó)家的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的做法與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。文章最后提出了建設(shè)適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的相應(yīng)對(duì)策和建議。

1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的概述

1.1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的起源——醫(yī)患糾紛

1.1.1 醫(yī)患糾紛簡(jiǎn)述 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)急劇增長(zhǎng)的狀態(tài)，醫(yī)患矛盾愈加尖銳，數(shù)量激增，處理難度也在逐漸加大。社會(huì)的維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，患者懂得用法律手段來(lái)維護(hù)自身利益，這就導(dǎo)致醫(yī)療訴訟事件逐漸增多。1.1.2 醫(yī)患矛盾的原因 整個(gè)社會(huì)權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，主體意識(shí)的覺(jué)醒。隨著我國(guó)法律的普及，人們的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，在醫(yī)院就診治療過(guò)程中對(duì)醫(yī)方的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度提出了更高的要求，容易產(chǎn)生不滿情緒并會(huì)用法律來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益，由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的增多。另外在花費(fèi)了高昂的醫(yī)療費(fèi)用后出現(xiàn)病情惡化、死亡等情況，家屬難以承受，傾向于認(rèn)為事件屬于醫(yī)療事故并要求索賠。

1.2 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的概念

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是指國(guó)家運(yùn)用法律手段將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行投保作為一項(xiàng)義務(wù)，以此來(lái)減輕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 現(xiàn)狀分析

2.1.1 產(chǎn)生原因 隨著人們維權(quán)意識(shí)和服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)院的期待值也提高，然而我國(guó)醫(yī)療體制尚不完善，醫(yī)療資源分配不均、設(shè)施供需不足、服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療事故等一系列問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院賠償壓力，有效解決醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)方的利益。

2.1.2 發(fā)展與局限 上世紀(jì)80年代末，為解決醫(yī)療糾紛頻發(fā)的問(wèn)題，政府出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任制度并在各地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)活動(dòng)，2000年初在中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的批準(zhǔn)下推出《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》[1]，并逐漸向全國(guó)范圍推廣，各保險(xiǎn)公司相繼開(kāi)展，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行修改與完善。然而在運(yùn)行過(guò)程中逐漸暴露出其局限性，醫(yī)生認(rèn)知的誤區(qū)、保險(xiǎn)范圍的不合理等導(dǎo)致投保率低，保險(xiǎn)公司感覺(jué)無(wú)利可圖，態(tài)度消極，甚至紛紛退出醫(yī)療責(zé)任市場(chǎng)。加之理賠程序繁瑣和理賠數(shù)額低等也無(wú)法滿足醫(yī)患雙方需求。

2.2 存在的問(wèn)題

2.2.1 缺乏立法保障 法律的強(qiáng)制性能夠保障制度強(qiáng)力有效的推廣和實(shí)行，然而目前關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)只有一些規(guī)范性法律文件，基本上靠行政手段來(lái)處理，但其強(qiáng)制性、法律效力無(wú)法與法律來(lái)比[2]。我國(guó)應(yīng)該建立明確的相關(guān)法律，在全國(guó)范圍內(nèi)強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，解決投保率低等消極問(wèn)題，更加強(qiáng)力有效地保障醫(yī)患雙方利益，解決醫(yī)患矛盾。

2.2.2 投保率與理賠限額低 醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為發(fā)生醫(yī)療事故的幾率低，又因?yàn)楸ｋU(xiǎn)范圍的限定，被鑒定為醫(yī)療事故的幾率也小，加之保險(xiǎn)公司產(chǎn)品單一，需求供應(yīng)不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，投保率低，保險(xiǎn)公司無(wú)利可圖，態(tài)度消極。在南京地區(qū)，保險(xiǎn)公司的投保率在100萬(wàn)元，而賠付率高達(dá)140%～180%，相當(dāng)于虧損40～80萬(wàn)元 。

3 強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的必要性

3.1 自愿性模式對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的消極影響

自愿保險(xiǎn)模式即在投保雙方在自愿平等的基礎(chǔ)上簽訂的投保協(xié)議。但是自愿投保模式在我國(guó)難以推行，造成低投保率，投保金高漲的現(xiàn)象。而我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)院，屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)這就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工資水平較低，而國(guó)外的醫(yī)院大多是私立醫(yī)院，他們的工資水平相對(duì)較高，導(dǎo)致中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員棄保；另一方面保險(xiǎn)公司因投保人數(shù)少收益少而賠償巨大，而對(duì)保險(xiǎn)持消極態(tài)度，這就嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

3.2 分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的需要

由于來(lái)院就診的患者個(gè)人體質(zhì)不同，病情也變化多樣，同一種病在不同的人身上也有不同的病癥，這就給醫(yī)生帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)人員就面臨了很大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而患者對(duì)這些專(zhuān)業(yè)知識(shí)完全不清楚，這就使患者處于被動(dòng)狀態(tài)。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)義務(wù)，這時(shí)候就需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)一部分的醫(yī)療責(zé)任，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以幫助解決醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的巨額賠償，可以緩解醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)學(xué)持續(xù)健康發(fā)展。

3.3 維護(hù)患者利益

在醫(yī)療事故中，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)木葷?jì)程序復(fù)雜，而且一些機(jī)構(gòu)不愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，拒絕醫(yī)療賠償，這就使受害患者不能及時(shí)得到賠償，延誤病情，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)非是雪上加霜，然而如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，就會(huì)由保險(xiǎn)公司先行支付一部分賠償金額，這樣不僅可以緩解病情，還可以使醫(yī)患關(guān)系緩解，不至于發(fā)生醫(yī)鬧事件。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性，患者對(duì)于醫(yī)學(xué)責(zé)任的不了解又要面對(duì)高昂的訴訟費(fèi)，這就使一些受害者望而止步。

3.4 有利于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

由于醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)面臨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，這就迫使醫(yī)生采取一些防御性的醫(yī)療行為。所謂防御型醫(yī)療行為，就是指醫(yī)生為保護(hù)自己的利益，對(duì)患者進(jìn)行一些沒(méi)有重要意義的防御性措施[3]。比如，去醫(yī)院就診大多都是先要求患者進(jìn)行一系列檢查，醫(yī)生再進(jìn)行詢問(wèn)檢查，然而有些檢查完全是不必要的，不僅浪費(fèi)了時(shí)間，導(dǎo)致病情延誤，也浪費(fèi)了大量金錢(qián)。再比如醫(yī)生對(duì)患者可能采取過(guò)度治療或者拒絕高危險(xiǎn)病的患者。醫(yī)生的這一系列醫(yī)療措施，會(huì)嚴(yán)重阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也給醫(yī)患之間的和諧關(guān)系帶來(lái)嚴(yán)重阻礙。

4 強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的可行性

4.1 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

第二次世界大戰(zhàn)之后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在許多發(fā)達(dá)國(guó)家迅速發(fā)展和完善，并形成了自己的體系。諸如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)以及日本，這些國(guó)家結(jié)合國(guó)情以法律手段或者行政手段賦予了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制險(xiǎn)的性質(zhì)，并且在宣傳中加強(qiáng)了公眾對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重視性。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在國(guó)外的實(shí)施表明其是切實(shí)可行的，并且是值得借鑒的。

4.1.1 美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 在美國(guó)，社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求很高，公立醫(yī)院數(shù)量少，私立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占主體地位，這樣風(fēng)險(xiǎn)性就要由個(gè)體承擔(dān)。另外，美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一般由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療損害賠償數(shù)額很高，所以絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并承擔(dān)自己的投保費(fèi)，且科室風(fēng)險(xiǎn)越高投報(bào)費(fèi)用就越高。美國(guó)各州都有自己的保險(xiǎn)法，在科羅拉多州、佛羅里達(dá)州等10個(gè)州，有法律明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師必須投保醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保范圍、賠償?shù)淖畹拖揞~等內(nèi)容也有明確規(guī)定。

4.1.2 德國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 德國(guó)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)源國(guó)，現(xiàn)已有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。對(duì)從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員做出必需投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，強(qiáng)制性明顯。德國(guó)還設(shè)立了專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)由各州的醫(yī)生協(xié)會(huì)單獨(dú)設(shè)立或者由幾個(gè)州的醫(yī)生協(xié)會(huì)聯(lián)合設(shè)立，還配有醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)方面的專(zhuān)家，保證此機(jī)構(gòu)在專(zhuān)業(yè)鑒定后對(duì)醫(yī)療事故中醫(yī)務(wù)人員有無(wú)責(zé)任、責(zé)任大小以及賠償數(shù)額做出合理的判斷。

4.2 我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

我國(guó)最早在云南、北京、深圳、上海等地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，云南作為最開(kāi)始的試點(diǎn)地區(qū)，在確定投保主體時(shí)，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，而其他3個(gè)地方均做出了一定的區(qū)分，規(guī)定非盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加保險(xiǎn)，其他的自愿投保。這一形式也是我國(guó)目前正在應(yīng)用的形式。同時(shí)保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療賠償范圍逐漸擴(kuò)大，由最開(kāi)始的只承擔(dān)醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故，到后來(lái)也把醫(yī)療意外也加入其中，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍逐漸擴(kuò)大。

5 對(duì)我國(guó)建設(shè)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建議

5.1 完善強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律法規(guī)

5.1.1 保險(xiǎn)金額 在《保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定保險(xiǎn)的最低限額和最高限額，保險(xiǎn)公司按法律進(jìn)行實(shí)施，也靠法律維護(hù)自己的權(quán)益。規(guī)定金額限額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在需要自己支付一定金額的前提下，進(jìn)行醫(yī)療診治過(guò)程中提高謹(jǐn)慎意識(shí)，避免一些道德腐敗下的醫(yī)患糾紛。另外，規(guī)定金額限制讓保險(xiǎn)公司得以正常運(yùn)行和盈利，避免小金額帶來(lái)的麻煩以及天價(jià)賠償帶來(lái)的破產(chǎn)性的打擊。

5.1.2 保險(xiǎn)費(fèi)率 保險(xiǎn)費(fèi)率不僅影響著投保人的投保積極性也關(guān)乎保險(xiǎn)公司是否有利可尋，因此，制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率才能保證保險(xiǎn)能否正常實(shí)施。不同的醫(yī)院、科室所面臨的風(fēng)險(xiǎn)都是不同的，對(duì)此可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率制定的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)務(wù)人員按照科室的不同分為5類(lèi)，甲類(lèi)包括中醫(yī)和牙醫(yī)，乙類(lèi)包括一般內(nèi)科、皮膚科等，丙類(lèi)包括骨科、消化內(nèi)科、消化外科、眼科等，丁類(lèi)包括一般外科，戊類(lèi)包括婦產(chǎn)科和麻醉科，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)愈高，危險(xiǎn)性愈大，費(fèi)率也應(yīng)該愈高[4]。

5.2 強(qiáng)制保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療糾紛處理

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以很大程度限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逆選擇，出現(xiàn)事故后有效轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但依然會(huì)出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生面對(duì)高額補(bǔ)償選擇逃脫，不予理睬，導(dǎo)致受害者不能及時(shí)得到補(bǔ)償?shù)那闆r，或者患方提出不合理要求，使醫(yī)患兩方不能進(jìn)行有效溝通，激化矛盾。強(qiáng)制保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)介入糾紛處理，主動(dòng)就醫(yī)療損害責(zé)任的有無(wú)、大小等問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通與協(xié)商，減少兩方?jīng)_突。另一方面，即給患者直接向保險(xiǎn)公司索要賠償?shù)臋?quán)利，如若醫(yī)方對(duì)患方的要求不予理睬，患方可以通過(guò)要求保險(xiǎn)公司介入來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。

5.3 完善醫(yī)療糾紛的處理機(jī)構(gòu)——建立獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)

醫(yī)療行業(yè)具有高度的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，保險(xiǎn)公司以追求利益為目的，在沒(méi)有明確責(zé)任所在之前不可能支付賠償金額，這就造成了信息不對(duì)稱(chēng)的矛盾。只有建立獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)才能使雙方信息達(dá)成對(duì)稱(chēng)，有效解決糾紛。醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)作為第三方介入，可以減少雙方當(dāng)事人的過(guò)激行為。并且，經(jīng)過(guò)鑒定，明確雙方事故責(zé)任，使保險(xiǎn)公司與投保人的信息對(duì)稱(chēng)，再由保險(xiǎn)公司確認(rèn)賠償金額，這樣可以最大化地減少?zèng)_突，有利于醫(yī)療糾紛的解決。

6 結(jié)語(yǔ)

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)在我國(guó)幾個(gè)城市的試點(diǎn)，證明了它具有一定的積極作用，可以有效緩解醫(yī)患糾紛，有一定的指導(dǎo)意義，但是，在推廣過(guò)程中也遇到了重重困難。該文就對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行深度的剖析，肯定了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要意義，并提出了當(dāng)前的任務(wù)是要對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行發(fā)展完善。

[1]王楠.我國(guó)醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的構(gòu)建[D].青島：中國(guó)海洋大學(xué)，2011.

[2]張旭.論我國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的構(gòu)建[D].西安：西北大學(xué)，2014.

[3]陳王華，沈春明,韋嫚.防御性醫(yī)療行為的分類(lèi)探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010，31(5)：32-33.

[4]葛堂偉.完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的研究[D].貴州：貴州大學(xué),2009.

R-051

A

1672-5654（2017）02（b）-0190-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.190

2016-11-21）

劉洋（1996.2-），女，河北保定人，本科在讀，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。