淺析門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理方法

殷麗蘭，夏亞琴，尹洪波，殷衛(wèi)國

江蘇省東臺市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺 224200

淺析門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理方法

殷麗蘭，夏亞琴，尹洪波，殷衛(wèi)國

江蘇省東臺市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺 224200

“看病難、看病貴”問題一直都是社會關注的焦點之一，也是國計民生問題的代表，國家相繼出臺了多項惠民政策，其中最具代表性的就是醫(yī)保政策的實施。為了應對醫(yī)保支付方式的改變，醫(yī)院以及醫(yī)保機構都必須提出相應的措施加以完善。當前，很多醫(yī)院都實行門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理工作模式，在醫(yī)保管理以及醫(yī)療質量、社會滿意度等方面都帶來了影響和挑戰(zhàn)。門診總額預付制下的醫(yī)保管理，需要結合醫(yī)保支付的具體要求，對藥品、檢查等進行重點管理，構建門診醫(yī)師績效管理機制。在保證醫(yī)療服務工作的基礎上，更好地降低醫(yī)保費用，在與醫(yī)保管理部門主動溝通的同時，完善醫(yī)保管理工作。該文就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理工作的相關內容進行研究，為相關工作的開展作為參考依據。

門診治療；醫(yī)療費用；總額預付制；醫(yī)保管理；績效管理機制

醫(yī)療保險經辦機構為了能有效控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療服務行為、確保醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡以及確保參保人員基本醫(yī)療，其采用的關鍵手段為醫(yī)療保險費用結算辦法[1]。近年來，醫(yī)保政策自推出以來為了保證患者的利益也在不斷進行改革，醫(yī)保經辦機構在部分醫(yī)院實行了醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，成效顯著。門診醫(yī)?？傤~預付是采取社?；鹣刃袎|付，并按照收支平衡、總額控制、風險分擔、已收定支以及結余留用的原則，對醫(yī)院門診實行聯(lián)網醫(yī)療費總額預付管理制度，并確定各個醫(yī)療機構總額預算基金年度指標。該文就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理方法進行分析，將門診總量預付管理、醫(yī)?；鹗褂米鳛獒t(yī)保管理的重點。現(xiàn)進行如下分析。

1 門診費用的構成

門診一般就診的人員都是病情相對較輕的患者，在對患者進行輔助檢查以及診斷的基礎上，得出初步診斷結果，門診醫(yī)生可以針對患者的病癥進行對癥處理和治療。一旦患者病情較為嚴重或者病情較急，就需要安排患者住院治療，并于住院期間進行進一步的檢查、用藥治療或者手術治療[2]。所以，門診是患者就醫(yī)期間的首個環(huán)節(jié)，而門診醫(yī)生開具的具體檢查單據、治療藥物等都是構成門診醫(yī)療費用的主要部分。

2 門診醫(yī)?？傤~預付的特點及結算分析

社?；饓|付，成功的緩解了患者治療期間需要醫(yī)院墊付費用的情況，降低了經辦機構、定點醫(yī)院的風險管理現(xiàn)狀問題。遵循以收定支、收支平衡等原則，借助聯(lián)網形式對醫(yī)院門診醫(yī)療費總額進行預付管理，而預算基金指標則是在綜合基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構服務量標準、服務能力的基礎上進行判定的[3]。預算指標，并不是憑空得出，而是在分析醫(yī)?；鹩薪Y余的基礎上，對比之前1年醫(yī)療機構門診費支出有所增長，增幅在10%以內。社保中心以月為單位，根據每月預算額度進行94：6的標準進行劃分，其中每月總資金額度的94%撥付給醫(yī)院，而資金額度的另外6%則用作考核預留金，最后綜合年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定。這樣的結算處理形式，綜合統(tǒng)計了醫(yī)院的利益并確保了醫(yī)療成本的積極性。另外，這種結算方式，保證了藥物以及門診檢查的合理使用，且降低了醫(yī)保資金的流失問題[4]。

3 門診醫(yī)?？傤~預付風險分擔分析

（1）分析醫(yī)院醫(yī)?？傤~以及服務總量情況，對于醫(yī)院超額完成年度服務總量造成年度門診支付總額超標的情況，按照規(guī)定的比例進行分擔，其中包括人次、人數(shù)之間的比例以及每一次門診費用的計算均值，對于超出標準的社?；鸩恍枰謸?。（2）對于符合規(guī)定的超出部分，根據已經劃定好的比例加以分擔。例如，①一旦超出了預算總額10%，那么社?；?、醫(yī)院各自承擔超出資金的70%和30%。②超過預算總額20%，10%以內的部分同樣是按照社保基金和醫(yī)院7：3的比例劃分，另外的10%，則是由社?；鸷歪t(yī)院分別承擔30%、70%。③支出超額超過了20%，社?；鸩辉儆枰苑謸?/p>

4 門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理造成的困難

困難問題主要表現(xiàn)在內部和外部壓力2個方面。

4.1 醫(yī)院內部壓力問題

總額支付的控制，對于醫(yī)?？偭窟M行了限制，而這一限制問題，也直接限制了業(yè)務的收入情況。醫(yī)院工作中，一旦診療太多，那么醫(yī)院工作中的醫(yī)保管理就會有更大的壓力，需要綜合醫(yī)保的統(tǒng)計信息對工作策略進行調整，還需要控制藥物以及檢查的實施情況，避免出現(xiàn)過度實施問題，也需要考慮到門診工作人員的積極性。另外，費用的控制對于新技術以及業(yè)務的引進和應用同樣帶來了限制作用，所以在一定情況上來看，總額預付的出現(xiàn)限制了學科的發(fā)展。綜合來說，這些問題，都是所能夠預見的內部壓力。

4.2 醫(yī)院外部壓力問題

門診醫(yī)療費用預付制以及總額預付制的實施，醫(yī)院管理中出現(xiàn)了醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力問題。就醫(yī)保管理部門來說，醫(yī)保要合理控制標準，在面對患者的時候還不能出現(xiàn)服務質量以及數(shù)量的下降問題。很顯然，醫(yī)療服務質量、數(shù)量的增長，勢必會造成醫(yī)療費用的上升，兩者之間具有明顯的相互影響作用。換言之，醫(yī)院為了控制費用、服務的數(shù)量，開始在門診中推出限號制度，也就是每天門診接待的人數(shù)開始降低，這樣一來，沒有及時看病的患者就一定會對醫(yī)院工作不滿，而滿意度的逐漸下降，也降低了醫(yī)院的社會地位和名譽性。而這些問題的出現(xiàn)，都成為了醫(yī)院工作中的外部壓力[5]。

5 門診總額預付的管理措施

5.1 制定醫(yī)保制度，落實科室績效管理

規(guī)范醫(yī)保管理，遵循和履行醫(yī)保服務協(xié)議，在為患者提供合理診治的基礎上進行費用控制，在保證患者身體健康的同時，提高社會滿意度[6]。完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定工作流程，其中涉及到出診須知、醫(yī)保藥品使用劃分標準以及診療設備的管理等，建立特殊病例審核規(guī)范。同時，綜合相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響谩?/p>

5.2 安排全院人員進行醫(yī)保知識培訓

就醫(yī)院工作而言，很多醫(yī)務工作人員對于醫(yī)保制度以及相關內容都不了解，例如患者在對護理人員進行詢問時（請問這個機械屬于醫(yī)保范圍內嗎？請問這一類藥物符合醫(yī)保要求嗎？等等），護理人員表現(xiàn)出完全不懂的狀態(tài)，甚至部分護理人員僅僅知曉一部分，害怕承擔責任，所以不予告知，這一情況的出現(xiàn)，直接降低了患者、家屬對于護理人員滿意度。所以，對醫(yī)院工作人員進行醫(yī)保知識培訓工作顯得尤為重要。培訓的途徑可以是多方面的，例如可以借助局域網或者專題講座來進行醫(yī)保政策的宣傳，也可以將每一個階段推出的醫(yī)保政策在醫(yī)院的電子大屏幕上循環(huán)滾動播放，以保證醫(yī)務工作人員能夠隨時了解醫(yī)保動態(tài)，并強化思想認知。另外，為了保證醫(yī)務工作人員能夠隨時了解醫(yī)保培訓內容，將醫(yī)保政策知識整理成為文字并裝訂成冊，一一發(fā)放。明確總額預付制的基金給付方式，確保醫(yī)生在為患者提供門診以及臨床醫(yī)療服務的同時，控制藥品、設備檢查帶來的經濟性消費，控制醫(yī)保基金的使用情況，避免出現(xiàn)超額使用，增加醫(yī)院以及基金部門經濟負擔的問題[7]。

5.3 控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用

門診費用中的主要組成部分是醫(yī)生診斷檢查、治療費用、藥品費用等，所以要想控制門診的醫(yī)保費用，就必須對門診醫(yī)療費用的構成部分進行控制。例如，規(guī)范醫(yī)療行為、用藥的具體標準。門診治療中嚴格禁止出現(xiàn)大處方、點名開藥、強制性檢查等問題，在保證患者合理治療的同時，降低患者醫(yī)療消費問題。為了強化醫(yī)生對醫(yī)保內容的認識，可以將醫(yī)保合理用藥、檢查歸入臨床科室績效管理中，并與升職加薪掛鉤，對于檢查中出現(xiàn)的不合理用藥、檢查情況，進行經濟性處罰。

5.4 統(tǒng)計總額預付基金使用情況并加以調控

總額預付基金使用是醫(yī)療保險管理的主要內容之一，想要合理控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)?？票仨毦C合分析醫(yī)院每月的醫(yī)療費用、人次情況，根據次均費用情況反饋科室，對門診用藥天數(shù)、處方量加以調控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。另外，醫(yī)?？凭C合科室每個月、每個季度、每半年以及每1年作為時間標準進行總額預付基金使用情況的統(tǒng)計分析，對于統(tǒng)計結果中出現(xiàn)的異常情況進行及時調整，并上報給相關部門[8]。

5.5 強化和醫(yī)保管理部門之間溝通交流

與醫(yī)保管理部門之間的交流，需要從2個方面展開：①隨時掌握和了解醫(yī)保政策、下達的要求，并完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，以保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效開展。②醫(yī)保管理部門需要明確每一個學科中的技術以及疾病治療特點、造成費用增加的客觀因素等，將這些信息反饋給社保管理部門，為醫(yī)療保險健康發(fā)展奠定基礎。

6 結語

醫(yī)保政策的提出，成功地解決了人們“看病難、看病貴”的問題，是利民政策的代表，在帶來優(yōu)勢的同時，也影響了醫(yī)療費用的控制情況?；谠撐膬热菅芯?，為了成功應對醫(yī)保支付方式的不斷變化，必須采取相應措施進行改革。當前，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，適應醫(yī)療保險政策的要求，在為患者提供門診治療、檢查的基礎上，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。

[1]魯民強,劉寶玲,王瑩,等.醫(yī)保費用結算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(21)：193-194.

[2]李英華.夯實基礎管理踐行服務功能構建和諧醫(yī)保[J].中外醫(yī)學研究,2009,7(11)：102-104.

[3]黃秀芹,孔旭輝,戴書云,等.規(guī)范醫(yī)保管理降低醫(yī)保拒付[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(21)：153-154.

[4]王安民,鮮于劍波.非理性就醫(yī)對醫(yī)保費用質量管理的挑戰(zhàn)及應對策略[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013(20)：132-134.

[5]周雯娟.深化醫(yī)療改革加強醫(yī)保管理——蘇州大學教職工補充醫(yī)療費方案[J].蘇州市職業(yè)大學學報,2006,17(4)：138-139.

[6]武國麗,謝大為,李森,等.基本醫(yī)保待遇支付與“三條線”關系考證——以濮陽市本級職工基本醫(yī)保為例[J].中國醫(yī)療保險,2016(5)：39-41.

[7]王文娟,杜晶晶.“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費用的影響機制探索——醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介效應[J].中國軟科學, 2015(12)：25-35.

[8]姚星星,吳晶.天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險精神分裂癥患者抗精神病藥的使用情況及其醫(yī)療費用[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2015(11)：801-805.

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1672-5654（2017）02（b）-0117-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.117

2016-11-13）

殷麗蘭（1977.10-），女，江蘇東臺人，本科，助理研究員，研究方向：醫(yī)保管理。