按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革中的應(yīng)用探討

王興龍，樊虹波

祥云縣人民醫(yī)院，云南祥云 672100

按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革中的應(yīng)用探討

王興龍，樊虹波

祥云縣人民醫(yī)院，云南祥云 672100

醫(yī)保支付方式改革是機(jī)制性改革，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有以下激勵與約束機(jī)制，通過改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠建立風(fēng)險分擔(dān)、質(zhì)量保障及高效低耗機(jī)制。通過介紹祥云縣人民醫(yī)院按疾病診斷相關(guān)分組付費方式改革，探索一套科學(xué)合理的支付方式改革模式。

支付方式改革；按疾病診斷相關(guān)分組付費；模式

醫(yī)保支付方式改革是指醫(yī)保支付方式是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參保人購買醫(yī)療服務(wù)，給醫(yī)療服務(wù)提供方付費的方式改革。祥云縣人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、集醫(yī)療、急救、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體的二級甲等醫(yī)院，2012年被云南省衛(wèi)生計生委定為支付方式改革試點醫(yī)院，2014年被國家衛(wèi)生計生委定為第二批公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，為積極做好醫(yī)保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革經(jīng)驗，自2012年開始在在國家支付方式改革專家團(tuán)隊的幫助下，開始對按疾病診斷相關(guān)分組付費模式進(jìn)行了一系列的探索工作。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前運行的醫(yī)保支付方式

1.1 目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的主要支付方式模式

三級醫(yī)院以項目付費、人頭付費及總額付費為主，二級醫(yī)院由于醫(yī)保管理政策一縣一策的原因，以定額總額付費、按床日付費、單病種付費、按人頭付費、按服務(wù)人次付費、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費及多種付費方式共存的付費模式。

1.2 目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的各種支付方式的適用性及做法

定額總額付費適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位住院服務(wù)打包購買，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收參合患者人次和次均費用確定年度住院補(bǔ)償基金總額，分期撥款，年終考核結(jié)算，原則上超支不補(bǔ)，結(jié)余留用；按床日付費適用于所有級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按住院費用前期高，后期低的規(guī)律，分段測算確定床日付費標(biāo)準(zhǔn)，基金管理機(jī)構(gòu)按床日住院標(biāo)準(zhǔn)和住院天數(shù)計算住院費用，按比例向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；單病種付費適用于診斷、治療及費用變異較小的典型病種，根據(jù)典型病種過去的住院平均醫(yī)藥費用，確定相應(yīng)付費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)住院患者所患病種的費用醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方進(jìn)行支付方式；按人頭付費適用于基層二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別適用于門診慢性病總額付費，根據(jù)社區(qū)人口確定基金補(bǔ)償總額，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診及住院費用均從核定總額中支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用；按服務(wù)人次付費適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對每類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用水平分成若干足段，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)結(jié)合不同費用組段的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按出院人次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費適用于三級、二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRGs付費實質(zhì)上是按病例組合分類付費模式，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系，綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)[1]，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按照每一個DRGs的病組費用標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

1.3 目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的各種支付方式的優(yōu)缺點

定額總額付費簡單易行容易實現(xiàn)所有病種全覆蓋，但是缺乏費用控制過程，可能出現(xiàn)年度拒收或上轉(zhuǎn)患者的情況；按床日付費操作計算標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，管理相對簡單易行，對整個住院費用有全面的控制作用，可實現(xiàn)有病種全覆蓋，與臨床路徑結(jié)合不直接，可能影響質(zhì)量，還會出現(xiàn)延長平均住院日或推諉消耗醫(yī)療資源較多的患者；單病種付費選擇病種和付費標(biāo)準(zhǔn)測算較簡單，易于與臨床路徑結(jié)合，控制醫(yī)療質(zhì)量，但是在實行過程中擴(kuò)大病種較難，對住院患者的覆蓋率較低，醫(yī)生容易將單病種費用轉(zhuǎn)移非單病種；按人頭付費簡單易行，容易實行全覆蓋；按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費盡管存在相應(yīng)的不足。但目前，國際普遍認(rèn)同DRGs是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具，運用該種付費方式能規(guī)范醫(yī)生的診治行為，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運行機(jī)制改革，提供了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量和效率比較的科學(xué)工具，但是可能會出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足及升級診斷的情況[2]。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費的必要條件

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁質(zhì)量達(dá)標(biāo)

病歷首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息。病歷首頁的質(zhì)量會直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用后的效果。進(jìn)行DRGs付費的地方，應(yīng)首先保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷首頁完整規(guī)范，主要診斷的選擇和編碼符合國際疾病診斷的規(guī)范。對不滿足病歷質(zhì)量要求的地區(qū)，若要進(jìn)行DRGs付費方式改革，首先應(yīng)該從醫(yī)生著手，通過培訓(xùn)和考核等方式，使醫(yī)生逐步規(guī)范主要診斷的選擇以符合國際疾病診斷要求，進(jìn)而完整、正確的填寫病歷首頁，保證質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)能滿足改革需要

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保需求更新、升級醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information Systems,HIS），使醫(yī)院的 HIS 系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，確保日常報賬的順利開展，規(guī)范操作以確保信息數(shù)據(jù)安全。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中需要維護(hù)有ICD-10疾病分類編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼庫，以供臨床醫(yī)生和病案工作人員使用，且ICD-10和ICD-9編碼庫要根據(jù)國際和國內(nèi)的修訂情況及時更新。其次醫(yī)院的信息系統(tǒng)能滿足支付方式改革的監(jiān)管需求，例如建立按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費運行系統(tǒng)、臨床路徑電子化信息系統(tǒng)、藥物及耗材監(jiān)管系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)等。

3 祥云縣人民醫(yī)院按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費的實施方法及步驟

3.1 建立組織保障，明確改革目標(biāo)

醫(yī)院2012年8月被列為云南省衛(wèi)生計生委支付方式改革試點醫(yī)院，醫(yī)院就成立了按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）方式改革領(lǐng)導(dǎo)組及支付方式改革辦公室，并由院長任組長，分管副院長任副組長，專門負(fù)責(zé)改革的組織協(xié)調(diào)工作，支付方式改革辦公室設(shè)專職人員3名負(fù)責(zé)具體的改革工作，確定了2013年開始按DRGs方式進(jìn)行改革，逐步實現(xiàn)所有病種全覆蓋的目標(biāo)。

3.2 制定支付方式改革實施方案

結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保基金運行實際情況，醫(yī)院與縣醫(yī)保管理部門共同擬定了《祥云縣人民醫(yī)院新農(nóng)合住院按疾病診斷分組支付方式改革實施方案》，方案明確了祥云縣人民醫(yī)院以診斷相關(guān)組（DRGs）付費進(jìn)行結(jié)算。

3.3 確定支付方式改革DRGs診斷分組

遵循疾病診斷分組的付費理念，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。同時遵循“逐層細(xì)化、大類概括”的歸類原則保證疾病診斷組分組的準(zhǔn)確性和完整性，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，共分為434個DRGs病組。

3.4 確定支付方式改革DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)

病種分組后，在專家指導(dǎo)下，結(jié)合前3年平均費用水平，根據(jù)各DRGs病組平均費用的權(quán)重、基金總預(yù)算和費率水平，測算出每組疾病的付費標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院疑難疾病病組權(quán)重，降低簡單疾病病組權(quán)重，最終形成適用于醫(yī)院的疾病組費用標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 制定支付方式改革結(jié)算方式

醫(yī)院與患者按實際發(fā)生費用和規(guī)定補(bǔ)償比結(jié)算，醫(yī)院與縣合管辦按DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比結(jié)算。

3.6 建立支付方式改革的審核及監(jiān)管機(jī)制

支付方式改革入組患者的審核工作主要由病案科負(fù)責(zé)。審核內(nèi)容主要包括：主要診斷選擇準(zhǔn)確性及疾病編碼正確性;手術(shù)操作填寫及編碼填寫及時性和準(zhǔn)確性。支付方式改革運行的監(jiān)管工作主要由支付方式改革辦公室負(fù)責(zé)。監(jiān)管內(nèi)容主要包括：支付方式改革辦公室每天查看系統(tǒng)運行情況；每周將運行結(jié)果在行政辦公會和院周會上通報；每月對費用過高排名前三的科室進(jìn)行病歷點評，并將點評內(nèi)容反饋到科室，與科室共同制定整改措施并追蹤整改成效。

3.7 開發(fā)支付方式改革工作信息系統(tǒng)

為使支付方式的運行更方便、快捷、客觀、有效，醫(yī)院開發(fā)了集DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)測、統(tǒng)計功能為一體的DRGs付費信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。

3.8 信息化臨床路徑做強(qiáng)有力的保障

信息化臨床路徑管理最大限度保障了同質(zhì)化醫(yī)療，可有效解決按DRGs支付方式改革的缺點（過度醫(yī)療及治療不足），在控費與醫(yī)療質(zhì)量保障之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革之間形成了水乳交融的相輔相成關(guān)系。①保證醫(yī)療質(zhì)量；②規(guī)范醫(yī)師診療行為；③合理的控制醫(yī)療成本；④不斷提高患者滿意度。

4 祥云縣人民醫(yī)院實施疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費取得的初步成效

4.1 患者得實惠

醫(yī)院實施按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費以來，醫(yī)院每年新型農(nóng)村合作醫(yī)療出院患者中93%以上患者按DRGs標(biāo)準(zhǔn)與縣合管辦進(jìn)行結(jié)算，超支結(jié)余金額控制在同期新農(nóng)合基金的3%以內(nèi)。出院患者的住院總費用逐年有升有降，費用年度上漲比例控制在7%以內(nèi)，其中藥品及耗材比例控制在費用總額的40%以內(nèi)，使患者在支付方式改革的過程中得到受益。

4.2 醫(yī)院得發(fā)展

醫(yī)院通過實施按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費推動了醫(yī)院精細(xì)化管理，主要體現(xiàn)在建立了醫(yī)院內(nèi)部控費機(jī)制體系；推動醫(yī)院成本精細(xì)化管理；推動醫(yī)院績效工資改革；推動專科化門診建設(shè)；鼓勵醫(yī)院新技術(shù)新項目、疑難危急重癥救治能力的提升；推進(jìn)醫(yī)院“六大體系”建設(shè)；提高了醫(yī)院病案質(zhì)量及保障了重點?？瓢l(fā)展，構(gòu)建分級診療新格局。

[1]劉愛民.國際疾病分類手術(shù)操作[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[2]王祿生，楊青.新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革操作指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：251-252.

R7

A

1672-5654（2017）07（a）-0191-02

2017-04-05）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.191

王興龍（1983-），男，云南大理人，本科，研究方向：DRGs支付方式改革。