基層慢性病管理中經(jīng)驗與啟示總結(jié)

李靜媛

北京市海淀區(qū)西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 00192

基層慢性病管理中經(jīng)驗與啟示總結(jié)

李靜媛

北京市海淀區(qū)西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 00192

隨著社會老齡化的加劇，慢性疾病的危害越來越受到人們重視。慢性病具有隱蔽性和長期性的特點，發(fā)展初期往往得不到有效的重視和及時干預(yù)，因此疾病進程中的長期管理干預(yù)具有重要的現(xiàn)實意義?；鶎有l(wèi)生服務(wù)體系對慢性疾病進行管理干預(yù)具有長期性、延續(xù)性和便捷性等優(yōu)勢。目前我國的基層衛(wèi)生服務(wù)存在體系尚不健全、人員不足和水平參差不齊等問題，降低了對基層慢性疾病的干預(yù)效果。該文結(jié)合筆者自身的基層慢性病管理工作經(jīng)驗，對基層慢性病實際管理中存在的問題作了梳理并提出相應(yīng)的解決建議。提出了政府主導(dǎo)的基層衛(wèi)生服務(wù)體系建立和提高醫(yī)護人員素質(zhì)的重要性，以及在慢性病管理中應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)人性化管理和自我管理，提高基層慢性病的管理效率。

慢性??；管理干預(yù)；基層衛(wèi)生服務(wù)；自我管理

隨著社會經(jīng)濟的加速發(fā)展、城市化水平的逐年提升以及人們生活習(xí)慣的改變等諸多因素的影響，以心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性疾病已經(jīng)成為威脅人們健康的首要危害。在全球范圍內(nèi)，每年由慢性病引起的死亡人數(shù)已經(jīng)超過3 600萬，占疾病死亡人數(shù)比例超過60%。在我國這個比例更是達到了80%以上[1]，慢性病已經(jīng)成為我國社會醫(yī)療支出的最主要負擔(dān)。

慢性病具有隱蔽性強、潛伏期長、需要長期治療、病程容易擴大和遷移等特點，臨床的治療手段和藥物干預(yù)均難以產(chǎn)生立竿見影的效果，是一類高發(fā)病率、高病死率以及高致殘率的非傳染性疾病。針對該類疾病最有效的防治措施是積極做好相關(guān)疾病的預(yù)防工作，從加強體質(zhì)、改善生活習(xí)慣上入手根本上降低慢性疾病的發(fā)病幾率[2]，從而改善人們的健康水平并減輕社會醫(yī)療負擔(dān)。

筆者長期從事基層慢性疾病管理的工作，深入到社區(qū)中開展慢性病預(yù)防工作并提供公共醫(yī)療服務(wù)，這里結(jié)合工作中遇到的問題以及實踐中探索出的經(jīng)驗對慢性病在基層、在社區(qū)中的服務(wù)、管理模式得作一個梳理和總結(jié)，同時對于如何提高社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量提出一些建議。

1 基層慢性病管理的基本內(nèi)容

在我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，社區(qū)基層的醫(yī)療服務(wù)體系還遠沒有發(fā)揮到其應(yīng)具有的作用。老百姓看病不論大小即到大醫(yī)院，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏信心，這也是“看病難”問題產(chǎn)生的一個重要因素。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有便捷性、長期性和連續(xù)性的優(yōu)勢，特別是對于慢性病的防治具有重要意義。我國的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)過幾十年的發(fā)展目前已經(jīng)基本覆蓋了糖尿病、高血壓等主要慢性病，對于慢性病的一級、二級、三級預(yù)防工作也越來越受到重視，目前主要的服務(wù)模式包括以下4個方面。

1.1 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建立

由政府主導(dǎo)在各基層包括社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村建立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，提供經(jīng)濟支持，配備基本的設(shè)備和醫(yī)療人員團隊保證對轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋。同時要加強對基層衛(wèi)生服務(wù)工作站的醫(yī)護人員隊伍的建設(shè)，在基層慢性病的防治任務(wù)中最需要的是專業(yè)水平過關(guān)、有經(jīng)驗的全科醫(yī)生、全科護士，因此要重視對口醫(yī)護人員的教育和培訓(xùn)。

1.2 疾病分級管理

慢性病的發(fā)生與生活習(xí)慣包括作息和飲食等密切相關(guān)，疾病初期較為隱蔽容易被忽視而錯過對疾病干預(yù)的最佳時期。對基層群眾做好慢性病的普查和建檔工作具有重要意義，能及時發(fā)現(xiàn)潛在的慢性病患者。通過詢問、體檢、信息收集對主要的慢性病包括糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病、過度肥胖等進行分類并按照病情嚴(yán)重程度分成不同等級，根據(jù)患者的疾病分級制定宣傳教育、藥物干預(yù)、隨訪監(jiān)測的不同管理方案。

1.3 隨訪機制

對患者的定期隨訪是跟蹤疾病的有效措施。這是基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要職能之一，通過對重點疾病、重點患者的隨訪，實現(xiàn)對慢性病的及時跟蹤和控制。定期隨訪常規(guī)為2～3個月1次[3]，病情嚴(yán)重的至少1月1次。特別是對于老年人，由于行動不便，隨訪可以安排患者定期到工作站接受檢查也可通過電話、通過醫(yī)護人員上門了解情況，主要項目包括對患者進行血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的檢測，督促其飲食、作息習(xí)慣并指導(dǎo)藥物規(guī)范使用。慢性病患者往往需要長期用藥，臨床上發(fā)現(xiàn)有些患者在初期用藥尚能謹(jǐn)遵醫(yī)囑，但后期往往會出現(xiàn)服藥量減少和用藥不規(guī)范的現(xiàn)象，此外長期用藥帶來的副作用也要給予足夠重視。

1.4 健康宣傳教育

老年人是主要的慢性病發(fā)病人群，而老年人往往對于疾病的發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識不足。容易受到網(wǎng)絡(luò)、廣告、傳聞的影響對疾病和治療產(chǎn)生錯誤的認(rèn)識和理解，通過定期的健康教育講座、發(fā)放宣傳資料、隨訪教育等，科普有關(guān)疾病的發(fā)生機理和預(yù)防措施，增強基層群眾對于疾病治療的信息和保持良好心態(tài)。醫(yī)護人員也要積極向患者傳播健康生活理念、運動以及心理健康對疾病康復(fù)和改善的益處。

2 基層慢性病管理中存在的問題及解決建議

在實際管理中，對于基層慢性病的防治工作依然存在許多問題和不足。既有結(jié)構(gòu)層面的問題，也有醫(yī)護人員以及患者互相的支持問題。

基層衛(wèi)生服務(wù)體系的不健全一方面體現(xiàn)在基層的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件條件不健全，許多常用檢測儀器的缺乏導(dǎo)致患者無法在社區(qū)實現(xiàn)有效的診斷。加上基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度尚不完善，進一步降低了患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作站的就醫(yī)意愿。所以群眾長期以來對于社區(qū)醫(yī)療也存在一定的偏見，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療工作站的醫(yī)護人員水平一般，診斷條件又很局限。這反過來也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能難以發(fā)揮，影響到工作人員的主觀積極性。許多基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作人員僅僅以完成上級的任務(wù)要求為目的，在基層慢性病管理工作中流于形式，開展工作也不延續(xù)、不系統(tǒng)，最終使得基層衛(wèi)生服務(wù)中心的職能與社區(qū)診所無異。另一方面在人員隊伍建設(shè)上還很不足，全科醫(yī)生和護士的數(shù)量遠遠不足，與發(fā)達國家單位人口配備的全科醫(yī)生數(shù)量相差極大[4]，不能滿足廣大基層群眾的需求。并且工作人員經(jīng)常處于負荷勞動，工作量大。

針對以上問題，首先要堅持發(fā)揮政府作為主導(dǎo)的作用，政府應(yīng)當(dāng)加大資金的投入提升基層衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力和水平。增加基層醫(yī)護人員的數(shù)量并通過嚴(yán)格的職業(yè)準(zhǔn)入機制以及待遇激勵政策吸引優(yōu)秀的人才投身于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)工作站的醫(yī)護人員的待遇普遍低于醫(yī)院，很難吸引高專業(yè)技能的醫(yī)護人才投身到基層醫(yī)療中，不能保證衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平，所以建立嚴(yán)格的人才引進機制并適當(dāng)提高從業(yè)人員的待遇水平能夠有效提升基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平，增強群眾對于基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信心。同時要加大對醫(yī)護人員的專業(yè)培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。逐步解決醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診困難的問題，有針對性地實現(xiàn)設(shè)備和信息共享。只有盡可能地減少繁復(fù)的中間環(huán)節(jié)，人們才能真正在基層社區(qū)醫(yī)療中得到便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

基層慢性病的患者往往長期受到疾病的折磨，對患者的隨訪和跟蹤是行之有效的手段，但無形中大大增加了工作人員的工作。這時一方面要積極鼓勵和指導(dǎo)患者進行正確的自我管理，發(fā)揮患者的主觀能動性，同時也能調(diào)整患者心理，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面要積極開拓思想，善于利用當(dāng)前發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)媒介，進行線上、遠程的科普教育和實時溝通、咨詢，提高服務(wù)效率減少工作量。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展不僅使得預(yù)約、隨訪和檢測變得更加方便和及時，還能實現(xiàn)網(wǎng)上的疾病治療設(shè)備的平臺共享[5]和醫(yī)護人員資源的共享，大大提高了基層衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)效率和水平。

3 結(jié)語

我國已經(jīng)提前進入老齡化社會，慢性病的影響也越來越顯著，在老年人甚至年輕的上班族中慢性病的發(fā)病率越來越高。慢性病的發(fā)生與人們的生活方式和飲食習(xí)慣息息相關(guān)，目前臨床上藥物、手術(shù)治療并不能達到很好的治療效果，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到對慢性疾病的干預(yù)仍是以積極地預(yù)防為主。要實現(xiàn)對慢性疾病的有效管理離不開衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尤其是基層、社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用?；鶎有l(wèi)生服務(wù)具有便捷性和連續(xù)性的優(yōu)勢，在基層慢性病管理、防治中可以作為醫(yī)院治療的補充和輔助?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過向患者提供基本的治療干預(yù)和長期的預(yù)防檢測工作，能夠改善、緩解患者的病情，更重要的是起到對慢性疾病的預(yù)防和宣教工作，促進基層健康事業(yè)的發(fā)展。

當(dāng)前我國的基層衛(wèi)生服務(wù)體系仍存在許多問題，如上下級轉(zhuǎn)診通道的不暢通、衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備的簡陋、醫(yī)護人員數(shù)量和水平上的不足等，導(dǎo)致目前對于基層患者的慢性病管理還很不足。只有保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能夠?qū)崿F(xiàn)高質(zhì)量、全面的疾病防控功能，才能夠最大程度地實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能，讓患者能夠小病不出社區(qū)、一般檢查能在基層衛(wèi)生機構(gòu)完成。同時要加強對慢性病的科普宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下發(fā)揮患者自我管理[6]的作用，慢性病是一個長期性的疾病，患者正確的日常自我管理具有非常積極的作用，是醫(yī)護人員所不能替代的。最后，在基層慢性病管理中要善于利用新技術(shù)和新理念，如將互聯(lián)網(wǎng)的智能與便捷應(yīng)用到日常的科普宣教和隨訪、監(jiān)測當(dāng)中，實現(xiàn)對患者的實時跟蹤和交流，同時也可降低醫(yī)護人員的工作量。通過以上策略可以有效改善目前基層慢性病的管理現(xiàn)狀，提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社會職能，對于降低社會醫(yī)療的經(jīng)濟負擔(dān)也有積極意義。

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R7

A

1672-5654（2017）07（a）-0119-02

2017-04-02）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.119

李靜媛（1980-），女，北京人，本科,主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。