快速康復(fù)外科與腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉國正菅鳳國王秀芹陳凜(通訊作者）

100853解放軍總醫(yī)院普通外科(北京)1

261300山東省昌邑市人民醫(yī)院2

快速康復(fù)外科與腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉國正1，2菅鳳國2王秀芹2陳凜(通訊作者）1

100853解放軍總醫(yī)院普通外科(北京)1

261300山東省昌邑市人民醫(yī)院2

隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活環(huán)境的改變，胃癌的發(fā)病率越來越高。目前臨床中，治療胃癌的方式有許多種，它們各有優(yōu)缺點。本文探討快速康復(fù)外科與腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床提供探討。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡；胃癌

快速康復(fù)外科(FTS)理念最早由Kehlet在2001年提出[1]，并隨后在歐洲成立了快速康復(fù)外科協(xié)會，它是在遵循循證學(xué)依據(jù)的前提下選取多種優(yōu)化的圍手術(shù)期處理綜合技術(shù)，以求減少患者心理、生理創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，達到術(shù)后快速恢復(fù)的目的。無論在圍手術(shù)期還是手術(shù)中，始終貫徹微創(chuàng)的思想。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機體影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，符合快速康復(fù)外科理念。近年來，快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡治療胃癌患者逐漸受到重視。本文將從快速康復(fù)外科及腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行論述。

FTS是一種新的外科圍手術(shù)期處理理念，而非具體的操作技術(shù)，其核心為減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，方法是采取多種綜合措施，目的是降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者的快速康復(fù)，原則上講求個體化、靈活運用。胃癌患者FTS理念可概括為如下幾點：①術(shù)前：對患者的宣教和機體狀況評估；適當?shù)臓I養(yǎng)支持，新的術(shù)前準備理念；②術(shù)中：全面的麻醉管理；控制輸液量、輸液速度；注意保溫；選擇微創(chuàng)技術(shù)；不常規(guī)放引流管；③術(shù)后：輔助吸氧；不常規(guī)留鼻胃管；理想的鎮(zhèn)痛(比如采用硬膜外麻醉后置鎮(zhèn)痛泵等)；鼓勵盡早下床活動、采用綜合措施促進腸蠕動；早經(jīng)口進食。所有可以減少患者應(yīng)激反應(yīng)的方法均可列入FTS中[2]，具體操作中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況靈活運用，避免死板。如，F(xiàn)TS主張不常規(guī)留置各種管道不等于絕對不許放置，對于術(shù)中創(chuàng)面大、滲出多、吻合張力高、血運欠佳等危險因素時，仍需放腹腔引流管[3]；對年老體弱、營養(yǎng)狀況差、合并癥多等可能導(dǎo)致術(shù)后胃癱、胃腸功能恢復(fù)差等危險因素時，仍可放置胃管[4]；這些與FTS的理念并不相悖，正符合FTS減少并發(fā)癥、促進快速康復(fù)的目標。

胃癌手術(shù)患者的快速康復(fù)外科

胃癌患者的快速康復(fù)外科，同樣講求以循證學(xué)為依據(jù)，通過圍手術(shù)期管理采用一系列綜合優(yōu)化的處理措施，達到盡可能地減少胃癌手術(shù)患者心理、生理方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，以期促使患者快速康復(fù)。

術(shù)前宣教。快速康復(fù)外科強調(diào)調(diào)動患者的主動性，與醫(yī)生、麻醉師、護士直接充分溝通、主動配合。術(shù)前相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需向患者及家屬詳細介紹治療方案、圍手術(shù)期處理措施，可以消除或降低患者焦慮、疼痛程度，調(diào)動患者的積極性。

術(shù)前機體狀況的準備。術(shù)前參與手術(shù)的相關(guān)人員，包括麻醉師應(yīng)對患者的機體狀況進行全面評估，尤其是心肺功能、營養(yǎng)狀況水平等。胃癌快速康復(fù)外科要求不能倉促、草率地進行手術(shù)，注重術(shù)前更為充分地改善營養(yǎng)狀況、糾正并處理合并癥。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準，心肺功能儲備差的患者術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，因此術(shù)前需進行充分的評估和積極的準備，采取個體靈活合理的處理策略；針對合并明顯營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前需進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥等直至營養(yǎng)狀況改善。老年患者術(shù)后有較高的肺不張、肺部感染發(fā)生風險，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練肺功能、進行有氧運動。有煙酒嗜好者，術(shù)前1個月戒煙酒。

術(shù)前不常規(guī)置鼻胃管。傳統(tǒng)觀念認為胃癌患者術(shù)前常規(guī)置鼻胃管非常必要，可降低胃張力、減輕胃壁水腫，防止術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、誤吸、胃腸吻合口瘺，甚至能預(yù)防切口裂開。目前研究認為，術(shù)后6 h小腸恢復(fù)蠕動，24 h胃恢復(fù)蠕動。術(shù)前不留置鼻胃管患者，術(shù)后可能出現(xiàn)腹脹、惡心甚至嘔吐癥狀，但術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、肺炎、肺不張等概率顯著降低。國內(nèi)學(xué)者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，留置鼻胃管并未降低術(shù)后吻合口瘺、肺部感染等風險，并可造成住院天數(shù)增加[5]。因此除合并胃潴留、術(shù)后胃癱、嚴重腹脹等情況，不推薦放置鼻胃管。

術(shù)前飲食準備。術(shù)前禁飲食目的在于預(yù)防麻醉過程及術(shù)中發(fā)生嘔吐、窒息，外科書也指明術(shù)前8～12 h需禁食、4 h禁水[6]。然而，長時間禁飲食可引起脫水，容易出現(xiàn)口渴、饑餓感，增加術(shù)后胰島素抵抗、應(yīng)激反應(yīng)。美國麻醉協(xié)會(ASA)的最新研究提出新的術(shù)前禁食指導(dǎo)：成年患者術(shù)前禁食6 h，禁流質(zhì)飲食時間2 h[7]。胃癌患者FTS的術(shù)前飲食準備提倡：手術(shù)前1天睡前進食800mL流體食物(折合約400 kcal熱量)，術(shù)前2～3 h喝入400～500mL碳水化合物(約合200 kcal熱量)，有利于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗，并不增加術(shù)中、術(shù)后嘔吐、窒息等發(fā)生率[8]。

腸道準備。胃癌手術(shù)患者，尤其是腹腔鏡手術(shù)術(shù)前傳統(tǒng)進行腸道準備，包括口服瀉藥、機械灌腸等，認為可減少術(shù)中污染、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。近期研究證實，術(shù)前常規(guī)腸道準備并未降低腹腔感染、吻合口瘺等的發(fā)生率，反而可能導(dǎo)致術(shù)前脫水，增加術(shù)中低血壓的危險；也可能引起腸管水腫，導(dǎo)致術(shù)腸功能恢復(fù)差。所以，胃癌患者FTS要求術(shù)前非特殊情況下不進行傳統(tǒng)的腸道準備。

術(shù)中管理。麻醉：胃癌患者FTS理念追求術(shù)中麻醉有效、平穩(wěn)、安全。目前傳統(tǒng)麻醉絕大多數(shù)采用全身麻醉，但全麻不能充分抑制麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌大量應(yīng)激激素。胃癌FTS建議選擇全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉相結(jié)合的方法。全身麻醉可以充分鎮(zhèn)痛、肌松，藥物多選用短效麻醉劑，有助于手術(shù)完成后盡快拔氣管插管、麻醉復(fù)蘇及術(shù)后早期主動活動。硬膜外麻醉可留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可在術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激反應(yīng)激素、糖皮質(zhì)激素釋放，促進早期活動，降低腸麻痹的發(fā)生率。

保溫：低體溫是胃癌手術(shù)的應(yīng)激因素之一，可增加切口感染率，甚至導(dǎo)致凝血功能障礙、心律失常、酸堿平衡紊亂，嚴重者危及生命?？赡軐?dǎo)致低體溫的影響因素：①麻醉對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響；②術(shù)中手術(shù)室溫度低；③輸入大量低溫液體、血液等；④胃癌開腹手術(shù)、腹腔低溫液體沖洗等。

胃癌FTS管理要求術(shù)中必須采用積極有效的保溫措施：①術(shù)中對患者身體非手術(shù)區(qū)域進行覆蓋，盡量減少暴露，可使用保溫毯等；②手術(shù)室維持恒定溫暖的環(huán)境(＞30℃)；③術(shù)中吸氧；④術(shù)中嚴格監(jiān)測體溫；⑤術(shù)中輸液使用溫熱液體，約36℃；⑥胃癌手術(shù)沖洗腹腔時選用40～43℃的蒸餾水。

輸液：傳統(tǒng)胃癌圍手術(shù)期輸液要求包括液體丟失量、進入到“第三間隙”液體量及生理需要量，如此容易導(dǎo)致過度補液，尤其在手術(shù)當日。補液過多、過快可能引起組織細胞水腫、增加心肺等重要臟器負荷、延緩術(shù)后恢復(fù)。胃癌FTS管理提倡限制性輸液，認為可減輕組織細胞水腫[9]，降低術(shù)后心力衰竭、肺部感染、切口感染等發(fā)生率，促進術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)，減少住院天數(shù)。然而，目前對于限制性補液尚沒有明確的概念和統(tǒng)一的標準。研究證實，圍手術(shù)期采用目標導(dǎo)向液體管理(GDFA)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進康復(fù)。

不常規(guī)放腹腔引流管：傳統(tǒng)胃癌手術(shù)留置腹腔引流管較為普遍，可早期判斷是否發(fā)生吻合口瘺、出血等，盡早進行充分的引流、沖洗，可通過保守治療治愈部分吻合口瘺。但關(guān)于胃癌手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管的必要性在循證醫(yī)學(xué)上尚缺乏充分的證據(jù)支持。隨著外科相關(guān)技術(shù)、材料學(xué)的不斷發(fā)展、進步，胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率已非常低，有學(xué)者開始質(zhì)疑因極低的吻合口瘺發(fā)生率而讓絕大多數(shù)的胃癌患者承受引流管痛苦是否有必要[10，11]。引流管的放置不僅使患者疼痛不適、活動受限，還增加放管相關(guān)穿孔、逆行感染等并發(fā)癥。國內(nèi)學(xué)者Meta分析表明，胃癌在是否留置引流管，發(fā)生吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的概率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而引流管的留置可能增加住院天數(shù)，所以胃癌FTS管理建議不常規(guī)放置腹腔引流管。但若術(shù)中胃癌手術(shù)范圍大、滲液、滲血多、吻合不滿意時仍需放置腹腔引流，Kehlet等認為胃癌行根治性全胃切除術(shù)者術(shù)中仍建議放置引流管。

早期下床活動：術(shù)后患者臥床休息時間過長可能引起肌肉的流失，導(dǎo)致肌肉強度降低、胰島素抵抗增加，甚至引起肺功能障礙和組織氧化能力受損。目前國內(nèi)外對術(shù)后早期活動可降低肺部、泌尿系、靜脈血栓發(fā)生率，促進胃腸功能恢復(fù)已普遍認同，僅對何時下床活動尚存爭議。胃癌FTS認為應(yīng)在不影響病情的前提下盡早活動?；颊咝g(shù)后在床上即可開始訓(xùn)練肌肉群的收縮，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、不留置引流管都是促進早期活動的有利因素。

早期進食：傳統(tǒng)胃癌圍手術(shù)期管理認為肛門排氣提示胃腸功能恢復(fù)，方可進食流質(zhì)，否則可引起腹脹、惡心、嘔吐，甚至增加吻合口瘺的風險。術(shù)后長達數(shù)天的禁食可影響機體營養(yǎng)狀況、代謝水平、應(yīng)激水平，導(dǎo)致膽汁淤積、患者經(jīng)濟負擔加重。Mettei等提出術(shù)后24 h內(nèi)腸功能已開始恢復(fù)，在不出現(xiàn)腹脹、惡心等癥狀前提下可盡早進食流食。術(shù)后早期進食可減少輸液、促進胃腸功能，既能減少靜脈補液量，又能促進胃腸功能恢復(fù)，保護腸黏膜屏障，降低因長時間禁食導(dǎo)致腸道菌群移位引起感染的風險，而術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并未因此增加[12，13]。

促進腸蠕動：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)差是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重時可出現(xiàn)腸蠕動消失、明顯腹脹、惡心、嘔吐等，需進行鼻胃管胃腸減壓，使首次進食時間延遲。術(shù)后讓患者嚼口香糖方法簡便、有效，可增加胃腸蠕動和分泌，縮短肛門首次排氣時間，減少住院天數(shù)[14]。除此之外，胃癌FTS促進胃腸功能恢復(fù)的措施還包括術(shù)中結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)、聯(lián)合硬膜外麻醉、充分鎮(zhèn)痛、盡量避免使用阿片類藥物、早期下床活動等。國內(nèi)學(xué)者采用中醫(yī)、針灸理療等措施也可有效促進胃腸蠕動。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：疼痛可加重患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，引起機體分泌多種糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素，促使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、心率過快，甚至引起心律失常?；颊咛弁纯蓪?dǎo)致咳痰、下床活動等受限，引起肺炎、肺不張、腸功能恢復(fù)慢、惡心、腹脹、排尿困難等。胃癌FTS非常重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，提倡多種模式相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛已成為腹部大型手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準，若無法采用可選擇自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)替代；應(yīng)用利多卡因靜滴有助于降低患者痛覺過敏，也可止痛、降低炎性反應(yīng)，是胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛可選的鎮(zhèn)痛模式之一。如需選擇其他藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，推薦優(yōu)選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，盡量避免阿片類藥物。

腹腔鏡技術(shù)在胃癌患者中應(yīng)用

目前胃癌手術(shù)相關(guān)腹腔鏡技術(shù)已在臨床逐漸推廣、應(yīng)用，因其具有對機體損傷輕、引起應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛程度輕、腹腔及切口感染率低、腸粘連輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，特別是對患者應(yīng)激反應(yīng)水平影響小、對免疫功能的干擾小等優(yōu)勢迎合了胃癌FTS的微創(chuàng)理念。目前國內(nèi)外研究表明應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療胃癌是安全的、可行的，其近期生存率至少不低于傳統(tǒng)手術(shù)方法[15]。而FTS下腹腔鏡手術(shù)治療胃癌國外鮮有報道，國內(nèi)有學(xué)者研究認為FTS聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用于遠端胃癌是安全、有效的，可促進患者的快速康復(fù)。

腹腔鏡治療胃癌在技術(shù)上已逐漸成熟，其疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點已得到認可。胃癌相對于結(jié)直腸腫瘤而言，其腹腔鏡操作較結(jié)直腸手術(shù)相對復(fù)雜，對腹腔鏡技術(shù)要求更為熟練。隨著技術(shù)的不斷普及和發(fā)展、臨床醫(yī)生經(jīng)驗的累積，腹腔鏡技術(shù)治療胃癌已成為發(fā)展趨勢。腹腔鏡技術(shù)與開腹操作一樣，仍要求對腹腔鏡解剖學(xué)層次的理解、掌握和基本操作技巧，掌握解剖和嫻熟的操作是基本功，比如精確的組織解剖間隙、牽拉暴露、充分地顯露術(shù)野以及熟練的牽、夾、切、凝等操作。為降低腹腔鏡技術(shù)“學(xué)習(xí)曲線”中并發(fā)癥的發(fā)生率，要求崗前必須進行正規(guī)、嚴格的培訓(xùn)，建立腹腔鏡準入制度是有必要的。

腹腔鏡技術(shù)治療胃癌需要嚴格遵循相應(yīng)的適應(yīng)證、禁忌證和腫瘤根治性原則等。并不是所有胃癌患者都可選擇腹腔鏡技術(shù)，相關(guān)腹腔鏡手術(shù)禁忌證：①氣腹建立困難：有腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)廣泛粘連、合并腸梗阻等；②合并呼吸、循環(huán)方面疾病，對腹腔鏡氣腹無法耐受者；③合并凝血功能異常，可導(dǎo)致創(chuàng)面容易出血，視野不清晰，組織間隙模糊。

為提高腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的根治性效果，應(yīng)遵循如下原則：①無瘤操作：腹腔鏡探查時自遠而近，即先探查肝臟、盆腔等，最后探查腫瘤區(qū)域；處理血管時先斷靜脈，后處理動脈；盡量減少、避免對腫瘤的牽拉和擠壓。②D2根治清掃原則，保證切緣陰性。③徹底清除淋巴引流區(qū)域、血管根部的淋巴組織和脂肪組織。④重視切口保護，防止切口種植轉(zhuǎn)移，尤其是新醫(yī)院、醫(yī)師應(yīng)對此充分重視。

問題及展望

目前，F(xiàn)TS理念已廣泛應(yīng)用于外科多個學(xué)科、領(lǐng)域，并且絕大多數(shù)研究證實其是安全有效的，但很多醫(yī)師對FTS理念還缺乏充分的理解，F(xiàn)TS在臨床的普及仍遠遠不足。有調(diào)查顯示在澳大利亞、德國結(jié)直腸外科FTS的應(yīng)用率仍很低，有高達98%和93%的部門術(shù)前仍進行傳統(tǒng)的機械性腸道準備，80%術(shù)后仍常規(guī)放置引流管。國內(nèi)FTS理念的普及仍處于起步階段，目前主要受如下因素制約：①傳統(tǒng)觀念的束縛。臨床經(jīng)驗常常束縛外科醫(yī)生的思想，影響接受新的觀念，如，胃癌患者不常規(guī)放置引流管會擔心吻合口瘺的發(fā)生。②多學(xué)科協(xié)作。診治模式實施困難FTS理念及腹腔鏡的應(yīng)用需要外科、麻醉科及護理人員的密切配合，有時還需要營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科甚至器材供應(yīng)科室的協(xié)作，在實踐過程可能存在一定的協(xié)作困難。如FTS新的術(shù)前禁食觀念與麻醉醫(yī)師傳統(tǒng)觀念沖突，可能擔心麻醉誤吸風險而不實施麻醉。③醫(yī)療環(huán)境及法律法規(guī)的制約。傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理流程已被列入教科書或臨床操作指南，可用于處理糾紛、醫(yī)學(xué)鑒定的重要依據(jù)。FTS理念的處理措施與傳統(tǒng)措施相抵觸，尚缺乏相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的保障，因此，臨床醫(yī)務(wù)人員不敢輕易“違規(guī)操作”。④FTS本身不完善。FTS發(fā)展了僅十余年，有些措施尚不完善，如限制性輸液缺乏嚴格的標準；圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛缺乏詳盡的指導(dǎo)流程。⑤社區(qū)醫(yī)療體系不健全。FTS與腹腔鏡治療胃癌患者出院時仍未完全康復(fù)，目前社區(qū)醫(yī)療體系尚不能勝任術(shù)后繼續(xù)康復(fù)、功能恢復(fù)、隨診等。

展望：個體化、靈活運用FTS理念結(jié)合腹腔鏡技術(shù)治療胃癌患者是安全有效的，能夠促進患者的康復(fù)，減輕患者痛苦，降低住院費用，縮短住院時間，可使廣大患者受益，應(yīng)用前景廣闊。隨著人們對FTS理念的逐漸認識、理解、接受，臨床相關(guān)研究的開展，F(xiàn)TS理念指導(dǎo)腹腔鏡治療胃癌的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒉粩鄶U大，使更多的患者受益。

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App lication of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer

Liu Guozheng1,2,Jian Fengguo2,Wang Xiuqin2,Chen Lin(Corresponding author)1
GeneralSurgery,GeneralHospitalofPLA(Beijing City)1008531
The People's HospitalofChangyiCity,Shandong Province 2613002

With the accelerated pace of life and living environment changes,the incidence ofgastric cancer is getting higher and higher.Atpresent,there aremanyways to treatgastric cancer in clinic,each has its own advantages and disadvantages.This paper discusses the application of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer,to provide discuss for clinic.

Fast track surgery;Laparoscope;gastric cancer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.102