新醫(yī)改背景下對總住院醫(yī)師培養(yǎng)的思考

王津雨，李秋燕

中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（血液學研究所）醫(yī)務(wù)處，天津 300020

新醫(yī)改背景下對總住院醫(yī)師培養(yǎng)的思考

王津雨，李秋燕

中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（血液學研究所）醫(yī)務(wù)處，天津 300020

作為住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級階段，總住院醫(yī)師制度是住院醫(yī)師“蛻變”為主治醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，新醫(yī)改背景下，規(guī)范對總住院醫(yī)師的培養(yǎng)具有重要意義，本研究對目前我國總住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中存在的問題進行梳理和總結(jié)，提出應(yīng)健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，將職稱晉升與總住院醫(yī)師培訓相銜接，加強醫(yī)學人文教育以及開展總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，旨在為進一步提高培訓質(zhì)量提供參考。

總住院醫(yī)師；規(guī)范化培養(yǎng)；問題；建議

總住院醫(yī)師是國內(nèi)外臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[1-2]，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)院高級人才培養(yǎng)的重要階段[3-4]，也是醫(yī)院醫(yī)療工作運行和醫(yī)院管理的重要組成部分[5]，通常，一名住院醫(yī)師在擔任主治醫(yī)師工作以前，經(jīng)過一段時間（通常為1年）的集中臨床實踐，全面參與及負責臨床診療及科室管理工作稱為總住院醫(yī)師[6]。我國最早的總住院醫(yī)師培養(yǎng)源自北京協(xié)和醫(yī)院在1921年實行的24 h住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師負責制[7]，近年來，國內(nèi)大部分的臨床教學醫(yī)院和醫(yī)科大學附屬醫(yī)院均開展了總住院醫(yī)師培訓工作，以此提高住院醫(yī)師的臨床工作能力。隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)，尤其是住院醫(yī)師的培養(yǎng)，成為落實新醫(yī)改政策的關(guān)鍵因素之一，作為住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級階段，作為住院醫(yī)師與主治醫(yī)師的橋梁和銜接點，在目前國家全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的情況下，規(guī)范對總住院醫(yī)師的培養(yǎng)顯得尤為重要。該研究通過對目前我國總住院醫(yī)師培養(yǎng)實踐過程中存在的問題進行探討分析，旨在為進一步提高培訓質(zhì)量提供參考。

1 規(guī)范總住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要意義

1.1 符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)律

臨床醫(yī)學作為一門經(jīng)驗科學，具有很強的實踐性、社會性和服務(wù)性的特點，臨床醫(yī)生必須從大量臨床實踐中積累寶貴的臨床經(jīng)驗，才能將書本上的理論知識轉(zhuǎn)化為實際臨床工作能力[8]，總住院醫(yī)師培訓正為此提供了一個強化訓練的機會，使其能夠真正成長為一名合格的、能夠獨立工作的臨床醫(yī)生。首先，擔任總住院醫(yī)師期間，要求24 h住在醫(yī)院，負責全科室的醫(yī)療實踐活動，相比前期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，能夠接觸到更多的患者，工作強度更大，通過連貫地觀察和治療患者，能追蹤患者疾病發(fā)展的全部過程，有助于培養(yǎng)對疾病的全局觀并強化臨床實踐能力；其次，總住院醫(yī)師還是8 h正常工作時間以外科室值班的主體和核心，在不斷解決臨床實際問題的過程中，尤其在參與急危重癥患者的搶救中，臨床知識進一步鞏固及豐富，跨學科思維能力得到鍛煉和提升，也為以后走向自己發(fā)展的專業(yè)方向打下了堅實的基礎(chǔ)。

1.2 有助于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學科學技術(shù)的不斷進步，人們的健康意識不斷提高，對醫(yī)療的需求不斷增加，在當今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療形勢愈發(fā)嚴峻的情況下，加強總住院醫(yī)師的培養(yǎng)對于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全具有重要意義。①總住院醫(yī)師的工作內(nèi)容要求是集醫(yī)療、教學、行政管理、整體協(xié)調(diào)于一身，同時承擔著科室重要的臨床工作和科室管理等多種工作任務(wù)[9]，尤其在8 h正常工作時間以外病房醫(yī)師力量相對薄弱的時間，負責疑難、危重患者的會診、搶救及夜查房工作，與病人接觸的時間最多，能夠最先了解病人的病情及心理變化，能夠及時察覺、發(fā)現(xiàn)并解決潛在的醫(yī)療隱患，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。②總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的最先接觸者和直接指導者[10]，因?qū)Φ湍曩Y住院醫(yī)師工作中的細節(jié)較為熟悉，能夠及時解決住院醫(yī)師遇到的棘手問題，糾正工作中的不足，避免工作中差錯的發(fā)生，保障了臨床醫(yī)療質(zhì)量。

2 總住院醫(yī)師培養(yǎng)中存在的問題

2.1 總住院醫(yī)師培養(yǎng)的制度化水平較低

盡管國家對總住院醫(yī)師的崗位職責做了明確規(guī)定[11]，但是對總住院醫(yī)師的培養(yǎng)缺乏制度化、規(guī)范化，各醫(yī)療機構(gòu)的培養(yǎng)模式不盡相同，培養(yǎng)質(zhì)量與臨床需求存在較大差距。實際工作中，因科室人員不足和/或科室重視程度不夠，總住院醫(yī)師的選撥往往存在論資排輩或科室隨意指派的現(xiàn)象；甚至在培養(yǎng)過程中因科室工作負荷重提前結(jié)束總住院醫(yī)師工作，無法保障培養(yǎng)年限要求[12]，導致培訓質(zhì)量大打折扣。此外，盡管部分住院醫(yī)師經(jīng)過了申報、培訓等環(huán)節(jié)才擔任總住院醫(yī)師，但是仍會出現(xiàn)手機做不到24 h開機和隨時接聽，因個人或科室工作原因找低年資住院醫(yī)師代班等情況[13]，導致培訓流于形式，培訓效果甚微。

2.2 總住院醫(yī)師培養(yǎng)與職稱晉升的矛盾

隨著醫(yī)學教育的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師的學歷水平在不斷提高，高學歷也成為目前醫(yī)療機構(gòu)尤其是三級醫(yī)療機構(gòu)招收臨床醫(yī)生的首要條件，而目前國家對不同學歷人員晉升主治醫(yī)師的年限要求各不相同，隨著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的開展，出現(xiàn)了總住院醫(yī)師培養(yǎng)與個人職稱晉升相矛盾的問題[5,14]。比如博士學位研究生，由于在學習階段將大量的時間和精力放在科研能力培養(yǎng)及畢業(yè)論文的撰寫上，實際臨床工作能力相對不足，但他們從參加工作到聘任為主治醫(yī)師的時間較短，很多在參加規(guī)培的過程中，便已晉升為主治醫(yī)師，導致崗位職稱與實際工作能力不相符。

2.3 缺乏對總住院醫(yī)師的人文管理

醫(yī)生這一職業(yè)本身就具有高投入、高強度、高風險和低收入的特點[15]，而總住院醫(yī)師一般較年輕，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗與技巧相對缺乏，科室往往存在“重使用、輕培訓”的現(xiàn)象，導致工作中的很多困惑得不到及時排解[16]，工作壓力較大；同時還要面臨來自社會、家庭及生活等方面的壓力，心理壓力巨大，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，出現(xiàn)身心問題，如有的總住院醫(yī)師出現(xiàn)失眠和輕度抑郁等癥狀[13]，影響了培訓工作的開展，尤其在目前如此嚴峻的醫(yī)療環(huán)境下，不利于住院醫(yī)師個人職業(yè)的發(fā)展。

2.4 專科化給總住院醫(yī)師培訓帶來的挑戰(zhàn)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，臨床醫(yī)學學科的專業(yè)分化越來越細，亞專業(yè)促進了學科發(fā)展和對疾病的認識，但也容易導致臨床醫(yī)師過于專注某個組織/器官，尤其是在總住院醫(yī)師的培養(yǎng)中，盡管較之大專業(yè)的總住院醫(yī)師更能提高管理效率，但容易導致專業(yè)過早固化[17]，知識面狹窄，缺乏對疾病的整體認識。

3 對規(guī)范總住院醫(yī)師培養(yǎng)的建議

3.1 建立健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度及配套激勵機制，規(guī)范管理

住院醫(yī)師是醫(yī)生隊伍中最基礎(chǔ)的人才，總住院醫(yī)師是其成長過程中的重要階段，是其業(yè)務(wù)能力和管理水平提高的關(guān)鍵時期[18]。制度化、規(guī)范化的培訓是保證培訓質(zhì)量的前提，建議國家進一步健全總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，明確規(guī)定總住院醫(yī)師的準入條件、職責范圍、工作內(nèi)容、考核辦法等具體要素，使總住院醫(yī)師培養(yǎng)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化。醫(yī)療機構(gòu)（尤其是規(guī)培基地）要具體細化不同學歷層次住院醫(yī)師擔任總住院醫(yī)師的具體職責和工作內(nèi)容，嚴格申報程序和任職要求，杜絕科室隨意安排及唯學歷論，從院、科兩級加強總住院醫(yī)師的培訓和日常管理。同時，為保障培訓工作的順利開展，要健全相關(guān)配套政策和激勵約束機制，如提供適合總住院醫(yī)師生活工作的環(huán)境和條件，使之能夠真正做到24小時“住院”，為開展總住院醫(yī)師工作提供保障；對表現(xiàn)優(yōu)異的總住院醫(yī)師進行物質(zhì)和精神獎勵，進一步調(diào)動工作積極性，從而保證培訓工作實效。

3.2 將總住院醫(yī)師培養(yǎng)與醫(yī)師個人職稱晉升相銜接

研究生教育是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要方法，但對于奮戰(zhàn)在第一線的臨床醫(yī)師來說住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓更實用。2009年3月我國公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(新醫(yī)改文件)中明確提出：“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，強化繼續(xù)醫(yī)學教育”[19]。總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師后期重要的培養(yǎng)階段，是住院醫(yī)師成功“蛻變”為一名主治醫(yī)師的重要過程[20]。因此，建議將總住院醫(yī)師培養(yǎng)與個人職稱晉升掛鉤，所有學歷層次的住院醫(yī)師均要經(jīng)過總住院醫(yī)師的培養(yǎng)方可晉升為主治醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)要拋棄 “唯學歷論”，在制訂總住院醫(yī)師培養(yǎng)細則時，應(yīng)充分考慮不同學歷層次總住院醫(yī)師的差異，在保證基本工作的同時，有針對性的側(cè)重個人薄弱方面進行培養(yǎng)，使其在工作中能夠真正獨擋一面，為日后承擔主治醫(yī)師工作奠定基礎(chǔ)。

3.3 加強對總住院醫(yī)師人文關(guān)懷和醫(yī)學人文教育

加強人文管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的新發(fā)展和新趨勢[21]，并且隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學已經(jīng)從單純對病的治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重，強調(diào)重視患者的社會心理因素的全面調(diào)理，重視對患者的整體關(guān)懷?？傋≡横t(yī)師階段是臨床能力和管理能力快速提高的階段，也是體力和毅力經(jīng)受考驗的過程。建議在總住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，一方面要加強人文關(guān)懷和心理疏導，關(guān)心總住院醫(yī)師的身心健康及個人感受和需求[22]；另一方面要定期開展醫(yī)學人文教育培訓，強化醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通等醫(yī)學人文內(nèi)容的培養(yǎng)，在不斷提升臨床業(yè)務(wù)水平的同時，進一步加強醫(yī)學人文素養(yǎng)，讓總住院醫(yī)師平穩(wěn)渡過這個階段，并為下一步的職業(yè)發(fā)展做好鋪墊。

3.4 實行總住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)

?？苹轻t(yī)學發(fā)展的必然。建議改革傳統(tǒng)的總住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，實行輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，注重學科綜合的作用，培養(yǎng)總住院醫(yī)師對疾病的整體觀和高層次的思維能力，這樣既能與現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行銜接，又能鍛煉全方位的臨床處理能力和組織協(xié)調(diào)能力，保障培訓質(zhì)量

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)學人才的培養(yǎng)過程并非一蹴而就，是一個極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在目前國家深化醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院改革、分級診療及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策的落實均離不開高水平臨床醫(yī)生的大量涌現(xiàn)，總住院醫(yī)師制度為優(yōu)秀醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供了條件，只有通過不斷總結(jié)實踐過程中的經(jīng)驗并不斷完善相關(guān)制度措施，不斷規(guī)范培養(yǎng)過程，真正提高培訓質(zhì)量，才能促進醫(yī)學的不斷發(fā)展，也能更好的融入到新一輪醫(yī)改中去。

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·編讀往來·

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Consideration of Culturing the Chief Residents under the Background of New Medical Reform

WANG Jin-yu,LI Qiu-yan
Medical Department,Institute of Hematology of Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin,300020 China

As a senile stage of chief resident culture,the chief resident system is an important link of the residents to change into the physician,under the background of new medical reform,standardizing the culture of chief residents is of important significance,and the paper combs and summarizes the issues in the culture course of chief residents in our country,puts forwards the improvement measures of chief residents,connects the title promotion with the training of chief residents,enhance the medical humanistic education and carry out the cycle training of chief residents in order to provide reference for the further improvement of training quality.

Chief resident;Standardized culture;Issue;Suggestion

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0191-04

2016-11-24）

王津雨（1977.6－），女，天津人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.191