PICC拔管后肢體脹痛因素分析及預(yù)防管理措施

田軍苗

1.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000

PICC拔管后肢體脹痛因素分析及預(yù)防管理措施

田軍苗1，2

1.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000

目的 通過(guò)對(duì)PICC拔管后術(shù)側(cè)肢體發(fā)生脹痛相關(guān)因素進(jìn)行分析，找出誘發(fā)肢體脹痛的主要誘發(fā)因素，并提出有效預(yù)防管理措施，以降低臨中PICC拔管后肢體脹痛發(fā)生率。 方法 對(duì)247例PICC拔管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)引起肢體脹痛的主要因素，然后根據(jù)主要誘發(fā)因素，制定相應(yīng)的預(yù)防管理措施。結(jié)果 肢體缺乏適當(dāng)鍛煉、靜脈回流不暢、局部靜脈血管內(nèi)壁存在損傷或存在局部炎癥等是PICC拔管后發(fā)生肢體脹痛的主要誘發(fā)因素?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)PICC置管患者健康教育，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行肢體活動(dòng)，做好留置導(dǎo)管期間自我維護(hù)，避免局部血栓形成，預(yù)防局部血管受損，可有效降低PICC拔管后肢體脹痛發(fā)生率。 結(jié)論 引起PICC拔管后肢體脹痛的因素不僅包括患者自身因素，而且還有置管技術(shù)和科學(xué)維護(hù)方面的因素；對(duì)PICC置管患者實(shí)施健康教育，提高患者自我保護(hù)意識(shí)，提高置管成功率等能夠有效降低PICC拔管后肢體脹痛發(fā)生率。

PICC；拔管；肢體脹痛；原因；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有維護(hù)簡(jiǎn)單，安全，可長(zhǎng)期使用，并可帶管出院等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床工作者及患者的認(rèn)可，特別在腫瘤化療患者中應(yīng)用最為廣泛[1]。PICC導(dǎo)管一般可使用3～12個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，可有效避免化療藥物外滲，引起局部組織壞死，保證治療順利完成，減輕患者痛苦。但PICC在使用過(guò)程中扔存在較多并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致導(dǎo)管失功，必須拔管[2]。近年來(lái)，作者發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管拔出后，術(shù)側(cè)肢體脹痛時(shí)有發(fā)生，性質(zhì)及程度各不相同，給患者心理狀態(tài)及生存質(zhì)量造成一定影響。該文將對(duì)該院247例PICC導(dǎo)管拔除患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究引起肢體脹痛的主要因素，并提出相應(yīng)護(hù)理措施，為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2013年5月—2015年10月收治的PICC導(dǎo)管拔除患者247例進(jìn)行研究，其中男性135例，女性112例；年齡在16～67歲，平均年齡（41.6±3.3）歲。按疾病種類區(qū)分：乳腺癌32例，胃癌21例，肺癌19例，淋巴癌20例，宮頸癌23例，胰腺癌34例，腸癌13例，糖尿病39例，心腦血管疾病46例。拔管原因：意外拔管29例，導(dǎo)管移位47例，導(dǎo)管堵塞53例，導(dǎo)管滲液42例，靜脈炎55例，其他21例。拔管后發(fā)生術(shù)肢脹痛68例，發(fā)生率為27.53%，其中男性41例，女性27例，年齡在20歲以下者19例，20～56歲11例，＞56歲38例。導(dǎo)管采用美國(guó)巴德和BD導(dǎo)管，所有導(dǎo)管相關(guān)操作均有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士執(zhí)行。

1.2 方法

對(duì)PICC導(dǎo)管拔除患者進(jìn)行隨訪，收集患者術(shù)肢直徑、疼痛程度等相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)發(fā)生肢體脹痛患者進(jìn)行X線照射及B超檢查，輔助肢體脹痛發(fā)生原因的整理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的年齡、認(rèn)知能力、置管方式、部位、導(dǎo)管拔除原因、并發(fā)癥種類、術(shù)肢活動(dòng)量、是否存在局部炎癥等相關(guān)資料進(jìn)行整理分析。導(dǎo)管拔除后，隨訪測(cè)量雙肢周長(zhǎng)，術(shù)側(cè)上肢周長(zhǎng)大于對(duì)側(cè)3 cm，并伴隨有疼痛感，即認(rèn)定為發(fā)生上肢脹痛。采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表，對(duì)患者肢體疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛，患者感覺(jué)肢體輕度不適，但不影響活動(dòng)或睡眠；4～6分為中度疼痛，患者明顯感覺(jué)疼痛，已影響肢體活動(dòng)或睡眠，但能忍受；7～9分為重度疼痛，嚴(yán)重影響肢體活動(dòng)和睡眠；10分為劇痛，患者已無(wú)法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肢體脹痛發(fā)生率

借助NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表對(duì)PICC拔管患者肢體脹痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，247例PICC拔管患者，出現(xiàn)肢體疼痛68例，肢體脹痛發(fā)生率為27.53%，具體脹痛程度分布為：輕度疼痛45例，約占脹痛患者的66.17%；中度疼痛17例，約占脹痛患者的25%；重度疼痛6例，約占脹痛患者的8.82%。

2.2 引起PICC拔管后出現(xiàn)肢體脹痛的主要因素

進(jìn)一步對(duì)出現(xiàn)肢體脹痛的68例患者臨床資料進(jìn)行分析，通過(guò)凝血系列等生化檢查發(fā)現(xiàn)，處于高凝狀態(tài)31例（45.59%），局部炎性反應(yīng)37例（54.41%）；彩超檢查發(fā)現(xiàn)，有血管損傷者28例（41.18%）。隨訪調(diào)查結(jié)果：發(fā)生肢體脹痛者，普遍對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)認(rèn)知普遍較差；PICC拔管后肢體大多處于制動(dòng)狀態(tài)，肢體無(wú)進(jìn)行任何鍛煉。

3 討論

3.1 肢體脹痛誘發(fā)因素

①缺乏適當(dāng)鍛煉：PICC導(dǎo)管拔除后，大多患者因相關(guān)知識(shí)缺乏或怕疼等原因，拒絕活動(dòng)術(shù)肢，使術(shù)肢長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，局部炎癥不能快速擴(kuò)散吸收，引發(fā)肢體脹痛感，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。②靜脈回流不暢：導(dǎo)管在留置期間，對(duì)靜脈回流造成一定的阻礙作用，特別是因?qū)Ч苎ㄐ纬啥喂艿幕颊?，血管在穿刺部位形成纖維鞘，造成局部靜脈回流不暢，進(jìn)而引發(fā)肢體脹痛。③血管損傷：導(dǎo)管作為機(jī)體異物，在血管內(nèi)長(zhǎng)期留置，導(dǎo)管在血管內(nèi)隨血液漂浮，并且隨著患者肢體活動(dòng)而活動(dòng)，不斷與血管內(nèi)壁進(jìn)行摩擦，使血管內(nèi)壁受到損傷[4]，特別是發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的患者，導(dǎo)管拔除后肢體脹痛較明顯。④局部炎癥：PICC導(dǎo)管雖然具有一定的生物相容性，但對(duì)于血管組織來(lái)說(shuō)，畢竟是異物，長(zhǎng)時(shí)間的異物留置，使留置導(dǎo)管局部血管出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致局部紅、腫、脹、痛，導(dǎo)管拔除后，局部血流恢復(fù)，局部炎性因子隨血流擴(kuò)散，導(dǎo)致機(jī)體抵抗能力低下。⑤局部滲液：導(dǎo)管在使用過(guò)程中，會(huì)因?yàn)楦鞣N原因造成局部滲液發(fā)生，液體滲入到局部組織中，造成局部組織脹痛。⑥反復(fù)穿刺送管：有研究顯示，PICC穿刺置管成功率與術(shù)后發(fā)生肢體脹痛發(fā)生率呈反比，并且5F導(dǎo)管發(fā)生肢體脹痛較4F導(dǎo)管發(fā)生率高，可能與導(dǎo)管直徑粗細(xì)對(duì)血管比損傷程度有關(guān)。⑦靜脈炎：靜脈炎是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，由于導(dǎo)管機(jī)械刺激和高濃度化療藥物的化學(xué)刺激，使靜脈炎發(fā)生率增加，一旦發(fā)生嚴(yán)重靜脈炎，PICC導(dǎo)管必須拔除，而靜脈炎而需要相應(yīng)治療恢復(fù)，從而增加導(dǎo)管拔除后肢體脹痛發(fā)生率。

3.2 預(yù)防管理措施

①提高置管穿刺過(guò)程率：留置導(dǎo)管之前，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的穿刺血管和導(dǎo)管，嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管留置標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作[5]，盡可能排除因操作不當(dāng)?shù)仍?，造成?dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。PICC導(dǎo)管相關(guān)操作應(yīng)由專業(yè)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺或反復(fù)送管，可有效降低術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血或滲液的發(fā)生，進(jìn)而降低導(dǎo)管拔除后因滲液而造成肢體脹痛[6]。②加強(qiáng)PICC留置導(dǎo)管患者健康教育：給予患者系統(tǒng)的PICC相關(guān)知識(shí)健康宣教，使其了解導(dǎo)管目的、使用方法、保護(hù)技巧、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，教會(huì)患者出院帶管自我維護(hù)和導(dǎo)管管理方法，避免造成導(dǎo)管感染，血栓形成，意外拔管等，囑咐患者避免術(shù)側(cè)肢體劇烈活動(dòng)，禁止過(guò)度伸曲、提重物等運(yùn)動(dòng)，以降低導(dǎo)管對(duì)血管的損傷；鼓勵(lì)導(dǎo)管拔除后患者適度進(jìn)行術(shù)肢鍛煉，可做握拳、旋腕和肘關(guān)節(jié)伸屈等運(yùn)動(dòng)，至少進(jìn)行肢體鍛煉2次/d，20～30 min/次，以促進(jìn)血術(shù)側(cè)液循環(huán)，降低肢體脹痛發(fā)生率。③選擇合適的穿刺部位和耗材：穿刺血管應(yīng)選擇粗直、無(wú)靜脈竇的血管，以提高穿刺成功率，避免穿刺不暢反復(fù)送管；另外還應(yīng)避免穿刺點(diǎn)在關(guān)節(jié)處，造成術(shù)后導(dǎo)管隨肢體彎曲而打折，不僅增加滲血、導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率，而且還增加機(jī)械靜脈炎發(fā)生率。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)穿刺血管選擇合適的導(dǎo)管，包括合適的導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管材質(zhì)等，最大限度降低局部血管損傷程度，降低拔管后肢體脹痛發(fā)生率。④預(yù)防血源性感染：導(dǎo)管血源性感染是PICC置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦感染發(fā)生，應(yīng)全身用藥，若抗感染效果不佳，因被迫拔管。導(dǎo)管感染患者穿刺點(diǎn)必定存在炎癥反應(yīng)，即使導(dǎo)管拔除后，術(shù)側(cè)肢體仍會(huì)因?yàn)榫植扛腥径霈F(xiàn)肢體脹痛；因此，預(yù)防導(dǎo)管感染即是預(yù)防拔管后肢體脹痛。有研究發(fā)現(xiàn)，用抗生素浸潤(rùn)過(guò)的PICC導(dǎo)管可以明顯降低病人血源性感染的發(fā)生率并降低病死率；也有學(xué)者[7]認(rèn)為無(wú)菌鹽酸在抗菌方面也有效。⑤積極治療靜脈炎：靜脈炎是造成導(dǎo)管拔除后肢體脹痛的重要因素，以局部硬結(jié)、紅腫、熱痛為主要癥狀；一旦導(dǎo)管形成血栓，將增加血栓性靜脈炎的發(fā)生率，置管時(shí)送管過(guò)快，留置導(dǎo)管期間肢體活動(dòng)過(guò)于劇烈，可損傷靜脈瓣，導(dǎo)管與血管內(nèi)壁的摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷，高濃度的化療藥物對(duì)血管壁的化學(xué)刺激等均是造成靜脈炎的主要原因。根據(jù)靜脈炎發(fā)生因素，盡可能的排除引起靜脈炎的誘發(fā)因素，降低靜脈炎的發(fā)生率。一旦靜脈炎發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)患者靜脈回流，局部用藥抗感染軟膏及50%硫酸鎂濕熱敷，3次/d，30 min/次，以緩解肢體疼痛，并促進(jìn)炎癥消散。

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R473.73

A

1672-5654（2017）02（c）-0086-02

2016-11-24）

田軍苗（1983.2-），女，河南南陽(yáng)人，本科，護(hù)師，研究方向：護(hù)理學(xué)。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.086