社區(qū)的高血糖規(guī)范化管理研究進(jìn)展

蔣俏蘭

530001廣西南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衡陽南鐵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)的高血糖規(guī)范化管理研究進(jìn)展

蔣俏蘭

530001廣西南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衡陽南鐵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，糖尿病的治療和管理已成為一個(gè)世界健康問題。長(zhǎng)期以來，我國T2DM的防治工作主要集中在大醫(yī)院及專科醫(yī)院，而發(fā)達(dá)國家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提示，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)的高血糖的管理，以T2DM防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高社區(qū)T2DM的管理率，對(duì)預(yù)防T2DM的發(fā)生及并發(fā)癥至關(guān)重要。本文結(jié)合國內(nèi)、國外有關(guān)資料，對(duì)社區(qū)T2DM的管理、我國目前T2DM的社區(qū)管理措施及存在的問題、國外社區(qū)T2DM的管理特點(diǎn)及改進(jìn)方向進(jìn)行闡述。

社區(qū)；高血糖；規(guī)范化管理；研究進(jìn)展。

高血糖包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期是指血糖已經(jīng)升高，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L，即血糖處于正常與糖尿病之間的一種情況。目前，我國糖尿病前期患病率15.5%，人數(shù)1.48億[2]。糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，目前我國成人T2DM患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，人數(shù)達(dá)9 240萬人，被診斷人數(shù)39.3%，未被診斷人數(shù)60.7%。我國糖尿病的防治工作主要是在大醫(yī)院和?？漆t(yī)院，但是，從發(fā)達(dá)國家在防治糖尿病方面的經(jīng)驗(yàn)來看，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)糖尿病高危人群的管理是關(guān)鍵，社區(qū)作為一個(gè)干預(yù)點(diǎn)，其目的是在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，減少糖尿病的發(fā)病率，提高治療效果，提高社區(qū)糖尿病的管理率。本文結(jié)合國內(nèi)、國外有關(guān)資料，對(duì)社區(qū)的高血糖規(guī)范化管理研究進(jìn)展闡述如下。

社區(qū)高血糖慢性疾病的管理

社區(qū)高血糖慢性疾病的管理是針對(duì)T2DM患者、T2DM前期患者的高血糖及高危人群進(jìn)行一系列綜合防治策略，無論是T2DM患者還是T2DM前期患者，高血糖都會(huì)提高死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。如何對(duì)高血糖進(jìn)行控制一直是治療的焦點(diǎn)，一部糖尿病史可以說就是一部糖尿病高血糖治療史[4]。糖尿病是一個(gè)非常殘酷的疾病，不是單純的高血糖，而是起源于胰島素抵抗的心血管事件鏈(死亡率高，死亡提前，女性保護(hù)優(yōu)勢(shì)消失)。對(duì)付糖尿病不是一件容易的事情，其根本的出路在于預(yù)防！糖尿病能被預(yù)防，且預(yù)防時(shí)機(jī)越早越好[5]。社區(qū)的高血糖規(guī)范化管理分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防[6]。

糖尿病的一級(jí)預(yù)防：對(duì)普通人群的管理：在普通人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，提倡健康的生活方式。為了使糖尿病篩查的有效性得到提高，應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的糖尿病篩查，篩查的依據(jù)是糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度。對(duì)高危人群的管理：①建立健康檔案，定期隨訪；②成年人中糖尿病高危人群的篩查[7]；③對(duì)兒童和青少年糖尿病的篩查。④糖尿病篩查的年齡和頻率：成年人宜早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)于沒有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，開始篩查的年齡宜≥40歲；而對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，篩查宜從10歲開始，但也應(yīng)具體情況具體分析，對(duì)于青春期提前的個(gè)體，對(duì)其篩查則推薦從青春期開始。⑤糖尿病篩查方法：空腹血糖檢查、餐后2 h血糖檢查。首次篩查結(jié)果正常者，普通人群每3年至少重復(fù)篩查1次血糖，高危人群每年至少復(fù)查1次血糖，而對(duì)糖調(diào)節(jié)異常的人群則每3個(gè)月復(fù)查1次血糖，且每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病患者的死亡率，首要的措施是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，而最為簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的方法是通過生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)、制定目標(biāo)自我監(jiān)測(cè)。IGT人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。藥物干預(yù)預(yù)防T2DM：一經(jīng)診斷為T2DM前期的患者，且HbA1c已接近目標(biāo)(如＜7.5%)的患者，應(yīng)為其提供3～6個(gè)月的時(shí)間去改變生活方式，在這之后再進(jìn)行藥物治療；而對(duì)于高血糖達(dá)到中度或生活方式改變不成功的患者，抗高血糖的藥物治療則應(yīng)立即開始[8]。

糖尿病的二級(jí)預(yù)防：生活方式調(diào)整：是糖尿病的基礎(chǔ)治療，飲食、鍛煉、教育仍是T2DM治療方案的基石。干預(yù)飲食攝入是T2DM管理的關(guān)鍵所在。運(yùn)動(dòng)要做到1、3、5、7，即每天至少運(yùn)動(dòng)1次，至少30 min/次，每周至少5次，每次運(yùn)動(dòng)后的心率上限(170-年齡)次/分。非藥物治療體重控制達(dá)標(biāo)值：體重指數(shù)BMI＜24 kg/m2，腰圍男＜85 cm、女＜80 cm。血糖的監(jiān)測(cè)：國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)指南指出，對(duì)于每個(gè)糖尿病患者，都應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖，如果患者不舒服一定要監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)還是以自我監(jiān)測(cè)為主，建議1個(gè)星期至少要有2個(gè)整天監(jiān)測(cè)7～9次，3餐前、3餐后、睡覺前，還有凌晨2點(diǎn)鐘的監(jiān)測(cè)。把這個(gè)監(jiān)測(cè)的結(jié)果記錄下來，繪成一個(gè)血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)曲線，做出為期3個(gè)月的結(jié)構(gòu)性血糖檢測(cè)圖，醫(yī)生根據(jù)這個(gè)檢測(cè)圖調(diào)整病人的生活方式和治療方案，完成一份個(gè)性化的管理行動(dòng)計(jì)劃。國際相關(guān)研究表明，血糖和HbA1c的升高可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率的上升，HbA1c升高1%，心血管事件可增加10%[9]；HbA1c下降1%，并發(fā)癥就會(huì)降低40%。血糖控制達(dá)標(biāo)值：《ADA指南》推薦的對(duì)大多數(shù)患者HbA1c＜7%可降低微血管病發(fā)病率；對(duì)病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無心血管并發(fā)癥的患者，更嚴(yán)格的目標(biāo)值HbA1c6.0%～6.5%，前提是在不出現(xiàn)低血糖的條件下；對(duì)老年人已有慢性并發(fā)癥和多種疾病、預(yù)期壽命有限的且有嚴(yán)重低血糖病史的患者，可控制HbA1c7.5%～8.0%；空腹和餐前血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。血壓、血脂的控制：2012年4月歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)和美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)關(guān)于“以患者為中心的T2DM高血糖管理方案”的共識(shí)聲明在《Diabetes Care》和《Diabetology》上同時(shí)發(fā)表[10]。聲明強(qiáng)調(diào)主要針對(duì)T2DM的高血糖控制，強(qiáng)調(diào)在控制血糖的同時(shí)，減少和治療其他心血管危險(xiǎn)因素，也必須同時(shí)關(guān)注血壓、血脂、抗血小板治療等。血壓控制達(dá)標(biāo)值：血壓＜130/80 mmHg；血脂控制達(dá)標(biāo)值：TC＜3.11 mmol/L，LDL-C＜2.07 mmol/L。健康教育：所有糖尿病患者都要接受糖尿病教育，這種教育應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)的、通用的、針對(duì)血糖控制的，包括減重目標(biāo)、個(gè)體化的飲食建議、體力活動(dòng)、戒煙限酒，讓患者積極參與到血糖控制、糖尿病防治教育當(dāng)中，并將血糖自我監(jiān)測(cè)的結(jié)果記錄在案，提供給自己的家庭醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)用胰島素治療的患者，應(yīng)教會(huì)其根據(jù)血糖自我監(jiān)測(cè)的結(jié)果來自己調(diào)整胰島素用量的方法及出現(xiàn)低血糖情況時(shí)的自救。藥物治療：科學(xué)、規(guī)范的藥物治療。糖尿病并發(fā)癥的篩查。并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時(shí)間及下一步處理：①對(duì)無并發(fā)癥的T2DM患者，應(yīng)每年篩查1次；②發(fā)現(xiàn)可疑并發(fā)癥的T2DM患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)一步篩查、治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

糖尿病的三級(jí)預(yù)防：糖尿病的三級(jí)預(yù)防要做到：①控制好血糖、血壓、血脂；②提倡健康的生活方式；③選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪；④建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系。

T2DM的社區(qū)管理：建立糖尿病患者的健康檔案，以便于追蹤隨訪和規(guī)范化管理。對(duì)確診的T2DM患者每年做一次比較全面的體檢，記錄在健康體檢表上。對(duì)確診的T2DM患者，每年至少進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪，即每間隔3個(gè)月給T2DM患者進(jìn)行一次隨訪管理，根據(jù)患者癥狀、體征、檢查結(jié)果、服藥的依從性、藥物不良反應(yīng)、不良生活方式及危險(xiǎn)因素等相關(guān)情況進(jìn)行有效的干預(yù)，并填寫隨訪記錄表。對(duì)未能按照管理要求到門診接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者電話聯(lián)系進(jìn)行隨訪，必要時(shí)上門訪視，保證T2DM患者管理的連續(xù)性及患者服藥的依從性。對(duì)確診的T2DM患者，建議：①每3個(gè)月檢查1次血糖和糖化血紅蛋白；②每年做1次全面的健康體檢，必要時(shí)，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行超聲/X線檢查；③填寫健康體檢表，將相關(guān)信息錄入電腦保存，保證糖尿病患者檔案管理的完整性、真實(shí)性、科學(xué)性、連續(xù)性、可用性，并及時(shí)更新記錄。對(duì)確診的T2DM患者，有針對(duì)性地給予一對(duì)一的健康教育。使用適宜的中醫(yī)技術(shù)，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。醫(yī)患團(tuán)結(jié)，共同管理血糖：以患者為中心、尊重患者、確?；颊叩睦?、指導(dǎo)所有臨床決策，讓患者參與醫(yī)療決策構(gòu)成了循證醫(yī)學(xué)的核心原則之一，讓患者參與醫(yī)療決策的制定會(huì)加強(qiáng)他們對(duì)治療的依從性。

T2DM的社區(qū)評(píng)估[11]：測(cè)量患者的血糖、血壓、體溫、脈搏、呼吸、心率，觀察全身狀況、檢查足背動(dòng)脈、仔細(xì)詢問病史，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)危急情況或者懷疑有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，必須在緊急處理后給予轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；評(píng)估上次就診到此次就診期間出現(xiàn)的癥狀和體征；根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)：①血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥無加重的，按期每3個(gè)月面對(duì)面隨訪1次，期間出現(xiàn)異常立即就診；②初次出現(xiàn)血糖控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)，給予調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪，期間出現(xiàn)異常立即就診；③連續(xù)2次隨訪血糖控制不滿意、連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善、有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有的并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

社區(qū)高血糖規(guī)范化管理模式及存在的問題

社區(qū)管理模式：隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的日益完善，以社區(qū)為基地開展糖尿病篩查，建立糖尿病健康檔案，定期體檢，以電話、門診和上門服務(wù)等方式開展隨訪服務(wù)，是目前我國社區(qū)糖尿病管理的主要模式。

醫(yī)院-社區(qū)管理模式：目前國內(nèi)部分醫(yī)院和社區(qū)利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，探索聯(lián)動(dòng)管理糖尿病患者的模式[12，13]，雙向轉(zhuǎn)診制度被制定[14]，在社區(qū)中主要開展隨訪、糖尿病篩查、居民健康檔案的建立、健康教育，醫(yī)院主要發(fā)揮人才、設(shè)備等資源優(yōu)勢(shì)對(duì)病情復(fù)雜或依從性較差的患者進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)需求分流，使管理效果提高。

我國高血糖社區(qū)管理存在的問題：我國的高血糖社區(qū)管理起步晚，高血糖的社區(qū)管理方面存在較多問題，主要表現(xiàn)在：①網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不健全。我國財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入不足，相關(guān)設(shè)備配置嚴(yán)重不到位，在糖尿病網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面有很多欠缺。②社區(qū)專業(yè)人員匱乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員嚴(yán)重不足，一人兼任數(shù)職現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)崗位職責(zé)不明確，考核不規(guī)范，影響糖尿病防治工作的順利開展。③患者保健意識(shí)及依從性較差。盡管社區(qū)對(duì)高血糖的管理做了大量工作，開展了健康教育、完善健康檔案、進(jìn)行隨訪及管理，但還是沒有達(dá)到預(yù)期的效果，有些患者保健意識(shí)及依從性較差，缺乏家庭支持，應(yīng)引起重視。

國外社區(qū)高血糖的管理特點(diǎn)

發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)70年代初就有糖尿病教育體系，在教育醫(yī)生的同時(shí)就教育病人，而教育病人的任務(wù)就由全科醫(yī)生來承擔(dān)，起步早，發(fā)展快，有強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。美國已建立綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施持續(xù)的、全方位的跟蹤干預(yù)[15]。芬蘭開展的健康管理是以預(yù)防為理念，改變?nèi)巳翰涣嫉纳盍?xí)慣，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織，對(duì)社區(qū)自然環(huán)境進(jìn)改造，通過健康促進(jìn)工作使慢性疾病危險(xiǎn)因素減少[16]。英國則是使全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和護(hù)士教育培訓(xùn)獲得加強(qiáng)，通過使全科醫(yī)學(xué)服務(wù)能力的提高，對(duì)糖尿病患者獲得有效的病情監(jiān)測(cè)、治療起到了促進(jìn)作用；發(fā)放糖尿病手冊(cè)，開展患者教育，如糖尿病飲食教育，使患者對(duì)糖尿病知識(shí)能夠熟悉，增加了解度，達(dá)到其自我管理健康的能力提高的目的，從而無論是生理指標(biāo)還是心理狀態(tài)均獲得改善。將社區(qū)計(jì)劃和初級(jí)衛(wèi)生保健相結(jié)合，通過家庭醫(yī)生和護(hù)士有針對(duì)性地對(duì)社區(qū)居民生活行為進(jìn)行指導(dǎo)，使其不良的生活方式改變。干預(yù)實(shí)施后，高血壓、糖尿病患病率下降20%，超重下降了13%。

改進(jìn)措施

我國健康管理起步較晚，糖尿病健康管理的實(shí)施目前主要針對(duì)患病人群，而國內(nèi)外研究證實(shí)，以人的健康為中心，貫徹三級(jí)預(yù)防的理念，才是兼具社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的最佳選擇。因此，要提高我國糖尿病的健康管理水平，需要政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人的全方位努力。①將糖尿病等慢性病的健康管理納入法律法規(guī)的范疇；②加快健康管理專業(yè)人才的培養(yǎng)；③提升社區(qū)開展糖尿病管理的技術(shù)與方法；④加強(qiáng)糖尿病健康管理的社會(huì)支持。

根據(jù)我國高血糖社區(qū)的管理現(xiàn)狀，結(jié)合發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，政府首先要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，合理配置工作人員，加大管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)；第二，要定期對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展包括臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的診療水平、服務(wù)理念和健康管理能力；第三，要建立健全健康檔案，完善檔案資料，有專人負(fù)責(zé)管理；第四，要加強(qiáng)健康教育，通過講座、觀看相關(guān)錄像、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、展板、發(fā)放宣傳資料等形式對(duì)高血糖患者及高危人群進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)；第五，要定期開展健康普查，及早發(fā)現(xiàn)高血糖患者及高?；颊撸⒔⑹自\負(fù)責(zé)制；第六，要注重HbA1C的監(jiān)測(cè)；第七，要定期隨訪，對(duì)篩查出的高血糖患者進(jìn)行包括電話、面對(duì)面、網(wǎng)絡(luò)等方式的定期隨訪，加強(qiáng)對(duì)高血糖患者指導(dǎo)，提高其對(duì)治療和改變不良生活方式的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。正如IDF等國際非傳染性疾病(NCD)組織所指出，對(duì)于人類健康，NCD的影響日益加重，社會(huì)發(fā)展相關(guān)的社會(huì)化環(huán)境變化所帶來的不良生活方式是其主要原因。對(duì)NCD的流行要從根本上遏制并減少NCD對(duì)健康的影響，只有通過政府強(qiáng)有力地對(duì)社會(huì)環(huán)境的改善、提供醫(yī)療保障、教育國民才能實(shí)行。

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我國無償獻(xiàn)血水平仍有待提升

新華社武漢2017年6月13日電。我國2016年總獻(xiàn)血量為1 400萬人次，人口獻(xiàn)血率約10‰，而發(fā)達(dá)國家為33.1‰，中等收入國家為11.7‰，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提升我國無償獻(xiàn)血水平任重道遠(yuǎn)。6月14日世界獻(xiàn)血者日即將來臨之際，在“湖北省無償獻(xiàn)血與血液安全報(bào)告會(huì)”上，專家圍繞“引導(dǎo)血液安全正確認(rèn)知，推進(jìn)無償獻(xiàn)血事業(yè)發(fā)展”進(jìn)行了研討交流。2017年世界獻(xiàn)血者日的主題是“你能做什么？”，口號(hào)是“獻(xiàn)血，現(xiàn)在獻(xiàn)血，經(jīng)常獻(xiàn)血”，強(qiáng)調(diào)定期獻(xiàn)血十分重要，鼓勵(lì)大家立即行動(dòng)起來?？?cè)丝讷I(xiàn)血率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院輸血研究所教授李長(zhǎng)清說，目前獻(xiàn)血率超過30‰的有30多個(gè)國家和地區(qū)，主要集中在北美、歐洲和澳大利亞等地。全球年獻(xiàn)血量的50%來自高收入國家，我國人口約占全球20%，獻(xiàn)血人次僅占1/8左右，仍有較大提升空間。

(據(jù)www.news.cn)

Research progress on standardized management of hyperglycemia in community

Jiang Qiaolan
Hengyang Nantie Community Health Service Center of XiXiangTang District,Nanning City,Guangxi 530001

Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases characterized by chronic hyperglycemia,the treatment and management of diabetes has become a global health problem.For a long time,the prevention and cure of T2DM in our country is mainly concentrated in large hospitals and specialized hospitals,the advanced experience of developed countries,to strengthen the management of hyperglycemia in the community,to prevent the occurrence and complications of T2DM is essential,the T2DM prevention and control as the focus of interventions to improve the management rate of community T2DM.This paper combines the domestic and foreign relevant information,the management of community T2DM,the current management of T2DM in China and the existing problems,the management characteristics and improvement direction of T2DM in foreign communities are described.

Community;Hyperglycemia;Standardized management;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.1