剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診治進(jìn)展

張燕茹 綜述 黃惠娟 審校

1.福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院(福州，350025)；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診治進(jìn)展

張燕茹1綜述 黃惠娟2審校

1.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院(福州，350025)；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮切口憩室又稱子宮瘢痕缺損(PCSD)，常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剜除術(shù)等，屬子宮手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，診斷出子宮切口憩室的病例越來(lái)越多，其診斷及治療方法的研究也逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。本文就近年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病原因與危險(xiǎn)因素

1.1與切口血運(yùn)不良相關(guān)

常見(jiàn)的有切口對(duì)合不良、切口接近宮頸或者在宮頸上等各種原因所致切口局部血液灌注異常[1]，致使切口愈合不良形成憩室。

1.2與孕產(chǎn)婦相關(guān)因素

感染、胎膜早破、前置胎盤(pán)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、肥胖等患者，機(jī)體免疫力低下或血供較差，感染機(jī)會(huì)明顯增加，易發(fā)生切口感染而影響愈合，形成憩室可能性大[2]。

1.3與剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)

1.3.1剖宮產(chǎn)次數(shù)Wang等[3]在研究剖宮產(chǎn)次數(shù)與臨床癥狀的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，憩室(寬度、深度)越大，臨床癥狀越明顯，1次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)生率61%，2次為81%，3次則100%。

1.3.2剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)在分娩過(guò)程中因產(chǎn)程異常等各種原因所致產(chǎn)程延長(zhǎng)；子宮下段伸拉過(guò)長(zhǎng)；子宮切口選擇過(guò)低，接近宮頸內(nèi)口；宮頸肌性纖維組織少，血運(yùn)較差，愈合能力較子宮狹部或體部差，故易形成憩室[4]。Vikhareva等[5]通過(guò)陰道超聲、宮腔造影測(cè)量憩室上界距宮頸內(nèi)口的距離發(fā)現(xiàn)，規(guī)律宮縮時(shí)間超過(guò)5h、剖宮產(chǎn)切口位置較低、接近宮頸組織學(xué)內(nèi)口易形成憩室，是憩室形成的高危因素。

1.4縫合技術(shù)不當(dāng)所致

蘇冠男等[2]提出子宮下段橫切口兩側(cè)接近子宮血管，血供豐富，術(shù)中止血不徹底形成血腫或可吸收線溶解后，血管重新開(kāi)放引起大量出血，或切緣對(duì)合不當(dāng)、縫線過(guò)松過(guò)緊都可能造成切口血循環(huán)不良，致使子宮切口愈合不良形成憩室，并表明形成切口憩室以切口愈合不良、感染和縫合原因多見(jiàn)，分別為36%、23%、23%。

1.5與子宮位置相關(guān)

相關(guān)研究顯示切口憩室與子宮位置有關(guān)。Ofili-Yebovi等[6]研究認(rèn)為子宮后傾后屈致使前壁下段過(guò)度伸張、張力較大而缺血，同時(shí)后屈子宮經(jīng)血排出不暢易使宮內(nèi)壓增加，最終使切口愈合不良向外膨出形成憩室。

1.6其他因素

蘇冠男等[2]研究提出子宮內(nèi)膜子宮切口異位、宮腔內(nèi)容物排出受阻致使切口愈合不良、子宮切口局部異物殘留也是剖宮產(chǎn)后憩室形成的原因。

2 臨床表現(xiàn)

2.1月經(jīng)改變

最近研究顯示，子宮切口憩室致月經(jīng)改變多在產(chǎn)后復(fù)潮或產(chǎn)后6個(gè)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為有經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不凈或月經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血，部分患者出現(xiàn)憩室越大，月經(jīng)淋漓不凈的時(shí)間延長(zhǎng)[7]。

2.2腹部疼痛[7]

部分患者合并慢性下腹隱痛或者經(jīng)期腹痛，可能與憩室部位收縮不良及排血不暢等有關(guān)。

2.3不孕

Roberge等[8]和Bij de Vaate 等[9]認(rèn)為子宮切口憩室可致不孕，可能原因：①憩室引起月經(jīng)周期改變，影響了宮頸黏液性狀，妨礙精子通過(guò)宮頸管、干擾受精卵的著床；②局部的炎癥反應(yīng)起到殺精作用，最終導(dǎo)致不孕。

2.4瘢痕妊娠

李亞等[10]研究顯示，目前子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生率達(dá)2.85/2000，占所有異位妊娠6%，超過(guò)了宮頸妊娠的發(fā)生率。而合并子宮切口憩室患者再次妊娠時(shí)，憩室越大則出現(xiàn)子宮瘢痕裂開(kāi)或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.5形成膿腫

目前只有Diaz-Garcia等[11]報(bào)道1例，發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后6年，表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹痛及陰道流出大量黃色膿性分泌物，經(jīng)對(duì)癥并行宮腹腔鏡下憩室囊壁電灼術(shù)后好轉(zhuǎn)。研究者認(rèn)為憩室內(nèi)的黏液和經(jīng)血可能是導(dǎo)致感染的因素。

3 輔助檢查

3.1經(jīng)陰道超聲

超聲是最重要的輔助檢查手段，可探查宮腔內(nèi)殘留組織或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮腫瘤病灶。子宮切口憩室圖像顯示：子宮下段前壁可見(jiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)楔形或囊狀液性暗區(qū)且與宮腔相通，其肌層厚度減少。根據(jù)愈合不良局部回聲的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為兩種類型：1型(實(shí)性非均質(zhì)型)，子宮切口局部隆起，肌層內(nèi)有一周邊毛糙、不規(guī)則、回聲強(qiáng)弱不等的實(shí)性不均質(zhì)區(qū)，邊界清晰，相應(yīng)部位子宮前緣不規(guī)則增厚、毛糙，但連續(xù)性較好，提示子宮切口處炎性反應(yīng)；2型(低或無(wú)回聲為主的混合型)，子宮切口部位的高回聲邊緣不規(guī)則增厚，連續(xù)性中斷，局部可見(jiàn)不規(guī)則低或無(wú)回聲團(tuán)狀回聲，明顯向前或向膀胱方向突起，邊界毛糙，提示子宮切口感染、壞死伴積液[12-13]。

3.2子宮輸卵管造影(HSG)

子宮切口憩室在HSG上表現(xiàn)為子宮下段前壁見(jiàn)憩室龕影。劉嶸等[14]將切口憩室分為三型：輕型者為楔形,常無(wú)經(jīng)期改變；重型者為團(tuán)狀或卷發(fā)狀,邊緣毛糙,有明顯經(jīng)期改變；中型者影像學(xué)、臨床表現(xiàn)介于二者之間，常表現(xiàn)為囊袋狀。Roberge等[8]研究表明未妊娠狀態(tài)下HSG用于診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的敏感度約58%，宮腔鏡檢查約59%，經(jīng)陰道超聲則約37%，故HSG在提高子宮腔切口憩室診斷的陽(yáng)性率上有一定的優(yōu)勢(shì)。張琳[15]通過(guò)陰道超聲與HSG聯(lián)合應(yīng)用發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)子宮切口缺陷敏感度為95.2%，建議推廣使用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合HSG診斷子宮切口憩室。

3.3宮腔鏡檢查

宮腔鏡下見(jiàn)到子宮下段前壁切口處下緣的纖維組織形成活瓣，多數(shù)情況鏡下見(jiàn)凹陷內(nèi)有陳舊積血可確診。何瀏銘[16]認(rèn)為宮腔鏡聯(lián)合B超對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷更準(zhǔn)確,能明確子宮憩室的大小、部位、深度、方向等基本情況。

3.4磁共振檢查(MRI)

該檢查可較好地評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)切口憩室，有月經(jīng)異常癥狀，但經(jīng)陰道彩超未能診斷時(shí)可考慮行MRI 檢查，但目前缺乏MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的敏感度報(bào)道。田曉梅等[17]對(duì)130例剖宮產(chǎn)者的MRI圖像進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)測(cè)量剖宮產(chǎn)切口憩室深度、長(zhǎng)度、寬度、體積及形狀，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，提出異常出血與憩室體積、深度顯著相關(guān)，與長(zhǎng)度、寬度及形狀無(wú)明顯相關(guān)性。

4 診斷與分型

有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，且這些臨床癥狀不能用其他疾病所解釋，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果可診斷。吳鐘瑜等[18]提出用超聲影像學(xué)將剖宮產(chǎn)切口憩室分為輕型、中型和重型。輕型：子宮下段瘢痕處可見(jiàn)一圓形或橢圓形小囊性區(qū)，與宮腔相通，在歷次檢查時(shí)隱時(shí)現(xiàn)；重型：憩室寬大，平均深度超過(guò)7mm，且歷次檢查均不消失；介于二者之間為中型。Bij de Vaate等[9]提出以憩室部位殘存肌層的厚度作為分型的標(biāo)準(zhǔn)：殘存肌層小于臨近非憩室部位肌層厚度80%，或經(jīng)陰道超聲顯示殘存肌層厚度<2.2mm，或超聲子宮造影顯示殘存肌層厚度≤ 2.5mm即為大憩室；小于該值者為小憩室；無(wú)殘存肌層則稱為完全缺陷。

5 治療方法

目前對(duì)該病的治療并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Bujold等[19]提出對(duì)于輕(深度<3mm)、中型(深度3～7mm)無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微者可采用保守治療，其原則同子宮內(nèi)膜異位癥；對(duì)于中、重型(深度>7mm)或有明顯不孕癥狀者，經(jīng)保守治療失敗者應(yīng)采取積極手術(shù)。

5.1保守治療

5.1.1口服避孕藥子宮切口憩室易誤診為月經(jīng)不調(diào)，多有藥物治療史，以中成藥、止血藥物治療為主，癥狀常無(wú)明顯改善或者易反復(fù)。王慶紅等[20]對(duì)56例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室予口服避孕藥聯(lián)合中藥治療,患者經(jīng)期有不同程度縮短。Tahara等[21]曾報(bào)道采用避孕藥治療剖宮產(chǎn)切口憩室的案例：患者口服避孕藥期間月經(jīng)期較前縮短，月經(jīng)淋漓癥狀消失，少數(shù)患者治療無(wú)效；部分患者因副作用而停藥；口服避孕藥有效的患者停藥后癥狀反復(fù)。目前普遍認(rèn)為口服避孕藥周期療法的機(jī)制主要為抑制FSH和LH的分泌，進(jìn)而抑制卵泡的生長(zhǎng)和排卵，降低內(nèi)源性雌激素水平，致使異位子宮內(nèi)膜萎縮和吸收，減少月經(jīng)量。然而由于子宮切口憩室處異位內(nèi)膜生長(zhǎng)只是經(jīng)期延長(zhǎng)的原因之一，故該療法僅對(duì)部分患者有效，并易出現(xiàn)停藥后癥狀反復(fù)。目前普遍認(rèn)為口服避孕藥治療可以作為子宮切口憩室的初步治療，一旦復(fù)發(fā)建議手術(shù)治療。

5.1.2曼月樂(lè)劉喻等[22]通過(guò)回顧性分析，對(duì)比采用媽富隆、達(dá)英及曼月樂(lè)(炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))治療子宮切口憩室的療效，提出使用曼月樂(lè)向?qū)m腔內(nèi)持續(xù)而穩(wěn)定地釋放低劑量左炔諾孕酮,可作用于子宮內(nèi)膜而減少月經(jīng)失血量；但可能出現(xiàn)不規(guī)則出血、閉經(jīng)、感染、節(jié)育器下移等不足之處。

5.2手術(shù)治療

目前子宮切口憩室沒(méi)有明確的手術(shù)指征，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于排除其他疾病導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)患者，行宮腔鏡檢查確診為子宮切口憩室可行手術(shù)治療。Marotta等[23]提出剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室深度>80%子宮肌壁或憩室上方子宮肌壁厚度<2.5mm為手術(shù)指征。郭銀樹(shù)等[24]則認(rèn)為憩室大小不是手術(shù)的唯一指證。目前主要有以下幾種手術(shù)方式。

5.2.1開(kāi)腹手術(shù)治療較為少見(jiàn)，主要在早期。采用開(kāi)腹全或次全子宮切除術(shù)，雖能根治疾病，但由于多數(shù)患者處在生育年齡，對(duì)全子宮切除術(shù)后喪失生育功能、卵巢早衰等難以接受，現(xiàn)基本不采用。Surapaneni等[25]曾報(bào)道開(kāi)腹行子宮切口瘢痕切除重新縫合的治療，但開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、損傷大，故少用。

5.2.2宮腹腔鏡手術(shù)陳美紅等[26]采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室并隨訪1年，提出宮腔鏡手術(shù)是目前治療子宮切口憩室有效及微創(chuàng)的手術(shù)方式。Fabres等[27]認(rèn)為宮腔鏡治療時(shí)前屈子宮治療效果較后屈子宮好，可能與后位子宮宮體相對(duì)于宮頸后屈致使憩室周?chē)鷱埩υ黾?、局部血液灌注不良有關(guān)，建議后屈子宮患者采取其他治療方案。近年來(lái)Wang等[28]提出宮腔鏡電切治療肌層缺損<80%的子宮憩室有效，認(rèn)為該治療方法具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但宮腔鏡治療是用電極切除憩室周?chē)：劢M織使經(jīng)血流出，再用電極電凝去除憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織及增生的血管，消除憩室內(nèi)膜的異常出血。所以這種方法實(shí)際上沒(méi)有從根本上消除憩室，而是擴(kuò)大了子宮薄弱部分面積，增加了術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，加重再次妊娠時(shí)子宮破裂及切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。其研究組提出該法僅適用于肌層缺損<80%的龕影，且經(jīng)宮腔鏡治療再次妊娠應(yīng)注意排除瘢痕處妊娠。

目前各文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡治療成功率差別較大，可能是由于把握宮腔鏡的治療指征不嚴(yán)謹(jǐn)所致。另外宮腔鏡治療存在子宮穿孔、膀胱損傷及水中毒等并發(fā)癥。何瀏銘[16]提出宮腔鏡聯(lián)合B超能明確子宮憩室的大小、部位、深度、方向以及子宮內(nèi)膜基本情況,二者聯(lián)合治療效果顯著,安全性高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小。然而楊然等[29]提出腹腔鏡手術(shù)較宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中可全面探查腹盆腔情況，尤其對(duì)于盆腔粘連者更具優(yōu)勢(shì)；可充分下推膀胱，降低膀胱等鄰近臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但目前腹腔鏡治療子宮切口憩室的臨床研究開(kāi)展不多，筆者認(rèn)為可能有以下因素：首先術(shù)中腹腔鏡正確定位子宮切口憩室難度較大，特別是子宮憩室有膀胱組織覆蓋時(shí)增加了手術(shù)難度；其次，腹腔鏡定位后，需下推膀胱組織暴露憩室周?chē)Y(jié)構(gòu)，縫合時(shí)易損傷膀胱；最后，腹腔鏡下縫合小面積的子宮切口憩室，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。

李麗萍等[30]通過(guò)對(duì)比宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)與雌孕激素在剖宮產(chǎn)切口憩室中的治療，提出宮腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)越性。此外丁景新等[31]也提出宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口憩室可顯著改善患者癥狀，且手術(shù)傷害小、恢復(fù)快、安全性高，是值得臨床推廣和使用的治療方法。

5.2.3經(jīng)陰道手術(shù)王馬列等[32]認(rèn)為陰式子宮憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療子宮憩室的有效率可達(dá)89.8%，是一種微創(chuàng)、可行、有效的方法。張翠芹等[33]通過(guò)比較宮腹腔鏡治療和經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)的臨床療效，提出經(jīng)陰道子宮憩室切除術(shù)治療子宮瘢痕憩室的可行性，但存在相應(yīng)的局限性：對(duì)憩室的正確定位困難，手術(shù)視野窄暴露困難，要求術(shù)者熟練掌握陰式手術(shù)技巧。有學(xué)者提出可用宮腔鏡檢查進(jìn)行定位后再經(jīng)陰道手術(shù)切除，能提高定位的準(zhǔn)確性，使陰式手術(shù)進(jìn)展更順利[34]。

6 預(yù)防與展望

目前診治子宮切口憩室臨床經(jīng)驗(yàn)并不豐富，但可預(yù)防，最主要的是要從根本上降低剖宮產(chǎn)率。除把握好剖宮產(chǎn)指征外，還需完善對(duì)于孕婦產(chǎn)婦宣教，告知剖宮產(chǎn)術(shù)后可能帶來(lái)的婦產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥。在剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮時(shí)縫扎要適度，否則易引起局部血液循環(huán)不佳，導(dǎo)致切口愈合不良。術(shù)后應(yīng)注意做好預(yù)防感染措施，以減少子宮切口愈合不良。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間惡露不凈的患者要及時(shí)查找原因并注意對(duì)癥處理。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮切口憩室的發(fā)病率也會(huì)越來(lái)越高。發(fā)生子宮切口憩室的病因不明，形成憩室的高危因素有待進(jìn)一步研究。子宮切口憩室輔助檢查、診斷需要規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種治療方式的優(yōu)劣尚待積累更多病例進(jìn)一步對(duì)比和研究。

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.017

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