48例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治分析

李晨霞 呂 華 倪 俊 馮志娟 韓 娟 章 穎 龔 萍 王仲樸

北京市海淀醫(yī)院(100080)

·臨床分析·

48例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治分析

李晨霞 呂 華 倪 俊 馮志娟 韓 娟 章 穎 龔 萍 王仲樸

北京市海淀醫(yī)院(100080)

目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的臨床特點(diǎn)、早期診斷及治療方法。方法：對(duì)本院2006年7月-2016年10月收治的48例確診為CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果：所有患者術(shù)前均行彩色多普勒陰道超聲(TVS)檢查，46例術(shù)前明確診斷，2例術(shù)中確診。48例患者中23例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療及清宮術(shù)，17例行B超監(jiān)視下清宮術(shù)或直接清宮術(shù)，7例行宮腔鏡下病灶切除術(shù)，1例行經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)和子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，所有病例均成功保留了子宮。結(jié)論：陰道超聲是CSP首選確診方法，早期發(fā)現(xiàn)可保守治療；治療應(yīng)個(gè)體化，微創(chuàng)手術(shù)能最大程度地降低損傷，保護(hù)患者的生育能力，切忌盲目刮宮。

子宮瘢痕部位妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；刮宮術(shù)；氨甲蝶呤；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，可引起胎盤植入、子宮破裂、大出血等。早期診治是保留患者生育功能的關(guān)鍵。目前治療尚缺乏規(guī)范性，臨床多采用個(gè)體化治療。筆者回顧性分析48例CSP患者的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，以期提高臨床認(rèn)識(shí)，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.2診斷方法

1.3治療方法

①雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注+栓塞治療+清宮術(shù)：將甲氨蝶呤(MTX)選擇注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈(每側(cè)MTX 25 mg)后，明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞后48～72h在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。此法適用于內(nèi)生型與外生型CSP。②B超監(jiān)視下清宮術(shù)或直接清宮術(shù)：選用于胎囊下緣位于剖宮產(chǎn)瘢痕處或小部分胎囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，局部少量血流信號(hào)或點(diǎn)狀血流信號(hào)的內(nèi)生型CSP患者。③宮腔鏡病灶切除術(shù)：應(yīng)用“U”型電切環(huán)電切病灶，依據(jù)病灶大小及分型加用B超監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做好腹腔鏡監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備。④經(jīng)陰道病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1選擇的治療方式

本組23例選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注+栓塞治療+清宮術(shù)，17例選擇清宮術(shù)，7例選擇宮腔鏡病灶切除術(shù)，1例選擇經(jīng)陰道病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

2.2各種方式治療情況

2.3各種治療結(jié)局

3 討論

3.1 CSP的發(fā)生機(jī)制

據(jù)報(bào)道CSP發(fā)病率為正常部位妊娠的1/1800～1/2250[4]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高， CSP的發(fā)生率及其確診率也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢(shì)[5]，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP時(shí)受精卵通過剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的裂隙，或通過子宮內(nèi)膜與瘢痕之間的竇道侵入子宮內(nèi)膜層完成植入。剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間發(fā)生CSP的機(jī)制不同[6-7]，本組資料中14.6%有≥2次剖宮產(chǎn)史，而且18.8%在剖宮產(chǎn)后有過正常位置妊娠，CSP的發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步明確，因此目前對(duì)其預(yù)防和治療也缺乏針對(duì)性。

3.2臨床特征及診斷

臨床表現(xiàn)無特異性，陰道超聲診斷CSP的準(zhǔn)確率達(dá)84．6%[8]。本組病例首次經(jīng)陰道超聲檢查確診占95.8%，表明超聲檢查在CSP的治療及隨訪中發(fā)揮著重要的作用[9]，為判斷病情嚴(yán)重程度，選擇治療方案，評(píng)價(jià)療效及隨訪結(jié)局提供依據(jù)。也有文獻(xiàn)表明，磁共振成像(MRI)能通過多維圖像清楚地分辨妊娠囊與子宮腔剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位的關(guān)系， 可用于CSP的早期診斷和監(jiān)測(cè)療效，但MRI價(jià)格較昂貴，可用于超聲檢查難以確診時(shí)的補(bǔ)充診斷方法[10]。

3.3 CSP治療方法的選擇

目前治療方法包括手術(shù)治療和藥物治療，但是單純藥物治療時(shí)間和住院時(shí)間較長，因此，藥物治療更多是與子宮動(dòng)脈栓塞、清宮術(shù)以及病灶切除術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.2超聲引導(dǎo)下行吸宮術(shù)或刮宮術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為針對(duì)內(nèi)生型病灶而言，瘢痕肌層厚度≥35mm的病灶，在超聲引導(dǎo)下行吸宮術(shù)或刮宮術(shù)是安全有效的，其他的治療方案反而是一種過度的治療[15]。但大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道并不推薦[8]。行吸宮術(shù)或者刮宮術(shù)時(shí)如果操作不當(dāng)可能造成子宮穿孔、大出血，需急轉(zhuǎn)開腹治療，術(shù)中甚至切除子宮[16]。本資料中15例在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，出血>50ml有3例，最多1例出血200ml,行水囊壓迫止血。本資料中2例術(shù)前誤診為宮內(nèi)孕直接清宮，術(shù)中均發(fā)生出血，術(shù)中經(jīng)彩超確診均為CSP。所以刮宮術(shù)前應(yīng)注意充分醫(yī)患溝通，并嚴(yán)格局限于胎囊下緣位于剖宮產(chǎn)瘢痕處或小部分胎囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處的早孕期內(nèi)生型CSP患者。不主張盲目清宮，尤其對(duì)于II型CSP患者。應(yīng)用刮宮或吸宮術(shù)治療CSP，術(shù)前需備血，并做好止血措施，防止大出血。

本組資料表明，隨著對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的加深，超聲檢查可早期診斷，使得微創(chuàng)手術(shù)治療成為可能。雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注+栓塞治療+清宮術(shù)已成為CSP首選治療手段；宮腔鏡下病灶切除術(shù)可作為治療CSP的有效方法；刮宮術(shù)作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式可有效去除大部分病灶，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)可減少出血和避免子宮損傷；經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)也是一種很好的微創(chuàng)治療方法。不同患者應(yīng)采取個(gè)性化治療方法并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。微創(chuàng)手術(shù)能最大程度地降低損傷，保護(hù)患者的生育能力，切忌盲目刮宮。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

Analysisofdiagnosisandtreatmentof48patientswithcesareanscarpregnancy

LI Chenxia, LV Hua, NI Jun，F(xiàn)ENG Zhijuan, HAN Juan, ZHANG Ying, GONG Ping, WANG Zhongpu

BeijingHaidianHospital, 100080

Objective: To discuss the etiological factor，clinical characteristics，early diagnosis and treatment methods of cesarean scar pregnancy(CSP)． Methods: 48 patients with CSP in Beijing Haidian Hospital between July 2006 and October 2016 were retrospectively analyzed．Results: All patients

transvaginal color Doppler ultrasonography examination before operation. 46 of them were final diagnosed, and the diagnosis rate was 95.8%. Among them, 23 patients had been interventional chemotherapy and uterine artery embolization(UAE) combined with curettage, 7 patients received hysteroscopy and lesion excision, 15 patient got ultrasound guided curettage，2 patient got direct dilatation and curettage, and 1 patient got transvaginal surgery and lesion excision. All patients had received conservative treatment successfully, and their fertility was preserved. Conclusion: Transvaginal ultrasound is a preferred diagnostic method for patients with CSP. Most patients diagnosed early can preserve their fertility by conservative treatment successfully, and treatment should be individualized. The microinvasive operation is important for patients with CSP, which can minimize lesion dimensions, and maximally retain their fertility. Blind curettage should be avoided.

Cesarean scar pregnancy; Uterine artery embolization; Dilatation and curetlage; Methotrexate; Hysteroscopy

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.008

2017-02-22

2017-03-16