試論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的道德健康

常運(yùn)立，沈 璐

(1第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)博士后流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；3第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，上海 200433)

試論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的道德健康

常運(yùn)立1，2，沈 璐3

(1第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)博士后流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；3第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，上海 200433)

醫(yī)學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)同哲學(xué)結(jié)合而產(chǎn)生的概念，是人類在探尋健康、防治疾病的過程中對醫(yī)學(xué)本質(zhì)的抽象概括，并隨著人類觀念的變更及對健康與疾病認(rèn)知的深化而發(fā)展更替。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出正逐步轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗τ卺t(yī)學(xué)本質(zhì)認(rèn)知，促使人們從生理、心理、社會多角度系統(tǒng)性考查疾病與健康。但是這一模式也有需要進(jìn)一步豐富與完善之處，并未完全反映健康的道德因素和醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)。主要表現(xiàn)為：生命科學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)對道德健康的摒棄；身心疾病的心理學(xué)闡釋對道德創(chuàng)傷的遮蔽，醫(yī)學(xué)的社會屬性對道德本質(zhì)的置換。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；道德健康；道德創(chuàng)傷；道德本質(zhì)

1977年，羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家恩格爾(G.L.Engel)在Science上發(fā)表了《需要新的醫(yī)學(xué)模型：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》一文，首次提出“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”這一概念[1]。時(shí)至今日，對生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識與探索已整整走過40年的歷程。當(dāng)前，這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已逐步深入人們的醫(yī)療實(shí)踐之中，越來越多的醫(yī)學(xué)活動(dòng)開始從心理和社會因素著手探求疾病的發(fā)生機(jī)理，尋找治療策略。然而，在這一模式的主導(dǎo)下，由于種種主客觀因素的制約，醫(yī)學(xué)的道德因素和道德本質(zhì)并未受到應(yīng)有的重視，甚至在對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的釋義中出現(xiàn)了不應(yīng)有的摒棄、遮蔽與置換現(xiàn)象。

1 生命科學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)對道德健康的摒棄

道德對于人類發(fā)展和進(jìn)步有著不容忽視的作用。特別是當(dāng)這種道德力量深入到關(guān)系著人類生老病死、關(guān)系到人的生存狀態(tài)和生命質(zhì)量、關(guān)系到人的衛(wèi)生健康保障的領(lǐng)域時(shí)，道德的實(shí)踐性就更加得以顯現(xiàn)。[2]然而，建立在生物學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代生命科學(xué)，囿于自然科學(xué)思維范式的制約，倡導(dǎo)價(jià)值中立或價(jià)值無涉，試圖將道德判斷從現(xiàn)代生命科學(xué)中摒除出來，還原為事實(shí)判斷，以致道德健康在現(xiàn)代醫(yī)療模式中鮮有論及。

1.1 傳統(tǒng)整體論關(guān)注道德健康

將道德置于健康體系中，對病人進(jìn)行全面、整體的分析判斷，制定綜合治療方案，是我國傳統(tǒng)中醫(yī)的特點(diǎn)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于長壽與道德關(guān)聯(lián)的相關(guān)論述?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸胺蛏瞎攀ト酥滔乱病且允扔荒軇谄淠?，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖，不懼于物，故合于道。所以能年皆度百歲而動(dòng)作不衰者，以其德全不危也。”此處“道”“德”二字還是分而用之，“道”指世間萬物運(yùn)行的客觀規(guī)律；“德”是指遵循萬物規(guī)律或人倫之道的德行。也就是具有高尚品德修養(yǎng)的人能夠順從自然之道，故可以頤養(yǎng)天年。唐代孫思邈在《千金要方》中表明了道德對健康的決定作用，“道德日全……不求壽而自延，此養(yǎng)生之大旨也”。至明代著名醫(yī)家龔?fù)①t，對于道德因素致病醫(yī)病進(jìn)行了專題論述，其所著的《魯府禁方》中有《人有百病》和《醫(yī)有百藥》兩篇，分別記載了一百種致病與醫(yī)病的道德因素。如《人有百病》開篇即是“喜怒偏執(zhí)是一病。忘義取利是一病。好色壞德是一病。專心系愛是一病。憎欲無理是一病?？v貪蔽過是一病。毀人自譽(yù)是一病?！薄夺t(yī)有百藥》亦云：“思無邪僻是一藥。行寬心和是一藥。動(dòng)靜有禮是一藥。起居有度是一藥。近德遠(yuǎn)色是一藥。清心寡欲是一藥。推分引義是一藥。”[3]龔?fù)①t充分肯定了道德健康對于人之健康的重要性。也就是我們常說的：健康不僅是沒有疾病，而是指個(gè)體完整性安好狀態(tài)。古人從整體的人的角度關(guān)注健康，講究健康是人的生命及人與自然生命、社會生命的平衡與和諧，重視道德健康的傳統(tǒng)思想，彌足珍貴。

1.2 現(xiàn)代還原論忽視道德健康

還原論將紛繁復(fù)雜的自然世界借助物理與化學(xué)結(jié)構(gòu)及分子與原子形態(tài)一一呈現(xiàn)在世人的眼前，認(rèn)為只要秉持科學(xué)的研究方式和研究態(tài)度，任何事物或現(xiàn)象都可以被還原為一組基本的要素，從而通過對這些要素的分析，即可揭示事物和現(xiàn)象的本質(zhì)。當(dāng)還原論思想深入到生命科學(xué)研究之中，醫(yī)學(xué)也就走向了精致與細(xì)微的研究之路，曾經(jīng)被作為整體的人，在生物醫(yī)學(xué)的層層剖析之下，由大體到組織、到細(xì)胞、到分子、再到基因，被層層還原為可以測定的生物數(shù)據(jù)。從而對于疾病與健康的認(rèn)識，也逐步失去了整體性判定，將疾病看成是器官、組織、細(xì)胞、蛋白、基因等系列生理指征的病變或正常值域的偏離。誠然，以還原論為主導(dǎo)的現(xiàn)代生命科學(xué)研究，客觀上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，也大大提高了醫(yī)療的診治水平。但是這一思想?yún)s忽視了人的整體性、人的社會性及人的道德性。殊不知，疾病現(xiàn)象是個(gè)體對自我生命客體的主觀感受，是主觀與客觀統(tǒng)一判定的結(jié)果。對疾病的診療只拘泥于以還原論為基礎(chǔ)的生物學(xué)的客觀分析，只注重人的生物屬性，而忽視人的社會和道德屬性、主觀感受和道德感知，將不利于疾病的康復(fù)。

近年，隨著人們對現(xiàn)代治療技術(shù)和治療方法局限性的逐步認(rèn)識，部分醫(yī)務(wù)人員開始轉(zhuǎn)向?qū)颊叩牡赖抡J(rèn)知、道德情感、道德行為和道德關(guān)系等進(jìn)行全面關(guān)注，竭力消除疾病產(chǎn)生的思想道德因素，以期從根本上治愈疾病，實(shí)現(xiàn)健康。

2 心身疾病的心理學(xué)闡釋對道德創(chuàng)傷的遮蔽

2.1 心身癥狀掩飾道德創(chuàng)傷

道德創(chuàng)傷是指“實(shí)施、未能阻止、殘忍目睹及聽聞違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為，而造成的心靈和精神傷害”[4]。戰(zhàn)爭中，見證殘暴殺戮、痛失并肩戰(zhàn)友、背叛組織命令，士兵的內(nèi)心會產(chǎn)生內(nèi)疚、羞愧、自責(zé)、憤恨、悲傷等情緒，久而久之引發(fā)心身病癥，從而形成道德創(chuàng)傷。同樣，社會生活中親情的背叛、人情的淡漠、公正的失衡、誠信的崩塌等反道德事件和反道德現(xiàn)象，都易造成不同程度的道德創(chuàng)傷。

就癥狀而言，道德創(chuàng)傷與心理創(chuàng)傷具有趨同性和關(guān)聯(lián)性。道德創(chuàng)傷患者通常表現(xiàn)為行為孤僻、精神頹廢、信仰迷失、道德麻木、悲觀厭世，長期沉浸于藥物和酒精麻痹之中不能自拔，這與精神癥狀學(xué)所描述的行為障礙、情感障礙、人格障礙甚為相符。2004年，某高校關(guān)于“心身疾病和神經(jīng)癥患者的社會倫理病因調(diào)查”的結(jié)果表明，不道德的因素或人際關(guān)系緊張因素與心身疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)聯(lián)，極易誘發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、癌癥等15大類常見疾病，及焦慮、恐懼、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)病癥。[5]此處雖未使用道德創(chuàng)傷一詞，但卻描述了由此引發(fā)的多種癥狀，此類癥狀與心理創(chuàng)傷表現(xiàn)為幾近相同的身心特征。在相同癥狀的掩飾下，學(xué)者們多是從癥狀本身出發(fā)，分析致病的心理過程和患者的人格特征，鮮有談及深層的道德創(chuàng)傷。

2.2 心理歸因遮蔽道德誘因

道德創(chuàng)傷與心理創(chuàng)傷的根本差異在于創(chuàng)傷源不同。道德創(chuàng)傷其創(chuàng)傷源特指具有道德和倫理意蘊(yùn)的創(chuàng)傷事件，包括：領(lǐng)導(dǎo)背叛、恣意殺戮、群體暴力、行為失范等。[6]此類事件違背了個(gè)體長期堅(jiān)守的善良意志或內(nèi)在道德律令，或違反了特定社會群體固守的道德原則和宗教信仰，從而使創(chuàng)傷個(gè)體產(chǎn)生生理、心理病癥。心理創(chuàng)傷其創(chuàng)傷源為直接引發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng)的生活事件、自然事件和社會事件，諸如：生、老、病、死等人生突變，地震、洪水、火災(zāi)等自然災(zāi)難，車禍、空難、戰(zhàn)爭等人為禍患。此類事件會使創(chuàng)傷者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)內(nèi)心不安、情緒緊張、驚惶失恐等不良癥狀，進(jìn)而發(fā)生心身疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的提出，強(qiáng)化了心理創(chuàng)傷的心理歸因，于此卻遮蔽了道德創(chuàng)傷事件的道德誘因。近現(xiàn)代心理學(xué)研究，學(xué)者們充分分析了心理應(yīng)激的致病機(jī)理，深入揭示了不同人格特征與特定的行為模式對某些疾病的易患傾向。但是，隨著研究的深入，對心理問題缺乏有效的道德認(rèn)識正成為心理學(xué)界研究的現(xiàn)實(shí)遺漏，單純將創(chuàng)傷事件歸為心理病因，從一定程度上忽視了致病的道德本源。殊不知，個(gè)體陷入心理失衡，不僅是由于急劇的心理應(yīng)激所致，也可能是因?yàn)槊鎸哂袀惱硪馓N(yùn)的創(chuàng)傷事件時(shí)，未能作出明確的好與壞、對與錯(cuò)、善與惡的道德判斷，甚至作出了錯(cuò)誤性的道德選擇，從而陷入緊張、焦慮、不安的狀態(tài)。同時(shí)，當(dāng)個(gè)體行為背離正確道德認(rèn)知時(shí)，道德情感也會受到嚴(yán)重沖擊，個(gè)體內(nèi)心將產(chǎn)生自責(zé)、壓抑、羞愧、憤怒等消極反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)身體異常，即使機(jī)體處于完好狀態(tài)也不能稱之為真正的健康[7]。盡管心理學(xué)界普遍重視疾病發(fā)生的心理歸因，但是近年來，道德創(chuàng)傷和道德健康已作為與心理創(chuàng)傷和心理健康既相互重疊，又具有根本差異的新概念，成為補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)(Complementary and Alternative Medicine，CAM)[8-9]研究的重要內(nèi)容。

3 醫(yī)學(xué)的社會屬性對道德本質(zhì)的置換

縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，醫(yī)學(xué)演進(jìn)的過程也是醫(yī)學(xué)道德不斷充實(shí)與豐富的過程。時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)道德已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的固有屬性，融于醫(yī)學(xué)的概念與范疇之中。然而，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出并未對這一固有屬性給予應(yīng)有的考量，致使其游離于醫(yī)學(xué)模式之上，甚至部分學(xué)者在對醫(yī)學(xué)模式解讀時(shí)以社會屬性置換其道德本質(zhì)。

3.1 醫(yī)學(xué)模式的社會屬性是醫(yī)學(xué)本體的拓展

本體論是關(guān)于存在的本源、本質(zhì)和基質(zhì)的哲學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)的存在是“保護(hù)和增進(jìn)人類健康、預(yù)防和治療疾病”，對這一存在本源、本質(zhì)和基質(zhì)的探討，即醫(yī)學(xué)本體。綜觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，隨著人類對疾病與健康，特別是對于人的本質(zhì)認(rèn)識的深化，醫(yī)學(xué)本體發(fā)展經(jīng)歷了神靈本體論、自然人學(xué)本體論、人體學(xué)本體論到現(xiàn)代人學(xué)本體論的演變。[10]醫(yī)學(xué)本體是醫(yī)學(xué)模式存在和發(fā)展的本質(zhì)基礎(chǔ)或邏輯根基，不同的本體認(rèn)知產(chǎn)生不同的醫(yī)學(xué)模式。與醫(yī)學(xué)本體相應(yīng)，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了遠(yuǎn)古神靈主義醫(yī)學(xué)模式、古代自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、近代生物醫(yī)學(xué)模式、現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)過程。

現(xiàn)代人學(xué)本體論從“現(xiàn)實(shí)的人”出發(fā)，提出人不僅是身心二元結(jié)構(gòu)的生命客體，具有生物屬性和精神屬性；更是從事社會實(shí)踐的生命主體，具有社會屬性。這一本體認(rèn)識充分肯定了醫(yī)學(xué)的社會屬性，決定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式應(yīng)將社會因素納入其中，形成與人學(xué)本體論相應(yīng)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的社會屬性倡導(dǎo)應(yīng)積極關(guān)注社會制度、社會經(jīng)濟(jì)條件、社會生活方式以及社會風(fēng)俗習(xí)慣等對疾病與健康的影響，加強(qiáng)社會因素與疾病和健康關(guān)聯(lián)的研究，從而形成了社會醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)社會學(xué)兩個(gè)關(guān)聯(lián)性學(xué)科。社會醫(yī)學(xué)主要從醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，研究社會因素和個(gè)體與群體健康的關(guān)聯(lián)，探討社會因素對個(gè)體與群體健康的作用及其規(guī)律。而醫(yī)學(xué)社會學(xué)則屬于社會學(xué)范疇，主要研究醫(yī)學(xué)這個(gè)子系統(tǒng)在整個(gè)社會系統(tǒng)中良性運(yùn)行的機(jī)制。

3.2 醫(yī)學(xué)模式的社會屬性并不能涵蓋醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)

醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)是對醫(yī)學(xué)做出的價(jià)值判斷，是醫(yī)學(xué)價(jià)值的體現(xiàn)，屬于醫(yī)學(xué)價(jià)值論范疇。醫(yī)學(xué)自產(chǎn)生之日起，就將維護(hù)健康、治療疾病、延長壽命作為自己的終極理想與奮斗目標(biāo)，彰顯了高尚的人道內(nèi)涵和倫理本性。回顧我國醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程，從“伏羲畫八卦……嘗百藥而制九針，以拯夭枉焉”的神話記載，到《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人”生命至重思想的提出，再到東漢時(shí)期《傷寒雜病論》“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全”普同一等思想的形成；從南北朝時(shí)期醫(yī)家楊泉提出“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達(dá)，不可任也；非廉潔純良，不可信也”的習(xí)醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，到唐代孫思邈“大醫(yī)精誠”的道德要求，再到明代陳實(shí)功 “醫(yī)家五戒十要”的醫(yī)德箴言，這些醫(yī)德瑰寶無不承載著醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)。同樣，西方醫(yī)學(xué)演進(jìn)歷程亦是如此，西方醫(yī)學(xué)鼻祖希波克拉底所著《希波克拉底誓言》開篇即是“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”；古印度的《妙文集》對醫(yī)生提出了“四德”要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要盡一切力量為患者服務(wù)；廣泛流傳于阿拉伯世界的《邁蒙尼提斯禱文》指出“為了人類生命與健康要時(shí)時(shí)刻刻有醫(yī)德之心”。今天，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理的興起與發(fā)展更是醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)的使然。新的生命技術(shù)將器官移植、輔助生殖、基因診斷、干細(xì)胞治療、安樂死等一系列現(xiàn)實(shí)問題推向了社會關(guān)注的前沿，對此醫(yī)學(xué)在作出事實(shí)判斷的同時(shí)也要作出正確的價(jià)值判斷。

本體與價(jià)值猶如一對孿生兄弟，本體從客體出發(fā)探尋事物本質(zhì)，而價(jià)值則從主體出發(fā)反應(yīng)存在意義；本體決定價(jià)值，價(jià)值依附本體。醫(yī)學(xué)研究的對象是人，醫(yī)學(xué)服務(wù)的對象是人，人實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)活動(dòng)客體與主體的統(tǒng)一。但是這并不能表明在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中本體與價(jià)值就可以相互取代。一方面是基于事實(shí)判定做出的科學(xué)分析——醫(yī)學(xué)具有生物、心理、社會多重屬性；另一方面基于價(jià)值判斷做出的道德闡釋——醫(yī)學(xué)具有道德本性。然而，在對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識時(shí)，部分學(xué)者卻將醫(yī)學(xué)的社會屬性泛泛解讀為與自然科學(xué)相對的人文社會科學(xué)屬性，由此將道德屬性置于醫(yī)學(xué)的社會屬性之中，認(rèn)為社會屬性涵蓋道德屬性。殊不知，二者并不具有同一性。

4 結(jié)語

無論是生命科學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)對道德健康的摒棄，還是身心疾病的心理學(xué)闡釋對道德創(chuàng)傷的遮蔽，亦或是醫(yī)學(xué)的社會屬性對道德本質(zhì)的置換，都需要對醫(yī)學(xué)的道德因素和道德本質(zhì)給予足夠的重視，思考醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中的醫(yī)學(xué)道德問題，使醫(yī)學(xué)模式彰顯應(yīng)有的道德意蘊(yùn)。需要指出的是，在醫(yī)學(xué)模式中融入道德因素，并不會由此而降低醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和求真性，因?yàn)楫?dāng)今醫(yī)學(xué)已逐步將道德健康和道德創(chuàng)傷納入科學(xué)研究范疇之中，為科學(xué)共同體所普遍關(guān)注；同時(shí)更突顯了醫(yī)學(xué)的人文性和向善性，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道本質(zhì)與人性關(guān)愛。

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DiscussiononMoralHealthinModernMedicalMode

CHANGYunli1,2,SHENLu3

(1DepartmentofHumanitiesandSocialScience,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China，E-mail:qqyxllxh@163.com；2PostdoctoralResearchStationofHumanisticMedicine,MedicalCollegeofShandongUniversity,Jinan250012,China；3DepartmentofGeneralMedicine,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Medical mode, as the concept of combination of medicine and philosophy, is an abstract summary of the nature of medicine in the process of exploring health, disease prevention and control, and is developing with the change of human conception and the deepening of cognition to health and disease. The Bio-Psycho-Social Medical Mode is gradually changing people’s cognition to the nature of medicine, and prompting people to examine the disease and health from the physiological, psychological, social and multi-angle.But this mode also needs to be further enriched and perfected, does not fully reflect the moral factors of health and the nature of medical ethics. It’s mainly manifested as that the biological basis of life science abandoned the moral health, the psychological mechanism of physical and mental trauma shielded the moral injury, and the social attributes of medicine replaced the moral essence.

Modern Medical Mode; Moral Health; Moral Injury; Moral Essence

R-052

A

1001-8565(2017)10-1192-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.02

2017-07-06〕

〔修回日期2017-09-08〕

〔編 輯 張 茜〕