從道德體驗(yàn)到關(guān)懷照料：醫(yī)學(xué)人文的理論與實(shí)踐路徑

程 瑜， 謝 操

(中山大學(xué)社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院,廣東 廣州 510275，chengyu@mail.sysu.edu.cn )

1 醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀

科學(xué)觀念的轉(zhuǎn)換是醫(yī)學(xué)人文興起的深層原因，同時(shí)當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文引起關(guān)注有其廣泛的社會(huì)背景和直接原因[1]。在啟蒙運(yùn)動(dòng)之后，科學(xué)與人文逐漸走向分離，在培根的“知識(shí)就是力量”和笛卡爾“身心二元”的哲學(xué)基礎(chǔ)之上，科學(xué)在與人文分離的軌道上越走越遠(yuǎn)，在這一過程中獲得了長足的發(fā)展。但同時(shí)，缺乏人文的科學(xué)發(fā)展給人類帶來了一系列的問題，啟蒙運(yùn)動(dòng)中對(duì)人的崇拜逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)技術(shù)的崇拜，對(duì)自然規(guī)律的尊重逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)自然的征服與控制，具體到生物醫(yī)學(xué)中就是一系列道德倫理問題，如器官移植的商品化、克隆技術(shù)的濫用和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的人道關(guān)懷爭論等。發(fā)展到20世紀(jì)七八十年代，全球化背景之下科學(xué)主義、技術(shù)主義至上和醫(yī)療市場化加劇，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)主體變更、醫(yī)學(xué)人文更加缺失和醫(yī)患矛盾頻發(fā)等問題，為回應(yīng)這些問題，醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的呼吁和實(shí)踐在世界各國早已被提上日程。我國在20世紀(jì)80年代改革開放以來，伴隨醫(yī)療市場化而來的醫(yī)學(xué)人文教育也引起一些學(xué)者的關(guān)注，截至目前，我國的醫(yī)學(xué)人文教育有如下幾個(gè)特點(diǎn)：

第一：集中于道德層面的呼吁，較少提及具體實(shí)踐。目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)人文教育集中于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員需要有好的醫(yī)德和醫(yī)療素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)工作者給予患者廣泛而精細(xì)的人文關(guān)懷，要求醫(yī)者踐行關(guān)愛、博愛、至善、至美、慎行的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，并指出這些品質(zhì)在臨床工作中的重要性，但缺乏具體的理論框架和具體的實(shí)踐指導(dǎo)[2]。

第二：部分醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)人文教育課程，但其課程地位仍處于生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)之下的邊緣位置，得不到應(yīng)有的重視。正如一些批評(píng)者指出“人文教育不是為醫(yī)學(xué)增加‘文化外衣’，對(duì)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的傳授與學(xué)習(xí)不應(yīng)淪為利用其解決如醫(yī)患糾紛、醫(yī)患溝通等問題的工具，而更應(yīng)該從價(jià)值層面對(duì)其進(jìn)行思考，從而培養(yǎng)其人文精神”。[3]即當(dāng)下的醫(yī)學(xué)人文教育很容易在生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)的環(huán)境里走向工具論的道路，從而讓醫(yī)學(xué)人文教育空有其表。

第三：一些綜合院校醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院已經(jīng)充分重視到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性，并探索了一些醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)踐形式。如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部不僅成立了醫(yī)學(xué)人文系，還通過“全程、整合、深入”的方式將醫(yī)學(xué)人文教育融入專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育體系中，為醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)踐提供了有益的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4]。另外，中山大學(xué)也充分利用其人文教育和醫(yī)學(xué)教育方面的資源優(yōu)勢，加強(qiáng)跨學(xué)科交流，在2015年10月由中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院和社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院共建中山醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文教研室，將醫(yī)學(xué)人文正式列入教學(xué)大綱，成為一項(xiàng)課程，定期組織教研會(huì)議，討論制定課程計(jì)劃等，使醫(yī)學(xué)人文教育走出由講座、報(bào)告等短期教育模式所造成的困境[5]。

可以看出，雖然當(dāng)下的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由傳統(tǒng)單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，但當(dāng)下國內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文教育總體上還處于一個(gè)前期成長階段，重宣教、輕理論和實(shí)踐仍是當(dāng)下的一個(gè)總體特點(diǎn)，且在高校教育系統(tǒng)中醫(yī)學(xué)人文教育還處于邊緣位置，難以和當(dāng)下提倡的“生理心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)，即使一些高等院校如北京大學(xué)等已經(jīng)開始真正重視理論與實(shí)踐的結(jié)合，但仍沒有為醫(yī)學(xué)人文教育提出一個(gè)系統(tǒng)性的理論指導(dǎo)和實(shí)踐路徑。下面筆者將從社會(huì)科學(xué)的關(guān)鍵概念“照料”入手，尋求醫(yī)學(xué)人文教育的理論指導(dǎo)。

2 照料(caregiving)：一種關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的理論

社會(huì)科學(xué)發(fā)端于對(duì)社會(huì)苦難(social suffering)做出解釋和回應(yīng)，其最終目的也應(yīng)該是回應(yīng)社會(huì)苦難并積極參與到緩解社會(huì)苦難的實(shí)踐中。早期在宗教(尤其是基督教)影響之下，苦難被認(rèn)為是天定，來源于上帝(天命論、有罪論)，因此苦難具有道德寓意與神圣性，一個(gè)人遭受不幸則是其本身有罪或其家庭有罪，遭受苦難則是在贖罪，是一種神圣奉獻(xiàn)。但隨著中世紀(jì)以后宗教思想逐漸邊緣化，苦難天定的想法不再是主流，而此時(shí)基督教思想中的上帝形象發(fā)生變化，即上帝不再掌握人的命運(yùn)，不能決定一個(gè)人是否受苦，上帝形象開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)受苦之人懷有同情之心，在這個(gè)轉(zhuǎn)變的過程中，宗教已經(jīng)逐步遠(yuǎn)離人類公共生活安危，基督教的神圣奉獻(xiàn)學(xué)說不再能夠解釋社會(huì)苦難的來源，人們?cè)诿鎸?duì)苦難時(shí)開始向現(xiàn)實(shí)世界提出質(zhì)疑，尋求社會(huì)解釋和回應(yīng)，這種轉(zhuǎn)變促成了社會(huì)科學(xué)的產(chǎn)生。

因此道德情感和同情心本身就是社會(huì)科學(xué)的重要組成部分，但社會(huì)科學(xué)這種對(duì)社會(huì)苦難的關(guān)注和回應(yīng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的關(guān)懷很快就被工業(yè)革命和現(xiàn)代化裹挾，越來越遠(yuǎn)離了對(duì)社會(huì)苦難抱有強(qiáng)烈關(guān)懷的初衷，同時(shí)在啟蒙運(yùn)動(dòng)對(duì)理性主義過度強(qiáng)調(diào)的基礎(chǔ)上，逐漸走向了與初始目標(biāo)不同的方向，社會(huì)科學(xué)研究者逐漸遠(yuǎn)離同情，趨向于專業(yè)化，社會(huì)研究越發(fā)“科學(xué)化”，并一味追逐科學(xué)和客觀視角，強(qiáng)調(diào)研究者的抽離等[6]。這種對(duì)社會(huì)科學(xué)的客觀化和科學(xué)化追求直接導(dǎo)致了整個(gè)社會(huì)科學(xué)在當(dāng)下的研究缺乏人性，缺乏對(duì)苦難的深切同情與關(guān)懷。有鑒于此，凱博文教授指出社會(huì)科學(xué)不應(yīng)該是抽象的脫離生活的個(gè)人智力活動(dòng)，而應(yīng)該與生活相關(guān)并回應(yīng)生活的愛、苦難及希望，社會(huì)科學(xué)應(yīng)該回歸其初衷，通過學(xué)術(shù)研究回應(yīng)生活經(jīng)驗(yàn)，不應(yīng)該回避道德、苦難和痛苦等人類生活經(jīng)驗(yàn)的重要組成部分，于是他提出了“照料”(caregiving)這一概念，希望通過照料，社會(huì)科學(xué)家和其他人不僅回應(yīng)社會(huì)苦難，同時(shí)能夠通過照料積極地參與到回應(yīng)社會(huì)苦難的實(shí)踐中，重拾對(duì)社會(huì)的熱情。

2.1 照料作為一種道德體驗(yàn)

照料包括“實(shí)際行動(dòng)(身體照料)、情感行動(dòng)和道德行動(dòng)”三個(gè)層面。從弗洛倫斯·南丁格爾19世紀(jì)寫《護(hù)理札記》(NotesforNurses)開始，醫(yī)務(wù)人員就明確定義了照料，這個(gè)定義圍繞著保護(hù)和幫助遭受苦痛的人的實(shí)際行動(dòng)，包括對(duì)身體的任務(wù)，如洗澡、喂飯、穿衣、行動(dòng)、如廁等等，此外，還包括情感行動(dòng)，如安慰、支持、傾聽、解釋等等。而直到20世紀(jì)才被廣泛地認(rèn)識(shí)到，照料還應(yīng)該包括道德行動(dòng)，如承認(rèn)、肯定和在場等等[7]。但當(dāng)前的照料更多體現(xiàn)在照料的實(shí)際行動(dòng)和情感行動(dòng)層面，較少強(qiáng)調(diào)道德行動(dòng)。凱博文通過照料自己患病的妻子，指出通過照料，發(fā)現(xiàn)照料的道德任務(wù)主要在家庭和朋友圈中進(jìn)行，而越來越少由專業(yè)照料者履行。另外，醫(yī)學(xué)與照料割裂，護(hù)士、社工、職業(yè)理療師、家庭成員才是照料人員，且照料人員大多數(shù)是女性，來自少數(shù)裔或移民群體。現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)邏輯(如效率最大化、商品化等)侵入日常生活與醫(yī)學(xué)場域，掩蓋了照料者與被照料者之間存在的道德、情感、宗教和美學(xué)表達(dá)，因此凱博文提出重新審視照料這個(gè)概念，指出照料是關(guān)于照料者與被照料者的生活、自我及尊嚴(yán)的道德體驗(yàn)，照料中的“在場”是照料最核心的部分。而只有通過參與到對(duì)他人苦難如疾病、悲痛和失望的照料中，我們才能獲得這種道德體驗(yàn)，才能真正理解并回應(yīng)社會(huì)生活存在的苦難和他人的痛苦，才能獲得如何回應(yīng)社會(huì)苦難的智慧和意義。正如他所說：“照料作為一種應(yīng)對(duì)社會(huì)苦難的道德體驗(yàn)，只有在此體驗(yàn)中，我們才能尋找到智慧(search for wisdom)。只有親身經(jīng)歷過不可避免的失望和痛苦、失敗而獲得的真實(shí)情感和道德體驗(yàn)才是智慧，智慧絕不是懸之高閣的理念(idea)”[8]。

2.2 照料：一種基于互惠的人文實(shí)踐

照料是人類學(xué)里常提到的一種互惠，這種互惠不同于市場交易，它更接近于兩個(gè)聯(lián)系緊密之人的禮物交換。被照料者把自己的經(jīng)歷和故事作為禮物分享給照料者，用來回報(bào)照料者在照料過程中付出的愛。在這個(gè)過程中被交換的是雙方的道德責(zé)任、情感體驗(yàn)和社會(huì)資本。這種交換重塑了照料者與被照料者的主體性，通過在場、參與、支持肯定和合作，照料與被照料得以完成。其中最關(guān)鍵的是如何做到不計(jì)情感和物質(zhì)的付出，從而為自己和為他人做一個(gè)好的照料者，實(shí)際上，照料的回報(bào)(無形或有形)可以轉(zhuǎn)換，它能帶我們認(rèn)識(shí)自我,認(rèn)識(shí)我們能給予什么(或承受多少苦難)[9]。這種不計(jì)情感付出和經(jīng)濟(jì)利益的互惠也是對(duì)當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)邏輯的一種批判和調(diào)和，是對(duì)其利益最大化而忽視人的情感與道德的市場經(jīng)濟(jì)模式的一種反思，凱博文意在指出，通過照料，不僅個(gè)體之間的照料，也包括整個(gè)政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境下社會(huì)的照料，整個(gè)社會(huì)的信任才能建立起來并得到良好的維系，更進(jìn)一步來說，照料本身蘊(yùn)含的互惠關(guān)系是個(gè)體和社會(huì)之間信任關(guān)系得以建立的有效實(shí)踐形式。

3 照料與醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐

照料作為回應(yīng)社會(huì)苦難的道德體驗(yàn)，里面包含了對(duì)人類苦難的關(guān)懷、同情和愛，既是理解社會(huì)苦難的關(guān)鍵概念，也是回應(yīng)社會(huì)苦難的有效人文實(shí)踐。

3.1 照料與臨床實(shí)踐

凱博文在描述照料這個(gè)概念的源起時(shí)就指出醫(yī)學(xué)與照料相割裂的現(xiàn)狀，并提出專業(yè)照料者在醫(yī)學(xué)場域中被邊緣化的處境，同時(shí)還提出即使是專業(yè)照料者也僅限于照料的實(shí)際行動(dòng)和較少的情感行動(dòng)兩個(gè)層面，忽視了照料的道德行動(dòng)層面，如肯定、承認(rèn)和在場等。因此當(dāng)下的醫(yī)學(xué)人文教育需要把照料這一概念重新納入臨床實(shí)踐，而不能僅僅是針對(duì)護(hù)理人員，當(dāng)下具體的實(shí)踐形式已經(jīng)有一些實(shí)踐成果，如敘事醫(yī)學(xué)和“凱博文八問”就很好地體現(xiàn)了照料蘊(yùn)含的“以病人為中心”的關(guān)懷在臨床上的應(yīng)用。

3.1.1 敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷。

由美國醫(yī)生麗塔·卡倫 (Rita Charon)將文學(xué)敘事引入臨床實(shí)踐的敘事醫(yī)學(xué)概念指出：敘事醫(yī)學(xué)在于建構(gòu)臨床醫(yī)生的敘事能力(具備敘事能力的醫(yī)生開展的診療活動(dòng)即符合敘事醫(yī)學(xué)的范式)，它是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力、職業(yè)精神、親和力(信任關(guān)系)和自我行為的反思，其核心是共情與反思。敘事醫(yī)學(xué)希望醫(yī)生們能夠走出身心二元對(duì)立和生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下技術(shù)主義之上的誤區(qū)，重拾對(duì)個(gè)體生命的理解和尊重，重新審視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的缺陷，將醫(yī)學(xué)與敘事相結(jié)合，目的是希望醫(yī)生們可以花時(shí)間去認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)患者，理解他們的痛苦，感受每個(gè)患者的豐富性。卡倫在敘事醫(yī)學(xué)中指出醫(yī)學(xué)應(yīng)該加入文本敘事的方法去理解患者的獨(dú)特性，去傾聽每個(gè)患者的故事，感受患者遭受的痛苦和豐富的精神世界，這樣才能真正回歸到醫(yī)患和諧共處、彼此理解的狀態(tài)。

具體就是醫(yī)學(xué)需要發(fā)展敘事能力，如何去發(fā)展，首先需要理解敘事的重要性，其次是學(xué)習(xí)如何在醫(yī)學(xué)中加入敘事的維度，最后再去思考敘事醫(yī)學(xué)的可能性和其帶來的益處。敘事醫(yī)學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵詞是傾聽，即全方位傾聽、聽到身體與自我的聲音、分辨疾病發(fā)出的多重聲音的能力，同時(shí)具備全面、自然地吸收、認(rèn)識(shí)、詮釋和理解患者所講述的信息及其價(jià)值的能力?？▊惏堰@種傾聽的能力總結(jié)為“關(guān)注”，一種需要醫(yī)學(xué)工作者放空自我、盛滿對(duì)方的傷痛并擁有同理心的關(guān)注。因?yàn)椤吧眢w就像文本，記錄曾經(jīng)經(jīng)歷過的事情，身體隱藏了過去受過傷害的證據(jù)，肉體只會(huì)記住讓我們得以活下去的穩(wěn)定狀態(tài)”，因此，需要“關(guān)注”，需要用敘事的方法傾聽一個(gè)患者的疾病故事，而不是只限于觀察患者的生物性變化。其次，敘事既可以暴露統(tǒng)計(jì)數(shù)字隱藏的痛苦，也可以暴露使疼痛舒緩不可及的各種復(fù)雜的責(zé)任，因此需要我們學(xué)習(xí)敘事的寫作方法來“再現(xiàn)”我們對(duì)患者的感受，這種“再現(xiàn)”需要我們學(xué)習(xí)，不能一蹴而就。卡倫在這里提出了平行病歷的方法，她指出平行病歷不受醫(yī)院病歷書寫的限制，允許使用“我”作為書寫主體，與標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院病歷迥異。平行病歷這種方法不是標(biāo)準(zhǔn)化的“例行公事”，不是簡單的“生物性指標(biāo)和數(shù)據(jù)”，而是醫(yī)學(xué)工作人員對(duì)受診治和受照顧患者的感受，用文字的方式記錄其與患者之間的故事，記錄某一個(gè)時(shí)段所思所想，不排斥自我感情的流露，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員加入自己對(duì)患者的主觀情感，用文字的方式記錄，再相互交流彼此之間的故事，通過書寫的方式我們可以看到日常經(jīng)歷經(jīng)過書寫保存后會(huì)變得不一樣，當(dāng)再次看這些書寫的日常，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生另一種理解，對(duì)作為醫(yī)務(wù)人員及有著其他豐富社會(huì)情感的“自我”產(chǎn)生不同認(rèn)知，同時(shí)，通過這些方法，可以更多地關(guān)注到患者的精神世界和情感世界，讓醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系和自我得到另一種升華。

在“關(guān)注”與“再現(xiàn)”的結(jié)合中，書寫與表達(dá)(通過敘事和平行病歷)也相輔相成，書寫的前提是認(rèn)真地感受和傾聽，傾聽的益處是承擔(dān)見證，疾病讓患者打開自我之門，也讓醫(yī)務(wù)工作者在這個(gè)時(shí)刻可以有機(jī)會(huì)同患者一起承擔(dān)見證，承擔(dān)生活帶來的失序。認(rèn)真的傾聽在這種時(shí)候變得至關(guān)重要，就像閱讀一個(gè)充滿故事的文本一樣，傾聽讓患者說出痛苦，釋放痛苦，也讓醫(yī)生理解并尊重患者，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.1.2 凱博文八問。

凱博文將疾病(disease)和疾痛(illness)區(qū)分開來，認(rèn)為這是兩個(gè)不同的世界，一個(gè)是生物醫(yī)學(xué)模式之下醫(yī)生的世界，一個(gè)是病人體驗(yàn)和敘事的現(xiàn)實(shí)生活世界；一個(gè)是尋求病因與病理的客觀世界，一個(gè)是訴說心理和社會(huì)性痛苦的主觀世界。忽視二者的區(qū)別是當(dāng)下臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生一系列問題的原因，當(dāng)下的臨床路徑“只有病，沒有人；只有公共指征，沒有個(gè)別鏡像；只有技術(shù)，沒有關(guān)愛；只有證據(jù)，沒有故事；只有干預(yù)，沒有敬畏；只有告知，沒有溝通；只有救助，沒有拯救……”。凱博文八問是醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)科學(xué)研究為醫(yī)學(xué)臨床診斷提供的八個(gè)問題：即“請(qǐng)描述一下你現(xiàn)在的問題？”“你覺得什么原因?qū)е铝四悻F(xiàn)在的問題？”“它是什么時(shí)候開始的？”“它給你帶來了哪些影響，如何影響？”“它有多嚴(yán)重？是長期的還是短期的？”“這個(gè)問題給你帶來的最大困擾是什么？你現(xiàn)在最害怕什么？”“你覺得自己應(yīng)該得到什么樣的治療？”“你最希望從治療中得到什么樣的結(jié)果？”[3]這些問題的特點(diǎn)是以病人的主觀感受為中心，希望通過對(duì)患者提出這些問題，從而更多地了解患者的生活世界和患者對(duì)自身疾痛(illness)的解釋，把患者的疾痛敘事帶入醫(yī)患之間的對(duì)話，為患者賦權(quán)(empowerment)，將生物醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)的疾病(disease)解釋話語轉(zhuǎn)換為一個(gè)更加平等溝通和相互理解的醫(yī)患模式，以期達(dá)到最好的診療效果[11]。

無論是敘事醫(yī)學(xué)還是凱博文八問都是在以病人為中心的基礎(chǔ)上，提出的溝通“疾病”和“疾痛”的有效實(shí)踐形式，這兩種實(shí)踐形式符合當(dāng)下生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的需要，值得醫(yī)學(xué)人文教育借鑒。在醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理人員需要將“照料”的道德行動(dòng)層面考慮進(jìn)去，不能止步于照料的實(shí)際行動(dòng)和情感行動(dòng)層面。正如王一方教授所說，“要防止臨床醫(yī)學(xué)人文的過渡技巧化傾向(技術(shù)慣性思維)，溝通常常被定格為技巧，實(shí)際上溝通是一種人格，而非一門技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關(guān)懷，而是一份虛與委蛇”。唯有這樣，照料才能進(jìn)一步深入醫(yī)療場域，才能真正做到“以病人為中心”。

3.2 注重社區(qū)參與的醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐

隨著疾病譜系逐漸由急性傳染病過渡到慢性病，基于社區(qū)的診療和護(hù)理模式也越來越引起人們的重視，在此基礎(chǔ)上有關(guān)在社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理中進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐與教育也成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人文研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。照料作為一種解決社會(huì)苦痛的人文實(shí)踐也在社區(qū)醫(yī)療與照護(hù)中也有了越來越多的應(yīng)用空間。

首先，從醫(yī)院照料到社區(qū)照料。當(dāng)下我國的疾病譜已經(jīng)轉(zhuǎn)變，我國疾病死亡的主要原因由急性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆。呀?jīng)完成了由生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的演變，慢性病的致死率居全國總病死率之首。慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的86.6%，其導(dǎo)致的疾病總負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[4,12]，過去的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)下的“慢病時(shí)代”，患者一旦患病，其必須經(jīng)歷一個(gè)與疾病共處的漫長過程甚至一生，慢病甚至構(gòu)成患者生活本身，影響著患者與自我、家庭和社會(huì)的關(guān)系等[13]。因此當(dāng)下的照料模式亟需從醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)，以滿足慢病時(shí)代患者從醫(yī)院到社區(qū)的照料需求，但目前承擔(dān)社區(qū)照料功能最多的往往是缺乏專業(yè)技能的患者家屬，急需醫(yī)療專業(yè)人員與基層社區(qū)的合作。在這種新型的社區(qū)照料模式下，醫(yī)學(xué)人文教育需要讓醫(yī)務(wù)人員理解并實(shí)踐照料的實(shí)際行動(dòng)、情感行動(dòng)和道德行動(dòng)三個(gè)層面，尤其是一直以來被專業(yè)醫(yī)療人員忽視的道德行動(dòng)層面需要得到重視，而對(duì)非醫(yī)務(wù)人員也需要實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文教育，社區(qū)照料中的家屬需要學(xué)習(xí)照料中的專業(yè)技能，同時(shí)也應(yīng)該在醫(yī)學(xué)人文教育中理解照料的互惠性和道德性，并能夠感受到照料給彼此帶來的收獲與回報(bào)。

其次，醫(yī)學(xué)人文也是理解作為社會(huì)苦痛的疾病最佳途徑。隨著當(dāng)下生物醫(yī)學(xué)模式向生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，把患者作為一個(gè)整體的有感情有血肉的社會(huì)人的醫(yī)學(xué)實(shí)踐初現(xiàn)雛形，醫(yī)學(xué)人文教育也應(yīng)該緊隨這種趨勢，以求更好地服務(wù)患者，為構(gòu)建醫(yī)患和諧社會(huì)作出貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)人類學(xué)家保羅·法默致力從病人所處社區(qū)的政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)中分析和理解特定病人的疾病與社會(huì)苦痛，促進(jìn)社區(qū)診療系統(tǒng)的效率。他強(qiáng)調(diào)從社會(huì)公平的角度來審視病人在社會(huì)(社區(qū))的弱勢地位和疾病的關(guān)系，重視社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在病人診療和社區(qū)護(hù)理中的決定性作用，不僅需要對(duì)于病人的身體疾痛進(jìn)行診療，而且需要分析病人面臨的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)上“結(jié)構(gòu)性暴力”，從而達(dá)到全面解決病人的身體和社會(huì)苦痛的目標(biāo)[14]。醫(yī)學(xué)人文的方法能很好地體會(huì)和理解病人的社會(huì)苦痛，因此在社區(qū)領(lǐng)域踐行醫(yī)學(xué)人文能更好地幫助醫(yī)者更好地理解病人在社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中的弱勢地位和社會(huì)苦痛，從而獲得更好的診療效果。

臺(tái)灣是較早注重在醫(yī)學(xué)人文教育中實(shí)施“社區(qū)參與”的地區(qū)。從21世紀(jì)初開始，臺(tái)灣在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)計(jì)中，嘗試打破過渡專業(yè)的迷思，以前瞻的角度面對(duì)生物科技蓬勃發(fā)展，在風(fēng)起云涌的人文教改浪潮中，提倡由醫(yī)學(xué)生發(fā)展出“與病人為友”和“社區(qū)口述歷史”運(yùn)動(dòng)。旨在打破專業(yè)知識(shí)具有普遍意義的迷思，嘗試謙虛地傾聽病人與社會(huì)大眾的生命故事，由此建立全新的專業(yè)角色和知識(shí)坐標(biāo)，成為目前臺(tái)灣醫(yī)學(xué)人文教學(xué)改革的重要特色之一。以社區(qū)參與為目標(biāo)，結(jié)合口述歷史的技巧、社區(qū)與社群營造的方法和技術(shù)，成為醫(yī)學(xué)人文課程重要的規(guī)劃方向[15]。

4 照料、醫(yī)學(xué)人文與大健康觀

2015年，“健康中國”上升到國家戰(zhàn)略層面[15]。時(shí)代發(fā)展、社會(huì)需求和疾病譜的變化促使“大健康”觀的提出，它拋棄過去生物醫(yī)學(xué)模式定義的身體健康概念，將精神、心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、道德等方面因素納入健康的考慮范圍，力求把以“以治病為中心”的健康觀念轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。而照料在大健康觀的倡導(dǎo)和支持下，可以為醫(yī)學(xué)人文教育在醫(yī)療場域的實(shí)踐和整個(gè)社會(huì)的發(fā)展貢獻(xiàn)巨大力量。

照料作為回應(yīng)社會(huì)苦難的道德體驗(yàn)是當(dāng)下應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)生活種種不幸與痛苦的關(guān)鍵概念和具體實(shí)踐形式，也是對(duì)當(dāng)下以疾病為中心缺乏人文關(guān)懷的生物醫(yī)學(xué)模式的有力批判和反思，同時(shí)，照料可以從多個(gè)維度出發(fā)，將個(gè)體、社區(qū)和醫(yī)院相整合，在實(shí)踐中追求當(dāng)下醫(yī)學(xué)人文以人為中心的“生理心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，這種醫(yī)學(xué)人文模式不僅僅需要在醫(yī)務(wù)人員之中進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，也需要對(duì)普通大眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，只有這樣，社區(qū)照料才能得到更好地實(shí)踐，醫(yī)患關(guān)系才能得到進(jìn)一步的改善。

過去的醫(yī)學(xué)人文教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)生等醫(yī)護(hù)人員需要醫(yī)學(xué)人文教育，很少提到患者和普通大眾也需要醫(yī)學(xué)人文教育，一個(gè)學(xué)護(hù)理的朋友告訴筆者：“從小學(xué)到大學(xué)，學(xué)校都會(huì)組織學(xué)生參觀烈士陵園、名人故居和風(fēng)景勝地等，卻沒有學(xué)校組織學(xué)生參觀醫(yī)院，人們對(duì)醫(yī)院充滿了陌生感和恐懼感，無法避免卻又故意視而不見”，于此不得不回想起西醫(yī)才進(jìn)入中國時(shí)，因中國人對(duì)其陌生空間的恐懼和神秘揣測而逼迫西醫(yī)“大樹底下動(dòng)手術(shù)”，以獲得中國人信任的故事[16]，今天已經(jīng)沒有多少人會(huì)懷疑西醫(yī)的科學(xué)性，但對(duì)生物醫(yī)學(xué)的迷思依然故我。因此未來的醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)該是針對(duì)所有人和理解病人作為“社會(huì)人”的教育，而在大健康觀的國家政策背景支持下，醫(yī)學(xué)人文將通過對(duì)照料的理解和時(shí)間獲得更大的發(fā)展。

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