磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前評估中的應(yīng)用

席如光，栗宏，劉曉明

(安徽亳州市渦陽縣人民醫(yī)院普外科，233600)

·臨床研究·

磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前評估中的應(yīng)用

席如光，栗宏，劉曉明

(安徽亳州市渦陽縣人民醫(yī)院普外科，233600)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎術(shù)前應(yīng)用磁共振胰膽管成像(MRCP)進(jìn)行評估的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎擬行LC 64例患者的病例資料。所有患者均行B超檢查后收治入院，術(shù)前行MRCP檢查分析肝外膽管變異和排除膽總管結(jié)石。結(jié)果 2例患者發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，3例膽總管下端結(jié)石患者行開腹膽總管切開取石膽囊切除+“T”管引流術(shù),余61例均行LC。結(jié)論 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者LC術(shù)前行MRCP檢查，有助于觀察肝外膽管變異和膽總管結(jié)石情況，減少術(shù)中膽管損傷和膽總管結(jié)石殘余的發(fā)生。

膽囊炎,急性；磁共振成像；膽囊切除術(shù),腹腔鏡

膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎是普外科常見急腹癥，尤其在基層醫(yī)院更為多見。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道[1]顯示，3%～5%的急性膽囊炎患者伴發(fā)肝外膽管變異，6%～20%的急性膽囊炎患者伴發(fā)膽總管結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后膽道損傷及膽道殘余結(jié)石的增加，同時(shí)也加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起醫(yī)患糾紛的增加。急性膽囊炎的診斷首選腹部B超，由于腸道氣體干擾[2]，肝外膽管變異和膽總管結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)中膽管損傷和膽總管結(jié)石殘余的發(fā)生率增高。磁共振胰膽管成像(MRCP)是一種無創(chuàng)檢查手段，能夠清晰顯示膽道解剖關(guān)系和細(xì)微結(jié)構(gòu)[3]，達(dá)到減少術(shù)中膽道損傷和預(yù)防膽總管結(jié)石殘余的目的。本研究分析了擬行LC急性膽囊炎64例患者術(shù)前的MRCP檢查，旨在分析MRCP術(shù)前評估的價(jià)值。

1 臨床資料

回顧性分析2014年10月至2016年10月在我院擬行LC的膽囊結(jié)石并急性膽囊炎64例患者的病例資料。其中男15例，女49例；年齡34～73歲，平均53.6歲；急性發(fā)作病程3 h～72 h，平均37.5 h；臨床主要表現(xiàn)為劍突下及右上腹部疼痛，部分伴右肩背部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，查體提示右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，總膽紅素及直接膽紅素正?；蜉p度升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正?；蜉p度升高；B超提示膽囊結(jié)石、膽囊增大伴膽囊壁增厚、張力高。

64例患者均行術(shù)前MRCP檢查。5例患者膽紅素升高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。3例患者術(shù)前B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石，但MRCP檢查有結(jié)石提示；其余61例行術(shù)前MRCP檢查患者中，2例患者伴有膽囊管解剖變異，1例患者膽囊管開口于左肝管，另1例患者膽囊管與膽總管伴行。

2 結(jié)果

對于B超和MRCP檢查診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎的61例患者，均成功行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；3例伴有膽總管結(jié)石的患者行開腹膽囊切除膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)，術(shù)后28 d入院行“T”管造影檢查,無結(jié)石殘留，順利拔出“T”管。所有患者手術(shù)時(shí)間27～85 min，平均(52.7±6.5) min，住院時(shí)間3.6～7.8 d，平均(5.5±1.8) d。61例行LC患者無膽道損傷，均恢復(fù)良好，隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

術(shù)前行MRCP檢查可預(yù)測術(shù)中膽道情況，術(shù)中通過順行和逆行切除相結(jié)合的方法，能夠清晰顯示膽囊管解剖結(jié)構(gòu)和走行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，準(zhǔn)確分離膽囊管，明確膽囊管與肝總管和膽總管的關(guān)系[4-7]。在夾閉、離斷膽囊管時(shí)，減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。有報(bào)道顯示，LC術(shù)中膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.3%[8]。因此，對于急性膽囊炎術(shù)前準(zhǔn)確了解膽道解剖關(guān)系和細(xì)微結(jié)構(gòu)較為重要。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，10%～14%的膽囊結(jié)石患者并存膽總管結(jié)石。對于膽囊結(jié)石并急性膽囊炎的診斷，臨床首選腹部B超，因其無輻射、費(fèi)用低。但由于受胃腸道液體和積氣的影響，腹部B超很難清晰判斷肝外膽管變異情況，膽總管結(jié)石誤、漏診也較高；因受掃描層厚影響，且膽固醇類等鈣鹽含量較低的結(jié)石密度較低，直徑較小的結(jié)石腹部CT檢查容易漏診。MRCP能夠清晰顯示膽總管腔內(nèi)占位、梗阻及擴(kuò)張情況，排除B超的檢查盲區(qū)，提高膽總管中下段結(jié)石檢出率，從而降低膽總管結(jié)石殘余發(fā)生率[10]。

膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行MRCP檢查進(jìn)行術(shù)前評估，有助于明確膽道解剖關(guān)系和細(xì)微結(jié)構(gòu)，規(guī)避B超檢查的漏洞。本組結(jié)合患者病例資料總結(jié)了術(shù)前行MRCP檢查的主要適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎，術(shù)前B超提示膽囊增大、膽囊壁厚、膽總管直徑>8 mm，術(shù)前檢查血總膽紅素和直接膽紅素升高。

綜上所述，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行MRCP檢查進(jìn)行術(shù)前評估，有助于明確膽道解剖關(guān)系和細(xì)微結(jié)構(gòu)，讓術(shù)者做到心中有數(shù)，減少術(shù)中膽管醫(yī)源性損傷和膽總管結(jié)石殘余發(fā)生率，提高腹腔鏡治療急性膽囊炎的成功率和安全性。

[1] 季沅，金慧涵，華志元，等.磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床保健雜志，2012，15(4)：417-418.

[2] 張長和，黃昌俊，李相成，等.術(shù)前磁共振胰膽管成像對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指導(dǎo)作用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(7)：840-841.

[3] 斯友光，鄭軍，姚周佳，等.膽囊管的磁共振胰膽管成像分型及臨床應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(10): 706-707.

[4] 章富良,沈玲燕,陳愛國.老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)85例[J].中國臨床保健雜志,2012,15(5): 528-529.

[5] 張文俊,李曉紅，張超，等.腹腔鏡治療高齡患者結(jié)石性膽囊炎療效分析[J].中國臨床保健雜志,2013,16(5): 474-477.

[6] 張士勇，黃小華，敬宗禮，等.膽囊管解剖變異與膽囊結(jié)石相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21(2)：145-148.

[7] 陳明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中順逆結(jié)合法對預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的作用分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(24)：76-84.

[8] 宋德靜,施開德，朱際飚.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥和預(yù)防措施[J].中國臨床保健雜志,2011,14(4): 392-394.

[9] 王士堂，滕安寶，黃強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3): 243-244.

[10] 劉影，黃涵梅，程惠敏，等.磁共振胰膽管成像在肝門部膽管癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床保健雜志，2008，11(4):358-359.

Application of magnetic resonance cholangiopancreatography before laparoscopic surgery in patients with acute cholecystitis

XiRuguang,LiHong,LiuXiaoming

(DepartmentofGeneralSurgery，GuoyangCountyPeople′sHospital,Bozhou233600,China)

Objective To investigate the effect of the application of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) before laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with acute cholecystitis complicated with cholelithiasis.Methods 120 patients diagnosed with acute cholecystitis complicated with cholelithiasis were involved in this research.They all underwent examination with B ultrasound and MRCPbefore LCto find anatomic variations of the bile ducts and common duct stones.Results The images of 2 patients displayed anatomic variations of the cystic duct.1 patient presented common duct stones,and gained laparotomy common bile duct exploration,cholecystectomy and T tube drainage.The rest 23 patients underwent LC.Conclusion The condition and anatomicvariations of the bile ducts can be displayed by routine preoperative examination with MRCP,which helps to reduce opportunities for biliary tract injuries and retaine common duct stones to occur.

Cholecystitis,acute；Magnetic resonance imaging;Cholecystectomy,laparoscopic

席如光，副主任醫(yī)師，Email:xiruguang@163.com

R657.41

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.038

2017-05-13)