抗生素濫用的全球衛(wèi)生倫理反思

黃媛媛，叢亞麗

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191，huangyyemail@163.com)

抗生素濫用的全球衛(wèi)生倫理反思

黃媛媛，叢亞麗*

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191，huangyyemail@163.com)

不明確的診斷，人們對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)不足，農(nóng)業(yè)中抗菌劑的不恰當(dāng)使用等都是加速抗生素耐藥性(AMR)的主因。目前，AMR的主要應(yīng)對(duì)策略主要局限于技術(shù)性手段而缺少倫理考量,相關(guān)的倫理問題主要體現(xiàn)為個(gè)人健康與公共健康利益、農(nóng)業(yè)發(fā)展與人類健康利益之間的沖突，以及分配正義與代際正義等。對(duì)這些問題的認(rèn)識(shí)與解決都需要基于道德理論做出價(jià)值判斷，進(jìn)而形成有效且合理的抗生素管理方案，這將有利于從根本上解決AMR問題。

抗生素；濫用；全球衛(wèi)生；倫理反思

抗生素的發(fā)明是20世紀(jì)最大的醫(yī)療成就之一，現(xiàn)代醫(yī)療的宏偉大廈建立在抗生素治療有效性的基礎(chǔ)上，但是這一基礎(chǔ)并不牢靠，如果抗生素失去效用，人類在過去幾十年所取得的醫(yī)療成就將會(huì)面臨威脅[1]。如今，抗生素耐藥性(Antimicrobial Resistance，AMR)在世界范圍內(nèi)已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)危險(xiǎn)的程度，如果人們不做出改變，21世紀(jì)可能會(huì)看到這一醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程的逆轉(zhuǎn)。

1 全球范圍內(nèi)AMR的嚴(yán)峻形勢(shì)

19世紀(jì)30年代至60年代是抗生素發(fā)展的黃金階段，在那之后，當(dāng)舊的抗生素產(chǎn)生耐藥而需要研發(fā)新的抗生素時(shí)，人們常常失敗了，持久的投入，代價(jià)高昂的失敗，以及較短的使用期限，使得藥品行業(yè)的科學(xué)家們將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向那些可長(zhǎng)期使用的，用于非感染性疾病的藥物[2],相比抗菌藥物的研發(fā)，越來越多的藥廠將資金投向更能盈利的慢性病藥物研發(fā)上[3]。在過去二十年,新的抗菌藥物嚴(yán)重缺乏，特別是對(duì)抗多抗性的革蘭陰性菌的抗菌劑，這種感染引起的疾病已經(jīng)變得越來越難治[4]。由于AMR的發(fā)展，一些曾經(jīng)可以治愈的疾病再次出現(xiàn)，兩個(gè)廣為人知的例子是肺結(jié)核和由于抗藥性金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的敗血癥；在呼吸道感染疾病中，特別是在肺炎鏈球菌中，AMR使得抗生素的可用范圍持續(xù)縮減[5]。與此同時(shí)，抗生素仍然在被不恰當(dāng)?shù)厥褂肹1]。一項(xiàng)英國政府的報(bào)告顯示，如果繼續(xù)保持現(xiàn)狀不加改變，到2050年，因抗生素耐藥將導(dǎo)致3億人死亡(平均每年1000萬人)，估計(jì)全部的財(cái)產(chǎn)損失高達(dá)100萬億美元[6]。

2 全球范圍內(nèi)抗生素濫用原因及應(yīng)對(duì)策略

2.1 原因

2.1.1 診斷不明確。

盡管有大量的指南呼吁抗生素不能用于病毒感染，細(xì)菌感染的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，很難分辨病人是否處在預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)中[5]。目前的醫(yī)療技術(shù)無法幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)確定病人的細(xì)菌感染類型，醫(yī)生由于缺乏自信與確定性而將抗生素處方作為一個(gè)應(yīng)對(duì)策略，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[3,7,8]。

2.1.2 人們對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)不足。

2015年世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)AMR原因及嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)仍然很缺乏。例如，相當(dāng)多的人不知道抗生素對(duì)病毒無效，且不了解如何科學(xué)服用抗生素[9]。2009年美國的一項(xiàng)調(diào)查，以及2012年巴西的一項(xiàng)調(diào)查，均發(fā)現(xiàn)人們對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)普遍不足[10,11]。與此同時(shí)，醫(yī)生更加愿意滿足病人對(duì)抗生素的要求[7,12]。

2.1.3 農(nóng)用抗菌劑的不恰當(dāng)使用。

在世界范圍內(nèi)，抗生素在動(dòng)物飼養(yǎng)中作為生長(zhǎng)促進(jìn)劑的現(xiàn)象非常普遍，這加劇了耐藥菌的發(fā)展。例如，在美國，政府機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織建議限制抗生素在牲畜業(yè)中的使用，但是卻沒有實(shí)質(zhì)的行動(dòng)[13]。

2.1.4 地方性因素。

除了上述全球范圍內(nèi)不同國家所共同面臨的主要因素之外，抗生素濫用的其他主要原因則存在地方性差異。例如，在我國，制藥公司不正當(dāng)營(yíng)銷誘導(dǎo)醫(yī)生使用更多的抗生素處方[14]；很多低收入國家沒有充分的AMR監(jiān)測(cè)，從而妨礙了政策制定者們對(duì)AMR嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)[15]。

2.2 策略

2.2.1 法律法規(guī)及管理政策。

2011年英國出臺(tái)規(guī)定，醫(yī)生不得給患有感冒、咳嗽、扁桃體發(fā)炎、咽喉痛等癥的病人開具抗菌藥物處方，對(duì)此類只要適當(dāng)休息和調(diào)節(jié)生活規(guī)律就可以依靠自身免疫機(jī)制治愈的疾病，采取禁止性的規(guī)定控制抗菌藥物的使用；美國FDA利用加強(qiáng)專利保護(hù)、優(yōu)化審批程序等手段，鼓勵(lì)藥企和研究部門對(duì)抗菌藥物的研發(fā)。FDA在保健從業(yè)者和公眾中發(fā)起了遏制抗菌劑藥物耐藥的運(yùn)動(dòng)，其重要舉措是對(duì)藥品的跟蹤和監(jiān)督[16]；相關(guān)的管理措施還包括病人只能憑借醫(yī)生開的處方才能在藥店購買抗生素的規(guī)定，以及抗生素劑量的建議[11]。

2.2.2 科學(xué)研究與合作。

一些大學(xué)研究者及生物技術(shù)公司正在致力于研發(fā)藥品、疫苗及替代療法。遺傳學(xué)，基因組學(xué)以及計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)將會(huì)改變?cè)\斷感染及新型耐藥菌的方式，進(jìn)而有利于抗生素的合理使用[6,11]。

2.2.3 公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)支持。

對(duì)AMR的有效應(yīng)對(duì)迫切需要監(jiān)測(cè)不同地區(qū)抗生素使用情況，醫(yī)療與農(nóng)業(yè)中抗生素耐藥的程度，在這一過程中，開發(fā)專用的軟件對(duì)于數(shù)據(jù)的錄入、分析和解釋將非常必要[15]。此外，國際流行病監(jiān)測(cè)試圖在不同地區(qū)鑒別突發(fā)的超級(jí)細(xì)菌，并積極采取措施減少公共環(huán)境中的急性感染進(jìn)而減少抗生素的使用[11]。

2.2.4 國際合作。

加強(qiáng)國際政府與非政府組織之間的合作[17]，例如，世界衛(wèi)生組織提出在194個(gè)國家之間達(dá)成一項(xiàng)解決AMR問題的全球行動(dòng)計(jì)劃[6]。此外，保健情報(bào)基金會(huì)(Health Impact Fund，HIF)是一個(gè)針對(duì)全球藥品研發(fā)與分配的創(chuàng)新融資機(jī)制，目的是將成功的藥品研發(fā)與藥品的市場(chǎng)價(jià)格相分離。其任務(wù)包括為藥企提供保護(hù)激勵(lì)，補(bǔ)償那些追求抗生素社會(huì)價(jià)值而非經(jīng)濟(jì)利益的藥企，協(xié)調(diào)公司之間的活動(dòng)從而最小化對(duì)環(huán)境的污染，控制感染和發(fā)展疫苗，延長(zhǎng)專利期，獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)診斷等[1]。

2.2.5 宣傳與教育。

提高人們對(duì)AMR的認(rèn)識(shí)，幫助人們合理地使用抗生素[3]，宣傳預(yù)防感染簡(jiǎn)便有效的措施，例如接觸感染病人后要洗手[11]。

3 全球范圍內(nèi)抗生素濫用問題中的倫理反思

40年前，科學(xué)家們和制藥行業(yè)的代表們認(rèn)為科技的進(jìn)步和新藥的發(fā)展將會(huì)克服抗生素耐藥的問題，然而，從那之后，僅有三類新型抗生素被研發(fā)。時(shí)至今日，很多應(yīng)對(duì)這一問題的方案仍然局限于抗菌劑的研發(fā)上，事實(shí)上，這些方式并不能從根本上解決抗生素耐藥的問題[18]。生物的、行為的、經(jīng)濟(jì)的、環(huán)境的以及社會(huì)的因素都會(huì)導(dǎo)致AMR的產(chǎn)生，目前有關(guān)抗生素管理的指南都將焦點(diǎn)放在技術(shù)性的考量上而忽略了道德考量，事實(shí)上，抗生素管理方案常常會(huì)面臨道德困境而需要做出價(jià)值判斷[4]。

3.1 個(gè)人健康與公共健康

美國在一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎門診病人抗生素處方的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生更加偏好使用那些更新的抗生素，AMR在7個(gè)主要考慮要素中被排在最后一位[19]。醫(yī)生似乎希望去治療個(gè)體的，而不是考慮公共健康問題，醫(yī)生遵循的臨床倫理要求將病人的利益放在首位，而非公共衛(wèi)生倫理所追求的群體健康利益。盡管公共健康問題也應(yīng)該作為醫(yī)生抗生素處方的重要考慮因素，然而，在兩者之間做出權(quán)衡可能并不容易。抗生素耐藥是多方面的，涉及宿主、病原體和抗生素的交互作用，因耐藥繁殖而變得復(fù)雜，不同的抗生素在誘發(fā)耐藥問題上存在差異，因此，并不確定在確保有效的臨床治療與控制耐藥之間的平衡點(diǎn)在哪里[5]。在減少對(duì)病人的抗生素使用之后，很少有研究繼續(xù)跟蹤這些病人的治療結(jié)果，有一些證據(jù)表明限制抗生素的使用帶來的不良后果，例如減少抗生素處方與呼吸道感染死亡率的增加存在一定的關(guān)系[20]。對(duì)抗生素管理有效且廣泛的呼吁不可避免地導(dǎo)致超越僅僅避免濫用的限制，如果眼前的抗生素治療預(yù)期獲益被認(rèn)為不夠大，醫(yī)生就需要讓病人承擔(dān)更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更長(zhǎng)的疾病周期與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，這在倫理上是難以被接受的。只要還沒有提供足夠清晰的指南，醫(yī)生在每天的醫(yī)療實(shí)踐中就必然會(huì)面臨這樣一種道德困境[21]，此外，在同一個(gè)醫(yī)療體系中，一個(gè)醫(yī)生可能把限制抗生素處方的政策放在首位，另外一個(gè)醫(yī)生則可能完全忽視它，這種不一致性本身也會(huì)削弱醫(yī)療的公平和公正性[5]。

病人都有一個(gè)獲得最佳治療的期待，出于AMR考慮的次優(yōu)治療可能使病人面臨微小獲益甚至不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，然而，大多數(shù)病人可能沒有意識(shí)到這一問題，一旦他們意識(shí)到，是否會(huì)削弱他們對(duì)醫(yī)生的信任？當(dāng)病人沒有得到最佳治療，是否應(yīng)該經(jīng)過他們的知情同意？在醫(yī)生面臨兩難的選擇中，尊重病人自主性的原則可能沒有被放在合適的位置[5]。此外，抗生素處方中的道德困境也是公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的經(jīng)典問題，即病人、醫(yī)生和企業(yè)的利益與公共健康利益之間的沖突[18]。

3.2 人類健康與農(nóng)業(yè)發(fā)展

全世界有一半以上的抗生素用于非人類，而針對(duì)AMR的倫理探討卻不成比例地集中在人類的抗生素使用上，實(shí)際上，在農(nóng)業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)的問題上存在大量的倫理問題。對(duì)相關(guān)問題的考慮將有利于我們了解，當(dāng)政策發(fā)生改變，會(huì)對(duì)哪些人群產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而考慮應(yīng)該給予這類人群以什么樣的補(bǔ)償[4]。從全球范圍來看，一方面，抗生素的使用是生產(chǎn)出便宜且豐富的肉類食品的必要條件，否則，肉類價(jià)格將會(huì)顯著上漲，這將削弱發(fā)展中國家養(yǎng)活人口的能力；另一方面，畜牧業(yè)中使用抗生素又會(huì)加劇耐藥菌的產(chǎn)生，從而影響人類的健康。如何在不影響農(nóng)業(yè)發(fā)展及人們消費(fèi)需求的基礎(chǔ)上減少抗生素的使用[22]。此外，農(nóng)業(yè)倫理體現(xiàn)出公共衛(wèi)生與商業(yè)價(jià)值之間的沖突，在過去幾十年間，伴隨著工廠化養(yǎng)殖的出現(xiàn)，兩者之間的沖突更為明顯，一方面是利潤(rùn)和效率，另一方面是社會(huì)公平與可持續(xù)發(fā)展[13]。農(nóng)業(yè)政策的主要目標(biāo)不應(yīng)該是國家糧食生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益最大化，農(nóng)民在種植與飼養(yǎng)的成本-效益考量中，沒有將他們的行為所帶來的社會(huì)代價(jià)考慮其中，包括環(huán)境污染和對(duì)AMR的影響，而這些代價(jià)卻需要由整個(gè)人類來承擔(dān)[23]。

3.3 全球分配正義

AMR對(duì)不同國家產(chǎn)生的影響不同，相比發(fā)達(dá)國家，耐藥菌感染帶來的威脅在貧困國家更為嚴(yán)重。耐藥菌對(duì)一些疾病，例如肺結(jié)核、瘧疾以及HIV治療的影響，嚴(yán)重地影響了那些感染率更高而收入更低的國家，例如瘧疾高發(fā)的印度、尼日利亞和印尼。如果瘧疾和HIV的耐藥問題沒被處理，非洲將會(huì)遭遇重大損失。傳染病的全球負(fù)擔(dān)分布極不均勻，低收入國家不成比例地受到AMR的影響[6]，與此同時(shí)，在很多低收入以及中等收入國家，人們能夠獲取的抗生素藥物并不充分。AMR引起了醫(yī)療資源公平分配兩難的問題，一方面，我們需要限制抗生素的使用，從而保證其效用；另一方面，我們需要確保一些醫(yī)療資源短缺地區(qū)的人們對(duì)抗生素的充分可獲取性。這涉及低收入國家可用藥品的質(zhì)量保證，以及他們對(duì)那些新的，受到專利保護(hù)的抗菌藥物的可及性。從倫理上講，這引發(fā)了一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題，即分配正義如何納入到有效性的權(quán)衡與考慮中。例如，當(dāng)我們更公正地為提供抗生素，就會(huì)加快那些受專利保護(hù)的，更新的抗生素產(chǎn)生耐藥性，如果為此限制那些最需要這些藥物的人們獲得抗生素是合理的嗎？

除了更嚴(yán)重的感染性疾病負(fù)擔(dān)與更短缺的抗菌藥物之外，對(duì)于很多低收入國家，開發(fā)針對(duì)AMR的新的診斷工具，或者研發(fā)新的治療藥物，對(duì)他們來說太昂貴且難以實(shí)現(xiàn)，這一切都會(huì)進(jìn)一步加劇這些國家的貧困，從而陷入惡性循環(huán)。為此，面對(duì)AMR，高收入國家應(yīng)該承擔(dān)起更多的責(zé)任，例如，通過研發(fā)新的藥物和技術(shù)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和反饋體系，提供更高質(zhì)量的抗菌藥物與診斷工具。抗菌劑資源配置所涉及的倫理問題包括，抗生素的分配標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該主要基于成本-效益分析的考慮，還是應(yīng)該包括對(duì)需求、社會(huì)價(jià)值以及平等的考量？除了這些實(shí)質(zhì)性的考慮之外，還存在一些程序性的問題，例如分配決定是否需要公眾參與與審議從而確保其被認(rèn)為在道德上是合理的？此外，進(jìn)一步的問題還包括，如何使得符合倫理的資源配置標(biāo)準(zhǔn)嵌入臨床實(shí)踐指南中從而被最好地實(shí)現(xiàn)[4]？

3.4 代際正義

我們當(dāng)前的行動(dòng)和政策會(huì)影響到微生物環(huán)境，即將到來的后抗生素時(shí)代意味著，如果細(xì)菌感染不能被有效治療，未來的人們將面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)。在以色列日常的醫(yī)療實(shí)踐中，為未來病人而保護(hù)抗生素的有效性，可以接受對(duì)當(dāng)前病人潛在的、微小的傷害[24]。為了保護(hù)抗生素的有效性，適當(dāng)增加病人的感染風(fēng)險(xiǎn)是被建議的，但是，為了未來并不確定的積極效應(yīng)而讓當(dāng)前的病人處于風(fēng)險(xiǎn)中是合理的嗎？AMR將當(dāng)今人群與未來人群置于實(shí)質(zhì)性的傷害、損失和死亡風(fēng)險(xiǎn)中，迫使我們做出一個(gè)個(gè)體與集體犧牲的通常是那些千里之外的人們，以及還沒有存在的未來的人類子孫，我們能否為了使得未來與未知的病人獲益而增加眼前與已知的病人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)？我們是否能夠在沒有獲得病人同意的情況下這樣去做？這就引起了關(guān)于團(tuán)結(jié)、自由、互惠、公平以及共同善的倫理價(jià)值問題[4]。

目前，從全球范圍看，對(duì)AMR的倫理研究并不多，且都不夠深入，在國內(nèi)這類研究則幾乎沒有。AMR不只關(guān)乎醫(yī)療技術(shù)上的問題，還涉及很多倫理問題，因此并不能僅僅通過技術(shù)手段從根本上解決。有效且合理的抗生素管理模式必須妥善處理不同利益相關(guān)者之間的關(guān)系，謹(jǐn)慎恰當(dāng)?shù)貦?quán)衡相互沖突的價(jià)值追求，因此，對(duì)AMR的倫理探討與研究將非常必要。

(致謝：特別感謝來自烏特勒支大學(xué)的研究生Susanne Baars，在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部交流期間，她非常關(guān)注AMR，認(rèn)為在中國從倫理學(xué)角度探討AMR很有必要。在她的發(fā)起下，我們開始了相關(guān)研究，其中，在前期課題資料收集與研究方案設(shè)計(jì)上，她做了大量工作，并為我們提供了很多寶貴建議。)

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〔修回日期 2017-01-02〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Global Health Ethical Reflection on Antibiotics Abuse

HUANGYuanyuan，CONGYali

(InstituteofMedicalHumanities,PekingUniversity,Beijing100191,China,E-mail:huangyyemail@163.com)

The ambiguous diagnosis, the public′s insufficient understanding of AMR and improper use of antibiotics in agriculture are the main reasons for accelerating antibiotic resistamce(AMR). At present, the main coping strategies are limited to technical means while lacking ethical consideration.The related ethical issues are, mainly, tensions of personal health interests and public health interests, the conflicts between agricultural development and human health benefits, the distributive justice, inter-generational justice. Understandings and addressing these issues rely on value judgments based on the moral theories. And then it will form an effective and reasonable antibiotic management solution which will help to deal with AMR fundamentally.

Antibiotics;Abuse;Global Health; Ethical Reflection

R-052

A

1001-8565(2017)04-0412-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.02

2016-12-11〕

*通信作者，E-mail: ethics@bjmu.edu.cn