婦產(chǎn)科實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考

萬(wàn)曉龍，鄭彩霞，董水瀅

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004,wanxl12123@sina.cn；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

婦產(chǎn)科實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考

萬(wàn)曉龍1，鄭彩霞2，董水瀅2

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004,wanxl12123@sina.cn；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

通過(guò)對(duì)婦產(chǎn)科疑難病例的處理及醫(yī)患溝通，分析婦產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)該如何從自身做起,恰當(dāng)處理患者病情,減少糾紛與矛盾，和諧醫(yī)患關(guān)系。認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該通提高自身醫(yī)療技術(shù)取得患者信任，提高溝通技巧，巧用“白金法則”了解患者需求，尊重患者的知情同意權(quán)，采納患者合理要求及建議，從而達(dá)到醫(yī)患雙方和諧共識(shí)，尋求治療病情的最佳方法。

婦產(chǎn)科;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);白金法則;醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);知情同意

醫(yī)學(xué)倫理一直是以保護(hù)和維護(hù)患者利益、促進(jìn)醫(yī)患和諧為起點(diǎn)的，這一廣義意義在臨床實(shí)踐中的具體實(shí)踐則表現(xiàn)在醫(yī)生和患者兩方面。婦產(chǎn)科是一門綜合性非常高的學(xué)科，其服務(wù)對(duì)象是不同年齡段的女性患者，涉及性器官、婚姻、家庭等各個(gè)方面，其工作特點(diǎn)是社會(huì)性強(qiáng)、技術(shù)性高、隱私性強(qiáng)、社會(huì)責(zé)任感大等，因此，婦產(chǎn)科臨床工作有著不同于一般科室的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。筆者以實(shí)際工作中的感受與各位同仁作以探討。

案例：一位50歲女性患者，以“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血3月余”為主訴入院，曾因“右側(cè)結(jié)腸癌”行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。外院影像學(xué)檢查提示“右側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)性病變”?；颊邅?lái)我院后積極完善相關(guān)檢查，結(jié)合婦科查體及詢問病史，經(jīng)過(guò)仔細(xì)診斷，問題的難點(diǎn)集中于：因其既往存在結(jié)腸癌手術(shù)史，右側(cè)卵巢占位究竟是原發(fā)性還是繼發(fā)性，這決定了后續(xù)治療方向可能有質(zhì)的差別。而結(jié)合既往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷，給予準(zhǔn)確的治療方案，是實(shí)施腫瘤“個(gè)體化治療”的初衷。這是臨床日常工作中一個(gè)常見的病例，怎樣與患者及家屬進(jìn)行有效溝通?怎樣能得到他們對(duì)病情和治療方案的理解、支持與配合? 因此需要我們?cè)趽碛芯酷t(yī)術(shù)的同時(shí)，掌握更多處理醫(yī)患關(guān)系的溝通技能。

1 精湛的醫(yī)療技術(shù)水平是取得患者信任的根本

患者及家屬講到，因當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院提供的診治意見差別較大?；颊呒凹覍贌o(wú)法做出合適的選擇，一度產(chǎn)生了消極情緒，之后前來(lái)我院就診，希望能夠得到婦科專家的建議和幫助。在初來(lái)我院就診的過(guò)程中，主治醫(yī)生精湛的技術(shù)和縝密的思路、嚴(yán)格細(xì)致的檢查診療和及時(shí)有效的治療手段，首先贏得了患者及家屬的充分信任。[1]在進(jìn)一步交流中，患者及家屬逐漸接受和認(rèn)可了主治醫(yī)生所提供的治療方案，并對(duì)治療方案給予了積極的配合。因此，以醫(yī)院精湛的技術(shù)為依托，主診醫(yī)師充分展示個(gè)人魅力和風(fēng)采，這是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基石。

2 嫻熟的溝通技巧是醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)患溝通的保障

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)進(jìn)步的目的不再是單純延長(zhǎng)人類壽命，還應(yīng)使人能從心理、社會(huì)及家庭各個(gè)方面重新塑造自我；醫(yī)生的責(zé)任不僅僅是治療疾病，還需盡可能地消除患者的焦慮與煩躁，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，使其在精神層面上獲得一定的滿足感及安全感，進(jìn)而將其發(fā)揮到日常生活和工作中[2]。因此，醫(yī)護(hù)人員在與患者及家屬交流溝通的過(guò)程中，首先要抓住溝通的重點(diǎn)，即要揣測(cè)出患者想要得到什么，想擁有怎樣的生活方式，而不是自己懂得了多少，付出了多少，需要多少回報(bào)。由此進(jìn)一步判定自己是否能夠按照對(duì)方的心理需求去盡量滿足對(duì)方。這就是所謂的“白金法則”的理念。

2.1 醫(yī)患溝通中對(duì)“白金法則”的實(shí)踐

“白金法則”是美國(guó)學(xué)者托尼·亞歷山德拉與邁克爾·奧康納于1987年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于人際關(guān)系的研究成果。其精髓就在于“別人希望你怎樣對(duì)待他們，你就怎樣對(duì)待他們”，從研究他人的需求出發(fā)，然后及時(shí)調(diào)整自己的行為，巧妙地運(yùn)用我們的智慧和才能使別人過(guò)得更加輕松、舒暢。換言之，醫(yī)務(wù)工作人員在日常工作中，首先要認(rèn)真耐心聽取患者的訴說(shuō)，了解其需求后，再設(shè)身處地為其著想。只有真正站在患者的角度思考所面臨的問題，才有可能贏得患者的理解、信任和配合。特別是在醫(yī)院特殊的環(huán)境下，不僅有醫(yī)護(hù)人員與病患之間的情感交流，還有醫(yī)護(hù)人員之間的交流。因此所有交流的前提，是基于重視交流雙方的心理狀態(tài)[3]。了解溝通對(duì)象的心理需求，對(duì)于建立良好的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。而患者的心理狀態(tài)和生理功能往往是相互聯(lián)系和影響的，身體的病變可以導(dǎo)致心理狀態(tài)的改變，心理的變化也可引起機(jī)體的反應(yīng)和改變。因此，充分了解患者的心理狀態(tài)變化，可以幫助我們選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該通過(guò)通俗易懂的解釋，幫助患者及家屬分析病情，了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，提供可行的治療方案，使患者及家屬對(duì)疾病有一個(gè)客觀理性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)能以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病。

2.2 學(xué)會(huì)正確對(duì)待溝通

醫(yī)療工作的特殊性質(zhì)使病患對(duì)醫(yī)務(wù)人員給予了極高的期望值，但在日常醫(yī)療工作中，每個(gè)病患的治療情況千變?nèi)f化，預(yù)后也不盡相同。因此，理想主義的道德定位與現(xiàn)實(shí)主義的職業(yè)定位要求我們?cè)谌粘９ぷ髦斜M可能地救治病患，改善其健康狀態(tài)。但是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性是客觀存在的，醫(yī)務(wù)人員不可能點(diǎn)石成金。要解決這個(gè)矛盾，醫(yī)護(hù)人員首先要對(duì)醫(yī)療技術(shù)的局限性有客觀認(rèn)識(shí)，同時(shí)要調(diào)整心態(tài)，正確看待自己所從事的醫(yī)療工作。因此，醫(yī)務(wù)人員必須把自己當(dāng)作一個(gè)普通人，而不是一名“超人”。此外我們還要意識(shí)到溝通的技巧需要在日常工作中不斷去積累。在與病患溝通時(shí)，如果患者及其家屬提出不合理的要求或意見時(shí)，除了要解釋其不合理性外，還要從情理上給予理解和支持。因?yàn)閺恼J(rèn)知角度來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員既要提高自身人文素養(yǎng)、重視溝通技能的培養(yǎng)和訓(xùn)練，也要把性格品行的塑造與學(xué)歷、工作同等看待。

具體到前文中提及的案例，患者因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診，入院后給予止血抗炎等藥物治療，出血癥狀已得到緩解，但診斷難點(diǎn)落在卵巢實(shí)質(zhì)性病變到底是結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移瘤，還是卵巢原發(fā)腫瘤。經(jīng)科室討論意見為：①右側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)性包塊的診斷尚不明確，患者癥狀明顯，仍需進(jìn)一步治療；②相關(guān)影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果仍不能明確腫塊的性質(zhì)，建議患者行手術(shù)切除，術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷；③入院后患者進(jìn)行相關(guān)體檢，排除手術(shù)禁忌；④其他治療手段不能很好改善癥狀；⑤科室能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)，若為其他科室疾病，術(shù)中必要時(shí)聯(lián)系外科同臺(tái)手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，再制定后續(xù)的治療方案。

2.3 掌握告知患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的技巧

經(jīng)過(guò)科室討論，患者有明確手術(shù)指征，建議行手術(shù)治療。在術(shù)前談話中，告知患者可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是診療過(guò)程中的一個(gè)舉足輕重的環(huán)節(jié)。如何處理患者被告知風(fēng)險(xiǎn)后拒絕手術(shù)治療的情況？如何取得患者及家屬最大限度的理解與配合?這是醫(yī)務(wù)人員在溝通之前必須認(rèn)真思考的問題，這里必須做到：

2.3.1 正確理解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給予了極大的關(guān)注。究其根源，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅直接關(guān)系到患者的生命安全，也影響著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的人身安全。醫(yī)患間的矛盾沖突仍然比較嚴(yán)峻，再加上信息時(shí)代的到來(lái)，信息傳播速度快、媒體種類繁多，任何風(fēng)險(xiǎn)事件都可能會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)波及全國(guó)，逐漸演變成為醫(yī)院無(wú)法自控的危機(jī)事件[4]。因此，及時(shí)防范、正確處理和化解醫(yī)療危機(jī)，成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者必備的能力。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有狹義和廣義之分。狹義上是指在醫(yī)療過(guò)程中，可能發(fā)生的醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，這種潛在因素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果。所以有人稱其為“遭受損害的可能性”[4]。而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的廣義定義是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的不良事件，包括患者所受到的身心傷害、經(jīng)濟(jì)損失和權(quán)益侵害。是在其他復(fù)雜因素的干擾下突然發(fā)生的事件?？偠灾t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和不可控性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須面對(duì)的最大敵人。

2.3.2 正確履行告知義務(wù)。

一般消費(fèi)服務(wù)具有事先約定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)用和效果等特點(diǎn)[5]。相比之下，醫(yī)療活動(dòng)具有以下明顯的差異：首先，雙方無(wú)法約定明確的治療內(nèi)容，其內(nèi)容是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查而逐步確立，通過(guò)檢查所確立的內(nèi)容也不是十分確定的，并非是最終的服務(wù)內(nèi)容。其次，服務(wù)所需的費(fèi)用也無(wú)法事先明確說(shuō)明，治療后所達(dá)到的結(jié)果具有不確定性。故而，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，正確履行告知義務(wù)顯得尤為重要。

3 對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培養(yǎng)是解決好醫(yī)患關(guān)系的基石

3.1 對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培養(yǎng)

醫(yī)患之間具有目的一致性、利益相輔性以及關(guān)系緊密性等特點(diǎn)。應(yīng)該是一種相互信任、相互理解、親密合作的關(guān)系，而且在和諧的醫(yī)患關(guān)系下才能獲得滿意的醫(yī)療效果。對(duì)于婦產(chǎn)科等外科方向的科室來(lái)說(shuō)，手術(shù)室的陌生環(huán)境會(huì)成為一種應(yīng)激源，導(dǎo)致患者在手術(shù)前產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為手術(shù)前晚甚至自入院后多天的睡眠質(zhì)量差、煩躁、納差甚至心率加快、血壓上升等，針對(duì)此特點(diǎn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該同患者多溝通、多了解，除簽署必要的相關(guān)文件外，盡可能解除患者及家屬的緊張不安心理，耐心聽取患者及家屬的訴求，盡量減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)手術(shù)效果的疑慮及對(duì)預(yù)后的不安。在臨床工作中，不僅要加強(qiáng)醫(yī)療技能的培訓(xùn)、理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，更要培養(yǎng)倫理學(xué)的意識(shí)思維，這樣，才能更好地解決醫(yī)患糾紛，保障婦女的身心健康。

3.2 尊重患者的知情同意權(quán)

知情同意是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。尤其在婦產(chǎn)科，涉及女性群體的生殖、生育、衛(wèi)生保健、家庭關(guān)系等方面，女性有權(quán)了解自身疾病及將要接受何種治療方式。因此，在進(jìn)行治療處理時(shí)，作為醫(yī)生，應(yīng)履行告知義務(wù)，保障其知情同意權(quán)不被侵犯？這就彰顯出手術(shù)術(shù)前簽字無(wú)可替代的重要作用。手術(shù)術(shù)前簽字是現(xiàn)代醫(yī)療制度中醫(yī)患關(guān)系之間的重要法律合同，是履行知情同意的重要方式。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后效果及后續(xù)治療措施，應(yīng)耐心細(xì)致、實(shí)事求是，從患者的切身利益出發(fā)，告知術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等[6]。女性在知情同意的基礎(chǔ)上，有權(quán)決定是否參與醫(yī)療救治，并可發(fā)表其意見及疑慮。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)實(shí)事求是，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，巧妙的語(yǔ)言應(yīng)用也可以起到意想不到的良好效果，這既體現(xiàn)了外科醫(yī)生對(duì)患者權(quán)利的尊重，也顯示了患者對(duì)知情同意權(quán)利的享有[7]。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，單純就醫(yī)患關(guān)系而言，想簡(jiǎn)單地通過(guò)對(duì)一些權(quán)利的解釋、通過(guò)司法調(diào)節(jié)以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的懲罰，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理管理和解決。無(wú)限地夸大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的告知義務(wù)，只能夠迫使他們制定更為詳盡的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，甚至不斷夸大可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，或被迫選擇進(jìn)行保守治療。針對(duì)這個(gè)問題，除了要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格恪守自己的職業(yè)操守外，也要對(duì)患者加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣教，只有這樣，才能客觀、科學(xué)及理性地對(duì)待和執(zhí)行患者知情同意[8]。具體到本文提及的案例，我們根據(jù)患者自身的疾病狀況、治療方案、治療費(fèi)用、手術(shù)過(guò)程及預(yù)期的治療情況，盡可能全面、真實(shí)地告知患者及其家屬，并且尊重他們選擇最適合的治療。

由于我們充分重視患者及家屬的知情權(quán)，最大限度地提供給患方全面真實(shí)的信息，最終，患者及家屬經(jīng)過(guò)慎重考慮，同意接受手術(shù)。手術(shù)獲得了成功，手術(shù)病理確診為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”。盡管與疾病的斗爭(zhēng)過(guò)程中并不總是一帆風(fēng)順，但患者及其家屬與院方始終密切配合，患者治療過(guò)程比較順利，治療取得較好的效果。

[1] 李南林，王輝，魏洪亮，等.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量及治療依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29(2)：254-256.

[2] 耿艷華，劉盈.由醫(yī)患糾紛案例引發(fā)的婦產(chǎn)科倫理學(xué)思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，6(3):326-327

[3] 林文詩(shī)，潘軍，黃順穎.患者及家屬在醫(yī)療糾紛中的心理分析及調(diào)適對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29(6)：969-970.

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MedicalEthicsReflectioninthePracticeofObstericsandGynecology

WANXiaolong1,ZHENGCaixia2,DONGShuiying2

(1DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an71004,China,E-mail：wanxl12123@sina.cn;2DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

Through the treatment of difficult case in a gynecology and obstetrics and doctor-patient communication, this paper analyzed how obstetricians and gynecologists should start from themselves, properly treat the patients, reduce the disputes and conflicts and harmonize the relationship between doctors and patients. It is believed that doctors should get patients’ trust through improving their own medical technology, enhance communication skills, use “Platinum Law” to understand patients’needs, respect patients’ right of informed consent, adopt reasonable requests and suggestions of patients, thus to reach a harmonious consensus of both doctors and patients and seek the best way of treating disease.

Department of Obstetrics and Gynecology; Medical Ethics; Platinum Rule; Medical Risk; Informed Consent

R-052

A

1001-8565(2017)12-1505-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.12

2017-09-26〕

〔修回日期2017-11-19〕

〔編 輯 吉鵬程〕