流浪精神病患者診治中的倫理問(wèn)題探討

汪崇澤，琚明亮，孟美玲，蔡 雷*，賀 林

(1上海交通大學(xué)Bio-X研究院/醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心/“遺傳發(fā)育與精神神經(jīng)疾病”教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/遺傳與發(fā)育協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200240,wangchongze@126.com；2上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201822)

流浪精神病患者診治中的倫理問(wèn)題探討

汪崇澤1，琚明亮1，孟美玲2，蔡 雷1*，賀 林1

(1上海交通大學(xué)Bio-X研究院/醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心/“遺傳發(fā)育與精神神經(jīng)疾病”教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/遺傳與發(fā)育協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200240,wangchongze@126.com；2上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201822)

流浪精神病患者作為社會(huì)人群中的特殊群體，存在獨(dú)特性，在其診療中存在諸多倫理問(wèn)題，如自愿原則與非自愿醫(yī)療，保護(hù)性約束，患者隱私權(quán)保障，個(gè)性化治療與公平等問(wèn)題。因此，為保障精神病患者的權(quán)益，送住入院時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循非自愿住院治療標(biāo)準(zhǔn)，遵循醫(yī)學(xué)倫理四原則，存在沖動(dòng)、消極等危及自身或他人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，給予保護(hù)性約束，對(duì)精神障礙做出診斷。同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，最少限制患者為準(zhǔn)則，制定個(gè)性化治療方案，提供人性化服務(wù)，注意隱私權(quán)的保護(hù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

流浪精神病人；醫(yī)學(xué)倫理；個(gè)性化治療

1 流浪精神患者的特殊性

流浪精神患者的現(xiàn)病史往往較簡(jiǎn)單，多數(shù)情況下因存在言行紊亂、沖動(dòng)吵鬧等被路人報(bào)警送至救助系統(tǒng)，或者在救助站里表現(xiàn)行為怪異、胡言亂語(yǔ)，無(wú)法適應(yīng)救助站中的生活，此類(lèi)患者往往具體病史不詳細(xì)，包括既往病史、個(gè)人史、家族史、有無(wú)合并其他軀體疾病、疾病發(fā)展、既往診治情況、用藥等，所得到的信息有限，監(jiān)護(hù)人缺位，正因?yàn)槿绱耍饶切┯性敿?xì)病史的患者，需要考慮的情況更多、更復(fù)雜一些，給臨床醫(yī)師診治帶來(lái)一定的困難。

2 流浪精神病患者診療中的倫理問(wèn)題

2.1 自愿原則與非自愿醫(yī)療

近年來(lái),隨著我國(guó)人口流動(dòng)性的增強(qiáng),城市流浪乞討人員及其救治就診問(wèn)題也越來(lái)越受到社會(huì)大眾的關(guān)注。大部分流浪精神障礙患者因缺乏自知力，而無(wú)法獲得其相關(guān)信息，且其缺乏治療的意愿，不愿被送至醫(yī)院就診。患者認(rèn)為是限制了他們的人身自由，侵犯他們的尊嚴(yán)及隱私權(quán)，損害了他們的利益，且患者有拒絕治療的權(quán)利，故臨床救治中面臨倫理困境?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》多次強(qiáng)調(diào)對(duì)精神障礙者的住院治療采取的是本人自愿原則，以強(qiáng)制患者住院治療為補(bǔ)充的折中原則，醫(yī)務(wù)人員需要遵循自主、不傷害、有利、公正原則[1-2]，必須遵守患者利益最大化原則。對(duì)于流浪疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾?、公安等有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)分工，幫助其送至精神病醫(yī)院進(jìn)行精神障礙的診治。送診過(guò)程中，患者若有沖動(dòng)、自傷自殘、危害他人行為，需要給予約束，送診、院前約束行為違反患者人身自由權(quán)，但送診和約束是為了保護(hù)患者，防止其繼續(xù)傷害自己或他人，有利于患者的身體健康[3]。然而強(qiáng)行送醫(yī)住院，與現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定相違，自愿原則存在操作難題；也不能保證送診機(jī)構(gòu)人員完全是為了患者利益出發(fā)，如為了方便管理而送住院，不能完全排除被精神病的可能性。

流浪者處于有發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，需要啟動(dòng)非自愿醫(yī)療，這是符合《精神衛(wèi)生法》的。非自愿醫(yī)療，即違背患者意志，不同程度的限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間的觀察、診斷和治療。對(duì)送來(lái)的流浪疑似精神病患者，要對(duì)其精神狀況進(jìn)行評(píng)估，需要醫(yī)務(wù)人員盡可能獲取足夠的信息，明確有無(wú)精神病。對(duì)不確定有無(wú)精神病障礙者，先對(duì)其進(jìn)行留院觀察，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯精神病癥狀，及時(shí)告知救助站管理人員相關(guān)情況，如不符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)轉(zhuǎn)送救助系統(tǒng)或有關(guān)部門(mén)妥善處理。

2.2 保護(hù)性約束

診療過(guò)程中，若不合作，沖動(dòng)吵鬧、危害自己或他人行為的患者，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的，由2名以上精神科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)評(píng)估并醫(yī)學(xué)建議，予以保護(hù)性約束。保護(hù)性約束是精神科治療特殊患者的方法之一,是一種強(qiáng)制性地限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施,目的是為了最大限度地減少意外因素對(duì)自己或者對(duì)他人的傷害，這其中涉及患者自尊、知情同意權(quán)、自主權(quán)和人身自由權(quán)[4]。精神障礙患者受精神癥狀影響其行為無(wú)法預(yù)測(cè)，突發(fā)沖動(dòng)、打人，實(shí)施約束時(shí)，不能做預(yù)先告知,故無(wú)法做到完全知情同意。流浪精神病患者在疾病的急性期大多自知力缺乏,不能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，常表現(xiàn)為認(rèn)為自身精神狀態(tài)正常，不需要住院治療。住院本身即違背了患者的自主權(quán)，而對(duì)患者的保護(hù)性約束更是限制了其自由活動(dòng)的權(quán)利,是在違背了患者本人意愿的情況下進(jìn)行的。故在精神科保護(hù)性約束中應(yīng)尊重患者，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，需認(rèn)真執(zhí)行約束制度，熟悉約束方法。目前采用約束帶的方法進(jìn)行約束，患者肢體保護(hù)的松緊度以能伸進(jìn)一個(gè)手指為限，約束在患者的手腕、腳踝、肩處，約束帶系在床沿下，緊急情況下易于取下，保護(hù)帶結(jié)頭遠(yuǎn)離患者的手或頭部可及之處。護(hù)理人員巡視時(shí)經(jīng)常觀察患者冷暖，大小便情況，觀察患者約束部位有無(wú)勒痕、破潰、發(fā)紺等情況，定時(shí)補(bǔ)充水分，做好護(hù)理及預(yù)防壓瘡。約束期間，不能離開(kāi)護(hù)理人員的視線，必要時(shí)派專(zhuān)人看護(hù)，加強(qiáng)約束期間心理護(hù)理及生活護(hù)理，滿足患者的合理需求，并做好解除約束后的心理安撫工作。

2.3 患者隱私權(quán)保障問(wèn)題

精神障礙患者由于其在心理狀態(tài)上存在缺陷，使得其隱私權(quán)在其權(quán)利主體和權(quán)利內(nèi)容上具有自己的特點(diǎn)，隱私權(quán)會(huì)受到一些限制。由于對(duì)疾病治療的需要，醫(yī)師通過(guò)與患者的交流溝通，了解與診療有關(guān)的相關(guān)信息，如患者既往病史、個(gè)人史、家族史、本次患病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、婚育狀況、家庭信息等，在合理規(guī)范要求內(nèi)，這部分隱私需要患者如實(shí)提供。部分患者對(duì)醫(yī)師有隱瞞現(xiàn)象，如否認(rèn)酗酒、有精神異常史，甚至拒絕透露自己的姓名，認(rèn)為醫(yī)師不必過(guò)問(wèn)，且有拒絕回答問(wèn)題的權(quán)力，而這些與病情診斷治療有關(guān)，故醫(yī)方知情權(quán)與患者隱私權(quán)存在沖突。所以在了解詢(xún)問(wèn)有關(guān)內(nèi)容前應(yīng)做好解釋工作，采取靈活的談話方式,以最小的侵?jǐn)_獲得最大的收效,患者隱私僅在診療護(hù)理需要時(shí)交流，不得隨意披露隱私信息，切實(shí)保障精神病患者的隱私權(quán)。

臨床上，如普通精神科病房查出患者合并傳染性疾病，如肝炎、肺結(jié)核、梅毒等，這時(shí)患者利益與社會(huì)公共利益沖突，那么以后者利益優(yōu)先。倫理學(xué)上認(rèn)為應(yīng)關(guān)心患者利益和尊嚴(yán)，但群體利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益也是其目標(biāo)所在，兩者可并存，若發(fā)生利益沖突，仍要以公共利益為重。故醫(yī)師按照規(guī)定上報(bào)疾控中心，聯(lián)系救助系統(tǒng)人員，建議轉(zhuǎn)至傳染科病房。因此精神障礙患者隱私權(quán)的行使應(yīng)受適當(dāng)?shù)南拗?，同時(shí)注意隱私權(quán)的保護(hù)。而對(duì)于流浪精神患者亦遵循這一原則，因無(wú)家屬管理，故身上攜帶物品如項(xiàng)鏈、錢(qián)、手機(jī)、卡等需要交給救助系統(tǒng)專(zhuān)門(mén)保管，出院后再交還本人，保護(hù)其個(gè)人財(cái)產(chǎn)及隱私，不能將流浪精神患者信息透露給無(wú)關(guān)的個(gè)人或組織機(jī)構(gòu)。

2.4 個(gè)性化治療與公平問(wèn)題

流浪精神患者自理能力差，生活條件不好，飲食、睡眠差，營(yíng)養(yǎng)不良，軀體疾病與精神障礙的“共病”非常普遍，感染、心臟功能差、甲狀腺激素異常等，也有部分患者存在外傷，在臨床救治中需要加以重視和識(shí)別。根據(jù)病情確定有益于患者的治療方案，告知患者最佳治療方案及替代方案，選擇療效好、安全性高的藥物，加強(qiáng)依從性教育，提高診療的依從性。流浪患者治療選擇權(quán)，因監(jiān)護(hù)人或家屬缺位，具有自己本身的特殊性，如何保障其治療的公平性待遇需要衡量與思考。在治療過(guò)程中，需要給予關(guān)懷和照顧，不分性別、年齡、膚色、種族、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況或地位高低，也不能因其是流浪病患而歧視、辱罵他們。應(yīng)與其他非流浪患者一樣，享有同樣的醫(yī)療資源，治療期間會(huì)進(jìn)行一些康復(fù)訓(xùn)練，如認(rèn)知療法、繪畫(huà)、音樂(lè)等，對(duì)流浪精神患者予以教育和心理安撫，滿足其合理要求，促進(jìn)患者功能康復(fù)。此外，上海精神衛(wèi)生中心針對(duì)重性精神病患者開(kāi)展了精準(zhǔn)醫(yī)療的嘗試[5]，采用數(shù)據(jù)整合方法[6-7]，發(fā)現(xiàn)了多個(gè)重性精神病單獨(dú)發(fā)病或重性精神病與其他疾病共病的治病基因[8-9]，臨床上采用檢測(cè)藥物基因、代謝情況以指導(dǎo)用藥[10-11]，以獲得較好的療效及減輕藥物不良反應(yīng)。

2.5 出院環(huán)節(jié)

精神障礙患者經(jīng)過(guò)治療若病情得到緩解控制后，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)通知救助系統(tǒng)人員辦理出院手續(xù)，告知出院后續(xù)建議及方案。目前醫(yī)院實(shí)行誰(shuí)送來(lái)醫(yī)院誰(shuí)接出院的原則，救助人員護(hù)送患者至當(dāng)?shù)貞艏诘?，或者通知家屬辦理出院，這點(diǎn)上不能完全實(shí)現(xiàn)自愿原則。評(píng)估不宜出院的，救助人員可能因其他原因護(hù)送患者至當(dāng)?shù)貞艏蚪踊颊叱鲈?，這樣有可能導(dǎo)致患者病情惡化，影響健康。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》，告知不宜出院的理由，仍要求出院的，需要詳細(xì)記錄告知過(guò)程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，并簽字確認(rèn)。亦有患者雖獲得較好的療效，但無(wú)法找到家屬信息，只能長(zhǎng)期住在精神病醫(yī)院，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者自愿原則，違背社會(huì)倫理準(zhǔn)則，侵犯患者的人權(quán)。

3 解決措施

3.1 加強(qiáng)精神病識(shí)別及精神倫理的培訓(xùn)

精神障礙沒(méi)有客觀的生物學(xué)指標(biāo)或者物理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以癥狀學(xué)表現(xiàn)來(lái)評(píng)定病情，部分流浪者對(duì)救助遣返的過(guò)度反應(yīng)，被認(rèn)為是情緒激惹，故有必要對(duì)送診救助人員進(jìn)行精神科方面的科普培訓(xùn)，包括保護(hù)性約束注意事項(xiàng)、告知事務(wù)等，定期舉辦精神病識(shí)別及倫理的講座。組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，依法行醫(yī)。精神專(zhuān)科及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、加強(qiáng)培訓(xùn)，了解與其相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，將精神倫理原則應(yīng)納入醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，提高倫理水平，堅(jiān)持患者利益最大化原則。

3.2 自愿原則優(yōu)先

自愿原則符合患者本人的意愿，達(dá)到尊重患者本人權(quán)利的目的。雖然我國(guó)已實(shí)施自愿原則，但就現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，真正會(huì)主動(dòng)地“自愿”接受治療的精神病患者應(yīng)該是為數(shù)不多的；但有少部分患者缺乏自知力愿意治療，如有被害妄想癥的患者為了躲避“迫害”而住院。所以在接受治療前，所有精神障礙患者都被假定具有自主決策能力，對(duì)精神患者實(shí)行自愿住院優(yōu)先的原則，在實(shí)施“非自愿”診療程序之前，盡量說(shuō)服患者自愿接受治療[12]。精神障礙患者常喪失獨(dú)立作決定的能力，病情越重越難認(rèn)識(shí)自我，故如果完全按照患者的意愿，存在加重病情、耽誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。病情評(píng)估表明，其符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療，因無(wú)家屬或者家屬未陪伴隨行，由送診的有關(guān)部門(mén)，如公安、救助系統(tǒng)人員辦理非自愿住院醫(yī)療手續(xù)。

我國(guó)的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定是以危險(xiǎn)性作為非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)未做規(guī)定。對(duì)沒(méi)有危險(xiǎn)行為或者對(duì)自身或他人的危險(xiǎn)不是即刻發(fā)生的患者提供治療仍存在很大爭(zhēng)議。從醫(yī)療本質(zhì)上來(lái)講，患者享有拒絕治療的權(quán)利，但假如完全遵從患者意愿，說(shuō)服自愿治療極為困難，對(duì)這部分流浪精神病患者沒(méi)有提供合適治療，可能會(huì)延誤病情，甚至肇事肇禍，不利于患者身心健康。國(guó)外如芬蘭的精神衛(wèi)生法就同時(shí)納入了“危險(xiǎn)性”和“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定“患有精神疾病且需要治療來(lái)阻止病情惡化、除了住院沒(méi)有其他方法提供合適的治療，就可以申請(qǐng)非自愿住院”[13]。

3.3 完善相關(guān)制度，減少被精神病的發(fā)生

《精神衛(wèi)生法》確定的強(qiáng)制送治主體過(guò)于寬泛，如疑似患者的近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)孛裾C(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)及其他有關(guān)行政部門(mén)，無(wú)法排除利益沖突；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何審查機(jī)制用以排除與患者存在利益沖突的人，容易導(dǎo)致被精神病的發(fā)生。建議進(jìn)一步完善規(guī)范送治主體，明確制定可行的強(qiáng)制送治的標(biāo)準(zhǔn)(對(duì)患者或他人的危害性)，如未達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)的，則無(wú)權(quán)對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制送治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立有效的利益審查機(jī)制，用以排除送治人與被送治人之間的利益沖突，假如醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)覺(jué)雙方存有沖突，可將其交于司法機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員而言，在決定精神障礙患者是否住院的問(wèn)題上,精神科醫(yī)師對(duì)非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的理解差異較大[14]，精神障礙的診斷主要還是根據(jù)本人自述、旁人提供的信息、臨床觀察，因此難以完全避免誤診，需要對(duì)精神障礙進(jìn)行定期復(fù)診。聯(lián)合國(guó)《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》規(guī)定：“非自愿住院或留醫(yī)應(yīng)先在國(guó)內(nèi)法規(guī)定的短期限內(nèi)進(jìn)行觀察和初步治療，然后由復(fù)查機(jī)構(gòu)對(duì)住院或留醫(yī)進(jìn)行復(fù)查。”

3.4 拓寬信息途徑，尋求社會(huì)支持

隨著網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)展，通過(guò)發(fā)布新聞?lì)^條，也可以通過(guò)抽血留取DNA、面容、指紋等多種途徑尋找親屬，盡可能使患者得到家人的照顧。

在醫(yī)院里?？吹搅骼嘶颊叨啻巫≡?，雖然流浪患者被送至當(dāng)?shù)貞艏蛉狈ΡO(jiān)管、照顧，或者無(wú)法適應(yīng)社會(huì)生活，再度流浪[15]。也有因?yàn)轭净季裾系K，高額的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)導(dǎo)致許多家庭因病致貧、因病返貧，所以經(jīng)常出現(xiàn)家屬無(wú)力看管、無(wú)力送醫(yī)，任其流浪漂泊、自生自滅，這種情形并不少見(jiàn)。所以出院后的后續(xù)治療及康復(fù)，需要家庭或社會(huì)服務(wù)組織的支持，同時(shí)也需要社會(huì)各級(jí)機(jī)構(gòu)、社會(huì)各界的支持和鼓勵(lì)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理建設(shè)，避免再次流浪[16]。建立流浪精神患者數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行區(qū)域化管理，定期給予指導(dǎo)建議及治療方案；對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的，政府、社會(huì)機(jī)構(gòu)對(duì)家庭困難的提供生活幫助及就業(yè)機(jī)會(huì)，以獲得更好的康復(fù)，融入社會(huì)生活。

精神障礙患者治療緩解后，需盡快讓其重新適應(yīng)社會(huì)生活。美國(guó)于20世紀(jì)中葉建立了包括中途宿舍、工療站、康復(fù)中心等社會(huì)支持機(jī)構(gòu)，幫助精神障礙患者在社區(qū)中治療、康復(fù)，重新社會(huì)化體系?；貧w社會(huì)前，可以先到中途宿舍等機(jī)構(gòu)接受多種技能訓(xùn)練，學(xué)會(huì)人際交往，恢復(fù)和保持正常人的工作能力與責(zé)任意識(shí)。在我國(guó)如長(zhǎng)沙心翼會(huì)所就是一個(gè)社會(huì)公益性精神康復(fù)會(huì)所，凡年齡在18～60周歲的康復(fù)期精神障礙人士，只要不對(duì)會(huì)所安全構(gòu)成威脅，經(jīng)醫(yī)生或社區(qū)工作人員推薦，均可自愿加入心翼會(huì)所成為會(huì)員，免費(fèi)提供職業(yè)模擬訓(xùn)練，讓其恢復(fù)社會(huì)功能，讓許多精神病患者重返工作崗位。

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DiscussiononEthicalIssuesintheDiagnosisandTreatmentofVagrantPsychiatricPatients

WANGChongze1,JUMingliang1,MENGMeiling2,CAILei1,HELin1

(1Bio-XInstituteofShanghaiJiaotongUniversity/ShanghaiMentalHealthCenterAffiliatedtoSchoolofMedicine/MinistryofEducationKeyLaboratoryfortheGeneticsofDevelopmentalandNeuropsychiatricDisorders/CollaborativeInnovationCenterofGeneticsandDevelopment,Shanghai200240,China,E-mail:wangchongze@126.com; 2JiadingDistrictMentalHealthCenterofShanghaiCity,Shanghai201822,China)

As one of special groups in social groups, vagrant psychiatric patients have uniqueness. There are many ethical issues in their diagnosis and treatment, such as voluntary principles and involuntary medical treatment, protective constraints, patient’s privacy protection, personalized treatment, fairness and so on. Therefore, to protect the rights and interests of psychiatric patients, it should strictly follow the standard of involuntary hospitalization and four principles of medical ethics when they are admitted to hospital; it should give protective constraints and make the diagnosis of mental disorder when they exist impulses and negative risks involved themselves or others. Meanwhile, it should give psychological counseling, take minimum limit to patient as principle, develop personalized treatment plan, provide humanity service, pay attention to the protection of privacy rights and promote early recovery of patient.

Vagrant Psychiatric Patients; Medical Ethics; Personalized Treatment

*通信作者，E-mail: lcai@sjtu.edu.cn

R-052

A

1001-8565(2017)12-1500-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.11

2017-09-07〕

〔修回日期2017-11-10〕

〔編 輯 曹歡歡〕