基因治療的發(fā)展及其倫理反思*

司 琪，蔡奧捷，程曉寒，何美頡，孔祥東**

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052，774658897@qq.com；2鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南 鄭州 450052；3河南省人類遺傳病基因修飾工程技術(shù)研究中心，河南 鄭州 450052)

基因治療的發(fā)展及其倫理反思*

司 琪1，2，蔡奧捷1，3，程曉寒1，2，何美頡1，2，孔祥東1，3**

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052，774658897@qq.com；2鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南 鄭州 450052；3河南省人類遺傳病基因修飾工程技術(shù)研究中心，河南 鄭州 450052)

CRISPR/Cas9技術(shù)自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，以其低成本、高效率、短周期、操作方便等特點(diǎn)為基因治療開(kāi)啟了新的時(shí)代。2015年黃軍就首次利用該技術(shù)對(duì)人類胚胎細(xì)胞進(jìn)行基因修飾，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注?；蛑委煱l(fā)展的近50年來(lái)，倫理討論從未停止。通過(guò)回顧基因治療的發(fā)展歷程，分析基因治療中引起倫理爭(zhēng)議的幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，如安全有效性、公平性、權(quán)利、利益導(dǎo)向等，并提出基因治療與倫理并非對(duì)立雙方，不可分割看待，其發(fā)展應(yīng)遵循一定的倫理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并用生命倫理原則指導(dǎo)基因治療。

基因治療；倫理關(guān)注；生命倫理原則

2017年5月30日，發(fā)表在NatureMethods上的一篇論文表示，CRISPR-Cas9基因療法可因“脫靶效應(yīng)”而引入意想不到的高數(shù)量突變至全基因組，提倡研究者使用全基因組測(cè)序確定活體動(dòng)物中所有脫靶效應(yīng)[1]。該研究的共同通訊作者Vinit博士提到，我們對(duì)CRISPR仍持樂(lè)觀態(tài)度，但我們必須知道它所產(chǎn)生的副作用是什么。在基因治療技術(shù)不斷取得突破的同時(shí)，回顧基因治療的發(fā)展歷程并思考其相關(guān)倫理啟示是必要的。

1 基因治療的發(fā)展

基因治療是將外源性正常基因轉(zhuǎn)移或整合至靶細(xì)胞內(nèi)，以糾正、刪除或修飾缺失基因和異?；?，達(dá)到預(yù)防及治療目的的新型療法?；蛑委熞揽緿NA重組技術(shù)的不斷更新尋求突破，并隨著臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，證明了更多的基因治療藥物治愈疑難疾病的有效性及相對(duì)安全性，為各種先天性遺傳性疾病及獲得性難治性疾病患者帶來(lái)希望。

20世紀(jì)50年代，DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)及信息傳遞中心法則的提出為基因治療提供了理論支撐。1963年，美國(guó)分子生物學(xué)家喬舒亞·萊德伯格提出基因交換和基因優(yōu)化的概念。1968年，Rogers和Pfuderer證實(shí)了病毒可作為基因傳遞的載體[2]。此后有少數(shù)的研究嘗試并未成功，直至1990年9月14日，安德森用腺苷酸脫氨酶基因(ADA)治療一位年僅4歲患有重癥聯(lián)合免疫缺陷癥(ADA-SCID)的女孩，使基因治療的研究者受到極大鼓舞[3]，但由于白細(xì)胞存活時(shí)間短，患者需要經(jīng)常接受同樣治療以修飾新生白細(xì)胞，因此并未完全達(dá)到預(yù)計(jì)成效，但這仍是基因治療史上重大的里程碑事件。1999年9月17日，患有罕見(jiàn)鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺陷癥(OTC)的18歲男孩在臨床試驗(yàn)時(shí)對(duì)腺病毒載體產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)而不幸去世，給基因治療的發(fā)展帶來(lái)了沉重的打擊[4]。2000年，法國(guó)首次報(bào)道了利用莫羅尼小鼠白血病病毒治療兒童 X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷癥的初步成功。然而于2003年被發(fā)現(xiàn)部分受試者出現(xiàn)類似白血病癥狀[5]。這兩起不良事件的發(fā)生，使人們意識(shí)到基因治療的高風(fēng)險(xiǎn)性，一些科學(xué)研究者甚至呼吁重回實(shí)驗(yàn)室，尋找更高效的基因傳遞技術(shù)以提高安全性評(píng)估。

2003年，世界上第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的基因治療產(chǎn)品——重組人p53抗癌注射液(今又生)的推出[6]，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛爭(zhēng)議。2009年，通過(guò)腺相關(guān)病毒載體(AAV2)將RPE65基因注入患者體內(nèi)成功治療雷伯氏先天性黑蒙癥[7]。2012年7月19日，Glybera在經(jīng)歷了三次失敗申請(qǐng)后才在歐盟批準(zhǔn)上市。2016年， Strimvelis在歐盟批準(zhǔn)上市，用于治療ADA-SCID?；蛑委熕幬锏谋O(jiān)管愈加規(guī)范化、系統(tǒng)化標(biāo)志著基因治療的新時(shí)代到來(lái)了[8]。

縱觀其發(fā)展歷程，基因治療在疑難疾病治療方面已取得重大療效，其中，癌癥相關(guān)基因治療居首位[9]，這與基因編輯技術(shù)的更新是密切相關(guān)的?；蚓庉嫾夹g(shù)主要經(jīng)歷了從鋅指核酸酶(ZFNs)技術(shù)到轉(zhuǎn)錄激活樣效應(yīng)因子核酸酶(TALENs)技術(shù)再到CRISPR-Cas9技術(shù)的發(fā)展，為基因治療開(kāi)辟了新的途徑，使基因治療更加持久、安全、有效[10]。體細(xì)胞基因治療是在患者體細(xì)胞內(nèi)糾正缺陷基因，不改變后代的遺傳基因及性狀，而生殖細(xì)胞基因治療是在患者生殖細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行基因修飾，隨世代傳遞，可能對(duì)人類基因組產(chǎn)生不可逆的影響。增強(qiáng)性及優(yōu)生性基因工程不僅可以改變體細(xì)胞的遺傳物質(zhì)，也可以改變卵子、精子、早期胚胎細(xì)胞的遺傳物質(zhì)，從而定點(diǎn)改變?nèi)说恼Ｌ匦浴?/p>

2015年4月18日，黃軍就用CRISPR/Cas9技術(shù)將人類胚胎中致β型地中海貧血癥的基因進(jìn)行修飾，激起了國(guó)內(nèi)外的廣泛爭(zhēng)議。2015年12月召開(kāi)的人類基因編輯國(guó)際峰會(huì)達(dá)成共識(shí)：鼓勵(lì)基因編輯的基礎(chǔ)研究及體細(xì)胞基因治療的臨床應(yīng)用，禁止人類生殖相關(guān)細(xì)胞系的基因編輯的臨床應(yīng)用。2017年2月14日，美國(guó)發(fā)布報(bào)告稱，在父母雙方均患有嚴(yán)重遺傳疾病而渴望健康后代的情況下，基因編輯技術(shù)可應(yīng)用于卵子、精子及早期胚胎細(xì)胞。

2 基因治療的倫理爭(zhēng)議焦點(diǎn)

2.1 安全有效性

對(duì)于病理性的體細(xì)胞與生殖細(xì)胞基因治療，基因?qū)胂到y(tǒng)不完全成熟且不可逆轉(zhuǎn)，載體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，治療基因能夠到達(dá)靶細(xì)胞的準(zhǔn)確性受限；受多基因突變與環(huán)境影響的復(fù)雜性疾病，較難獲得預(yù)期療效；經(jīng)馴化的逆轉(zhuǎn)錄病毒用作正常基因載體整合進(jìn)宿主體細(xì)胞可能激活自身引起感染，或干擾靶細(xì)胞內(nèi)鄰近正常基因表達(dá)，產(chǎn)生有害突變，激活其他致病基因；基因治療只能修復(fù)缺陷基因，不可能去除缺陷基因達(dá)到純化人類基因庫(kù)的目的；相反，持續(xù)的基因治療可能導(dǎo)致盲目的基因增強(qiáng)，不良基因不斷積聚，違反遺傳的客觀規(guī)律甚至可能造成人類的混亂與退化。尤其對(duì)于生殖細(xì)胞基因治療而言，受技術(shù)條件與知識(shí)水平限制，接受外源基因的受體生殖細(xì)胞可能發(fā)生隨機(jī)整合并垂直傳播至后代，產(chǎn)生難以預(yù)知的深遠(yuǎn)的負(fù)效應(yīng)或連鎖效應(yīng)，甚至產(chǎn)生一些非人類的特征與性狀。而非病理性的基因治療以人工選擇代替自然選擇，對(duì)人類整體的沖擊無(wú)疑更具危險(xiǎn)性。另外，為提高臨床試驗(yàn)的安全有效性，研究者需要不斷更新自身素質(zhì)，培養(yǎng)道德責(zé)任感，精心并嚴(yán)格地設(shè)計(jì)臨床前療效和安全性測(cè)試。

2.2 公平性

2.2.1 社會(huì)資源的不公平。

基因治療作為一種高端生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，研發(fā)成本較高，占用較多寶貴的衛(wèi)生資源，使醫(yī)療資源分配不均，且治療經(jīng)費(fèi)昂貴，難以惠及普通民眾；另外，基因治療專利化，限制了患者的選擇[11]。如用于治療代謝病的藥物思而贊是全世界最昂貴的藥物之一，患者需終身服用，其年度費(fèi)用高達(dá)數(shù)十萬(wàn)美元，患者需承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。這就使得基因治療的受益人群主要為高端收入者，造成生存機(jī)會(huì)的不均等，可能導(dǎo)致貧富差距更大化，激發(fā)社會(huì)矛盾。如果優(yōu)勢(shì)群體因人為意志進(jìn)行非醫(yī)學(xué)目的的基因優(yōu)化，選擇特殊基因及性狀表達(dá)，以造就完美后代，那么將使優(yōu)勢(shì)更添優(yōu)勢(shì)，加劇不公。

2.2.2 社會(huì)人格的不公平。

與正常人不同，一方面，缺陷基因的存在不僅造成患者心理上的自卑，同時(shí)基因治療過(guò)程中的信息泄露容易招致來(lái)自社會(huì)的基因歧視，危害其社會(huì)人格與社會(huì)關(guān)系的正常進(jìn)行。而相較體細(xì)胞的基因治療，接受生殖細(xì)胞基因治療的患者及其后代面臨更大的基因歧視，經(jīng)改造基因的垂直傳播可能出現(xiàn)所謂“怪胎”“異種”，進(jìn)而遭受社會(huì)排斥；另一方面，非病理性基因治療商業(yè)化，按照自身偏好打造完美寶寶，可能使“基因決定論”或“遺傳本質(zhì)主義”思想抬頭?；蚱缫暷撤N程度上是人類欲望膨脹與畸形價(jià)值觀下的病態(tài)心理表現(xiàn)，能影響個(gè)人社會(huì)人格的表達(dá)。中國(guó)科學(xué)院遺傳所人類基因組中心主任楊煥明教授表示，人類的所有基因都是有用的，這是基因多樣性決定的，人類只有一個(gè)基因組，基因絕對(duì)沒(méi)有好壞之分，也沒(méi)有正?；蚪M與疾病基因組之分。那些我們認(rèn)為是“壞基因”的，都是我們?nèi)祟惿砩喜豢扇鄙俚腫12]。

2.3 權(quán)利問(wèn)題

倫理學(xué)最基本的原則是人人享有自決權(quán)，不同社會(huì)地位的患者或受試者在基因治療的享用上持不同態(tài)度，可以自主選擇是否接受基因治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國(guó)際醫(yī)學(xué)委員會(huì)發(fā)表的《倫理學(xué)與人體研究國(guó)際指南》和《人體研究國(guó)際倫理學(xué)指南》的規(guī)定，基因治療必須遵循 “最后選擇原則”[13]。醫(yī)生或研究者應(yīng)遵循對(duì)患者有利無(wú)害的基本原則，盡量選擇有效、低成本、小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案。

基因治療還要求對(duì)患者不隱瞞、不欺騙、信息透明[14]，尊重患者或受試者的知情同意權(quán)與要求保密的權(quán)利，醫(yī)生或研究者有義務(wù)保護(hù)患者個(gè)人信息不被泄露，正確評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)并提前告知解釋[15]。

至于基因增強(qiáng)，設(shè)計(jì)嬰兒則涉及更多的權(quán)利問(wèn)題。父母是否有權(quán)干涉子女基因遺傳及預(yù)先決定其未來(lái)命運(yùn)，未發(fā)育胚胎的生存權(quán)、平等權(quán)、自由權(quán)與人權(quán)尊嚴(yán)是否受到侵害等，引起了倫理學(xué)界的極大關(guān)注。對(duì)此，人道主義思想家哈貝馬斯認(rèn)為對(duì)基因的設(shè)計(jì)扼殺了原本屬于孩子自己生命歷程的寶貴的偶然性；而自由主義優(yōu)生學(xué)代表德沃金認(rèn)為，沒(méi)有經(jīng)過(guò)基因設(shè)計(jì)的孩子同樣無(wú)法自主選擇自己的基因，基因設(shè)計(jì)在一定程度上等同自然生育的偶然性過(guò)程。

2.4 利益導(dǎo)向問(wèn)題

基因治療研究投資大，促使實(shí)驗(yàn)室與商業(yè)機(jī)構(gòu)合作以獲得資金支持，但前提是能帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益，于是一部分研究者為追求當(dāng)前經(jīng)濟(jì)利益最大化，對(duì)基因治療技術(shù)濫用與不正當(dāng)利用，使基因治療商業(yè)化，危及長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)效益。研究者及相關(guān)人員作為行為主體，其主流價(jià)值觀及道德認(rèn)知決定了其價(jià)值導(dǎo)向并指導(dǎo)了其社會(huì)行為，因而利益導(dǎo)向問(wèn)題也是基因治療倫理反思的重要組成。

3 用生命倫理原則指導(dǎo)基因治療

3.1 有利原則

有利原則要求基因治療以維護(hù)及增進(jìn)患者的利益為目的。研究者應(yīng)以患者利益為先，在不違背倫理原則的前提下進(jìn)行理性的科學(xué)研究，不斷尋求基因編輯技術(shù)的突破，提高靶細(xì)胞治療的精準(zhǔn)性，減輕不良反應(yīng)，同時(shí)明確自身責(zé)任意識(shí)，為患者選取最優(yōu)設(shè)計(jì)方案，減輕患者負(fù)擔(dān)。政府也應(yīng)規(guī)范商業(yè)機(jī)構(gòu)與實(shí)驗(yàn)室的互利合作，適當(dāng)增加資金支持，爭(zhēng)取社會(huì)效益最大化。

3.2 無(wú)傷原則

無(wú)傷原則要求研究者在實(shí)施基因治療時(shí)，以不傷害患者的利益為最低標(biāo)準(zhǔn)。僅有技術(shù)保障是不夠的，研究者還需嚴(yán)格設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，做好臨床前療效及安全性的評(píng)估，努力平衡利益/風(fēng)險(xiǎn)[16]，并準(zhǔn)備好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防相關(guān)措施，實(shí)施追蹤監(jiān)測(cè)，以患者的生命安全為重，作出正確決策。政府要嚴(yán)格監(jiān)管和明確立法，避免基因治療的濫用及不正當(dāng)利用，協(xié)助患者維權(quán)。

3.3 尊重原則

尊重原則要求基因治療尊重患者的基本權(quán)利，如自決權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、平等權(quán)等。但這并不意味著在基因治療過(guò)程中研究者要完全聽(tīng)從于患者，研究者也有其自主性，這與患者的自決權(quán)并不沖突。研究者的自主性是建立在對(duì)患者有利無(wú)傷的原則之上的，是與其專業(yè)知識(shí)及職業(yè)情感相適應(yīng)的。在研究者面前患者是人人平等的，無(wú)高低貴賤之分，研究者應(yīng)持以同等重視的態(tài)度，及時(shí)告知相關(guān)信息及保證個(gè)人信息的不泄露。

3.4 公正原則

公正原則要求患者享有權(quán)利及義務(wù)的相對(duì)公平。衛(wèi)生資源分配的不公平是基因治療面臨的主要難題。對(duì)此，政府可以增加基因治療的社會(huì)醫(yī)保內(nèi)容，更新傳統(tǒng)專利保護(hù)制度，普及基因治療知識(shí)形成理性認(rèn)知，爭(zhēng)取使基因治療能惠及普通民眾。無(wú)論患者貧富，均同樣享有可以接受基因治療的權(quán)利，只是因?yàn)闄C(jī)會(huì)的不均衡，而產(chǎn)生了不公平。政府應(yīng)同時(shí)規(guī)范及約束基因治療在增強(qiáng)性及優(yōu)生性基因治療方面的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊金錢主義至上思想下基因治療的不當(dāng)應(yīng)用。

另外，基因治療應(yīng)遵循未來(lái)性原則，不以眼前利益為重，關(guān)注其長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)利益，正視其可能對(duì)未來(lái)的深遠(yuǎn)影響?；蛑委熢谌〉眯峦黄频耐瑫r(shí)，新的倫理爭(zhēng)議也不斷產(chǎn)生，但倫理不應(yīng)是以限制基因治療技術(shù)發(fā)展為目的的，而應(yīng)在盡量保持有效有利的原則下使其規(guī)范化和系統(tǒng)化，共同造福于人類社會(huì)。

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DevelopmentofGeneTherapyandItsEthicalReflection

SIQi1, 2,CAIAojie1, 3,CHENGXiaohan1, 2,HEMeijie1, 2,KONGXiangdong1, 3

(1TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China,E-mail:774658897@qq.com;2DepartmentofClinicalMedicine,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;3ResearchCenterofGeneticModificationEngineeringTechnologyofHumanGeneticDiseasesinHenanProvince,Zhengzhou450052,China)

Since CRISPR/Cas9 has been discovered, it opens a new era for gene therapy with its low cast, high efficiency, short cycle, easy operation and other characteristics. In 2015, Huang Junjiu had used the technique to modify human embryonic cell for the first time, leading to widespread attention at home and abroad. For nearly 50 years, ethical discussion of gene therapy has never stopped. Through reviewing the development of gene therapy, this paper analyzed several key issues of ethical controversy in gene therapy, such as safety, effectiveness, justice, right, interest orientation and so on, and put forward that gene therapy and ethics are not two opposite sides and cannot be treated separately, the development of gene therapy should follow certain ethical norms and technical norms and it should use the bioethical principles to direct gene therapy.

Gene Therapy; Ethical Concerns; Bioethical Principles

2016年度河南省產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目，編號(hào)：162107000017

**通信作者，E-mail: kongxd@263.net

R-052

A

1001-8565(2017)12-1496-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.10

2017-08-12〕

〔修回日期2017-10-17〕

〔編 輯 金 平〕