滋補(bǔ)藥在風(fēng)濕病膏方中的應(yīng)用及作用機(jī)制

周巧，劉健，宋倩，黃旦

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科,合肥 230031)

·綜述·

滋補(bǔ)藥在風(fēng)濕病膏方中的應(yīng)用及作用機(jī)制

周巧1，劉健2，宋倩1，黃旦1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科,合肥 230031)

膏滋方是中國人民長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所積累的一種特色中醫(yī)療法，正日益發(fā)揮著滋補(bǔ)強(qiáng)身、抗衰益壽、救偏治病的功效，對(duì)91份膏方處方進(jìn)行分析，并對(duì)滋補(bǔ)藥在膏方應(yīng)用及作用機(jī)制進(jìn)行探討和總結(jié)，為臨床運(yùn)用膏方治療風(fēng)濕病提供參考。

風(fēng)濕性疾??；膏劑；滋補(bǔ)

風(fēng)濕性疾病是泛指累及骨、大小關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑囊、神經(jīng)、肌腱、筋膜等的一組疾病[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，目前臨床分類尚未規(guī)范，常見疾病有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等。風(fēng)濕性疾病在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇。

《膏方大全》述：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗稱膏滋藥?！备鄤┦歉鶕?jù)患者量身定做，醫(yī)生判斷其疾病性質(zhì)、體質(zhì)類型，按照中醫(yī)君、臣、佐、使原則，選擇單味藥或多味藥組合成方，并將方中的中藥飲片多次煎煮，濾汁榨渣。再加輔料收膏，如阿膠、龜板膠、鹿角膠等膠質(zhì)藥材或蜂蜜、木糖醇，制成的一種比較稠厚的半流質(zhì)或半固體的制劑[2]。具有滋養(yǎng)補(bǔ)益兼有防治疾病之功用。目前，其在風(fēng)濕免疫性疾病中應(yīng)用日益頻繁，發(fā)揮扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用，以緩解風(fēng)濕病常見不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量[3]。本文通過收集劉健教授從2015年10～12月門診的風(fēng)濕病患者膏方處方91例，對(duì)其中各滋補(bǔ)藥物使用頻率進(jìn)行頻數(shù)分析，對(duì)滋補(bǔ)藥在膏方中的應(yīng)用及作用機(jī)制做一總結(jié)。

1 風(fēng)濕病基本病因病機(jī)

1.1 正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ) 劉健教授根據(jù)長(zhǎng)期診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為風(fēng)濕病患者素體正氣不足，機(jī)體防御功能和調(diào)節(jié)功能下降，致氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和；陰陽失調(diào)，臟腑虧虛。正如《靈樞·百病始生》曰: “風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”風(fēng)寒濕邪侵襲皮表、肌肉、關(guān)節(jié)則見皮膚冷痛、發(fā)硬，肌肉酸脹不適，關(guān)節(jié)伸屈不利等臨床表現(xiàn)。清·林佩琴《類證治裁·痹癥》指出："諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而滯留，氣血凝澀，久而成痹?！薄夺t(yī)林繩墨》述：“大率由氣血虛弱，榮衛(wèi)不能合通，致立三氣乘于腠理之間，殆見風(fēng)乘則氣縱而不收，所以為麻痹。寒乘則血滯而不行，所以為痛痹。濕盛則血濡而不和，所以為著痹?！睔庋庩柕膭?dòng)態(tài)失調(diào)，致臟腑發(fā)生病變，以肝脾腎為主，李東垣認(rèn)為“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣”則“脾病體質(zhì)量痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”。張仲景《金匱要略》在論述歷節(jié)病脈證時(shí)，從脈象來說明肝腎不足是其病因：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱則主筋，沉即為腎，弱即為肝”。而膏方中常用的滋補(bǔ)藥，通過調(diào)補(bǔ)氣血陰陽的不足和臟腑的虛虧，使人體達(dá)到陰平陽秘，氣血調(diào)暢，臟腑功能恢復(fù)正常。

1.2 痰濁瘀血互結(jié)為病理關(guān)鍵 患者素體正氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和，外邪易侵機(jī)體，氣血痹阻不通，痰瘀既成，經(jīng)絡(luò)、肢節(jié)功能障礙致痹。正如《醫(yī)學(xué)傳新錄·痹癥寒濕與風(fēng)乘》所說：“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變?yōu)樘碉?，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁?！比~天士也提出“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。痰濁瘀血成為新的致病因素侵犯機(jī)體，留于肌膚，則成瘀斑、痰核或硬結(jié)；留著關(guān)節(jié)、肌肉，則肌肉、關(guān)節(jié)腫大酸脹痛；痰瘀深著筋骨，則骨痛肌痿，關(guān)節(jié)變形，其癥多頑固難愈，病久則虛實(shí)夾雜。因此膏滋方在進(jìn)補(bǔ)的同時(shí)，常常攻補(bǔ)兼施，往往補(bǔ)中寓治，治中寓補(bǔ)，寓攻于補(bǔ)，在補(bǔ)虛扶正的同時(shí)又能兼顧其祛邪療疾。

2 滋補(bǔ)藥在膏方應(yīng)用

劉健教授在臨床實(shí)踐診療過程中，依據(jù)風(fēng)濕病基本病因病機(jī)，膏方藥物常以滋補(bǔ)為主，配以活血化瘀、宣痹通絡(luò)。遵循《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”、“勞者溫之”、“損者益之”的原則，可分為補(bǔ)氣血、補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾胃和攻補(bǔ)兼施四類。但用藥要避免操之太急或補(bǔ)之太過，對(duì)于急性發(fā)作期的患者，不應(yīng)急服膏方，通常建議服用短時(shí)間的湯劑，即“開路方”，祛除病邪，待患者病情處于穩(wěn)定，再著手膏方滋補(bǔ)，增強(qiáng)體質(zhì)。以防“閉門留寇”或“助長(zhǎng)邪氣”；時(shí)刻注意固護(hù)脾胃之氣，過分滋填壅補(bǔ)，妨礙脾胃升降，可致中焦阻塞，故方中常配伍理氣扶胃之品。

2.1 補(bǔ)氣血 膏方多選補(bǔ)氣方如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等，補(bǔ)血方如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯或氣血雙補(bǔ)的八珍湯[4]。補(bǔ)氣血類中藥性味多甘溫平。常用藥如黃芪，使用頻率為72%，有補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表之功，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其活性成分黃芪多糖提高正常小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能、自然殺傷細(xì)胞(NK)的活性、促進(jìn)T細(xì)胞等免疫細(xì)胞的分化成熟等作用[5]。當(dāng)歸，使用頻率為70.3%，性甘溫，能補(bǔ)血活血，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)造血功能、免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化的作用，當(dāng)歸多糖含藥血清能顯著提高巨噬細(xì)胞釋放巨噬細(xì)胞集落刺激因子的水平[6]。黨參，使用頻率為51%，《本草從新》曰：“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，即以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黨參水提物能提高衰老小鼠腦組織中超氧化物歧化酶(SOD) 活性,抑制自由基的脂質(zhì)過氧化反應(yīng),使脂質(zhì)代謝產(chǎn)物丙二醛(MDA) 的含量降低，從而發(fā)揮提高機(jī)體免疫功能作用[7]。

2.2 補(bǔ)肝腎 膏方多選滋補(bǔ)肝腎之陰的六味地黃丸、左歸丸、虎潛丸和補(bǔ)腎助陽的腎氣丸、右歸丸，常用中藥可分補(bǔ)肝腎之陽的巴戟天、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、菟絲子，補(bǔ)肝腎之陰的山茱萸、枸杞、女貞子、熟地、何首烏、龜甲、鱉甲。其中杜仲，使用頻率為53.8%，甘溫能補(bǔ)，微辛則潤(rùn)。色紫則入肝經(jīng)氣分，潤(rùn)肝燥，補(bǔ)肝虛。子能令母實(shí)，故兼補(bǔ)腎。肝充則筋健，腎充則骨強(qiáng)，能使筋骨相著。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中、高劑量杜仲多糖可以顯著提高小鼠血清中白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-4、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M的含量，增強(qiáng)免疫應(yīng)答能力[8]。熟地，使用頻率為50.5%，《本草綱目》：“填精髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)熟地黃具有增強(qiáng)免疫力、抗衰老的作用，熟地黃粗多糖可顯著提高白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-5、干擾素-γ水平，作用機(jī)制與其增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞Th1 和Th2 細(xì)胞因子的表達(dá)有關(guān)[9]。菟絲子，使用頻率為51%，《本經(jīng)逢原》載：“其功專于益精髓，堅(jiān)筋骨，止遺泄，去膝脛酸軟，老人肝腎氣虛，腰痛膝冷?！爆F(xiàn)代藥理研究其有效成分菟絲子多糖對(duì)衰老小鼠肝腎組織中MDA含量有明顯降低作用及對(duì)超氧化物歧化酶(SOD)活力有明顯升高作用,提示菟絲子多糖具有抗脂質(zhì)過氧化及清除氧自由基作用[10]。枸杞子,使用頻率為71%，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有效成分枸杞多糖有免疫促進(jìn)作用，其對(duì)環(huán)磷酰胺引起的抑制白細(xì)胞生成作用，也有保護(hù)性影響。

2.3 補(bǔ)脾胃 膏方選方如四君子湯、保和丸、參苓白術(shù)散健脾和胃。一方面防膏方中補(bǔ)益藥滋膩礙胃，常選擇白術(shù)、木香、陳皮、砂仁、山楂、枳殼、佛手一類的健脾和胃、理氣和中藥物進(jìn)行配伍，以防補(bǔ)益方藥，使之靜藥(黨參、熟地黃、阿膠之類)與動(dòng)藥(木香、砂仁之類)相結(jié)合，做到補(bǔ)而不膩，避免“虛不受補(bǔ)”。其中麥芽、谷芽是常用健胃和中之藥，常合用共奏其效，使用頻率為90%。陳皮，使用頻率為96%，性苦能燥能泄，取其理氣燥濕之功?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)陳皮多甲氧基黃酮類成分對(duì)可提高荷瘤小鼠白細(xì)胞介素-2以及腫瘤壞死因子-α生成水平，通過對(duì)小鼠的非特異性及特異性免疫應(yīng)答，提高荷瘤小鼠的免疫功能[11]。另一方面脾虛濕盛，濕邪久羈，化生痰濁，瘀滯筋脈則關(guān)節(jié)腫大變形。濕郁肌膚則肢體困重，四肢浮腫。濕滯脾土則納少痞滿。故常配伍運(yùn)脾化濕藥如藿香、佩蘭、厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁等。厚樸，使用頻率為84%，歸脾胃肺經(jīng)，能燥濕、下氣除脹滿。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，厚樸揮發(fā)油具有明顯的抗炎作用，降低炎癥組織前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β含量[12]。

2.4 攻補(bǔ)兼施 常用丹參、桃仁、紅花、雞血藤、川芎、牛膝活血祛瘀止痛，地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥以通絡(luò)止痛、破瘀散結(jié)、搜風(fēng)透骨。蟲類藥富含蛋白質(zhì)、脂肪、揮發(fā)油及多種微量元素，此類藥物大都藥性峻猛，其氣血之質(zhì)，躍動(dòng)攻沖之性，能鉆透搜剔，破瘀散結(jié)[13]。丹參，使用頻率為88%，善通行血脈，祛瘀止痛，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，丹參多糖能顯著上調(diào)免疫低下小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬活力，具有提高機(jī)體非特異性免疫功能的作用[14]。雞血藤，苦甘溫，使用頻率為77%，行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，《飲片新參》載：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)絡(luò)”。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血單個(gè)核細(xì)胞、白細(xì)胞介素-10 基因的轉(zhuǎn)錄均有明顯下降，對(duì)異?；罨募?xì)胞免疫和體液免疫都有糾正作用[15]。桃仁、紅花為常用要對(duì)，使用頻率為85%，味苦，主入血分，善泄血滯，共奏活血破瘀之功。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，桃仁總蛋白能提高環(huán)磷酰胺注射組小鼠的白細(xì)胞介素 -4 的水平[16]，紅花注射液可以顯著降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)和吞噬百分率及血清白細(xì)胞介素-1含量，來調(diào)節(jié)免疫功能[17]。

3 風(fēng)濕病膏方應(yīng)用案例

患者1：女，44歲，反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)疼痛18年，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。肢體大小關(guān)節(jié)疼痛，氣候變化時(shí)腰背酸痛難忍尤甚，平時(shí)怕冷，易感冒，全身困倦乏力，遇勞加重，夜間時(shí)有燥熱，納食欠佳，形體消瘦，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的治療，諸證明顯好轉(zhuǎn)，要求服用膏方調(diào)節(jié)體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，辨證為肝腎虧虛證。擬用補(bǔ)肝腎益氣血方加減。處方如下：

黃芪200 g，當(dāng)歸200 g，桂枝150 g，附片100 g，淫羊藿100 g，黃精150 g，麥冬150 g，薏苡仁300 g，陳皮150 g，茯苓150 g，山藥300 g，厚樸150 g，炒二芽各150 g，山楂150 g，建曲150 g，杜仲150 g，狗脊150 g，續(xù)斷150 g，枸杞150 g，丹參300 g，桃仁150 g，紅花150 g，扁豆300 g，甘草50 g，阿膠100 g，鹿角膠100 g，龜板膠100 g，桂圓100 g，核桃仁100 g，銀耳100 g，蓮子100 g，大棗100g。

按：患者痹癥日久，氣血虧損，氣血虛不能上榮于頭面，可見面色無華，神疲乏力；氣虛衛(wèi)外不固則易感受外邪；傷及肝腎，肝主筋，腎主骨，則腰背酸痛，關(guān)節(jié)疼痛不適，傷及肝腎之陰則燥熱。故膏方以扶正為主，黃芪、當(dāng)歸、山藥、扁豆、甘草、桂圓、大棗、阿膠氣血雙補(bǔ)；因患者素來陽虛怕冷，故用淫羊藿、杜仲、狗脊、續(xù)斷補(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨；久痹必瘀，故配伍丹參、桃仁、紅花活血化瘀，攻補(bǔ)兼施；病邪燥熱，易傷津液，日久可致陰虛燥熱，故配伍麥冬、黃精、枸杞滋陰；同時(shí)配健脾藥如陳皮、茯苓、炒二芽、山楂、建曲、薏苡仁固護(hù)脾胃，防補(bǔ)益藥礙脾胃，輔料則用鹿角膠、龜板膠、木糖醇和銀耳收膏，其中鹿角膠溫腎壯元陽，龜板膠滋補(bǔ)肝腎之陰，木糖醇熱量低同時(shí)有矯味的功效。

患者2：女，48歲，干燥綜合征，兩眼干燥不適、咽干10年余。癥見口唇干燥，雙目干癢，胃脘時(shí)有脹滿不適，納食不香，神疲乏力，五心煩熱，面色少華，舌淡紅，苔少質(zhì)干，脈細(xì)數(shù)。辨證為氣陰兩虛證，擬用益氣養(yǎng)陰方加減。處方如下：

太子參300 g，當(dāng)歸200 g，生地150 g，熟地150 g，黃芪200 g，黃精200 g，麥冬200 g，玄參200 g，五味子200 g，知母200 g，青蒿200 g，地骨皮300 g，薏苡仁300 g，青皮150 g，陳皮150 g，茯苓150 g，山藥300 g，扁豆300 g，麥芽150 g，谷芽150 g，山楂150 g，建曲150 g，丹參300 g，厚樸150 g，枸杞200 g，甘草50 g，阿膠150 g，核桃仁100 g，銀耳100 g，蓮子100 g，大棗100g。

按：患者為燥痹緩解期，以陰虛為主(肺、肝、腎三臟為主)，常夾有內(nèi)熱、血瘀，枸杞、五味子、生地、黃精滋養(yǎng)腎陰，麥冬、玄參滋養(yǎng)肺陰，知母、青蒿、地骨皮清虛熱，丹參活血通絡(luò)，久病陰虛必累于氣血，故增太子參、當(dāng)歸、黃芪、熟地、山藥、甘草、阿膠、大棗，慮其滋陰膩膈有礙脾胃運(yùn)化，故配伍青皮、陳皮、扁豆、麥芽、谷芽、山楂、建曲、厚樸、薏苡仁、茯苓運(yùn)脾胃，有利中焦納運(yùn)功能，其中山楂配甘草酸甘化陰。輔料用阿膠、銀耳收膏。燥證膏滋方治療應(yīng)注意：滋補(bǔ)的同時(shí)需防脾胃滋膩，可投消食化滯之味；清熱的同時(shí)還防傷陰，忌用苦燥之品。

4 總結(jié)

風(fēng)濕病病種繁多，病情復(fù)雜，故膏方處方時(shí)應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論診斷的“病”與中醫(yī)的“證”結(jié)合起來，可以彌補(bǔ)中醫(yī)辨證的不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“病”是建立在自然科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，特異性比較強(qiáng)；中醫(yī)辨證雖有許多優(yōu)越之處，但對(duì)某些疾病的微觀認(rèn)識(shí)不夠精確，還將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化指標(biāo)吸收到辨證論治體系中來，將“證”與“病”有機(jī)的結(jié)合起來，發(fā)揮發(fā)揮各自長(zhǎng)處，無疑會(huì)使辨證開膏處方水平大大提高。

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The application and mechanism of restoratives in rheumatic Herbal paste

Zhou Qiao*,Liu jian,Song Qian,Huang Dan

(*Graduate Faculty of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038，China)

Liu Jian,Email:liujianahzy@126.com

Herbal paste is a kind of traditional Chinese medicine therapy that accumulated by the Chinese people′s long-term medical practice.It is increasingly playing a role to nourish the physical,anti-longevity,relieve symptoms.The article will discuss and summary the Herbal paste′s applications and mechanism by collecting and frequency analysising to herbal of Herbal paste.Hence,this will be provide reference for clinical application of herbal paste in Rheumatic diseases.

Rheumatic diseases；Unguentum；Nourishing

國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；安徽省科技廳科研計(jì)劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級(jí)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(科條[2008]105號(hào))；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD105)

周巧，碩士在讀，Email:780149795@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

R593.2

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.033

2016-03-02)