帕金森病凍結(jié)步態(tài)的臨床特征及危險(xiǎn)因素

楊軍,王璞,周佩洋

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院、襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，441000)

·論著·

帕金森病凍結(jié)步態(tài)的臨床特征及危險(xiǎn)因素

楊軍,王璞,周佩洋

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院、襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，441000)

目的 探討帕金森病凍結(jié)步態(tài)臨床特征及危險(xiǎn)因素對(duì)其臨床特征的影響。方法 根據(jù)患者的步態(tài)凍結(jié)癥狀和帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)估情況，將83例帕金森病患者分為對(duì)照組(37例)和觀察組(46例)；比較兩組患者的臨床特征，分析其相關(guān)影響因素。結(jié)果 觀察組患者帕金森綜合評(píng)分量表1(UPDRS-Ⅰ)評(píng)分、帕金森綜合評(píng)分量表2(UPDRS-Ⅱ)評(píng)分、帕金森綜合評(píng)分量表3(UPDRS-Ⅲ)評(píng)分、服用左旋多巴日總量、漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分均大于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者簡(jiǎn)易智力狀況量表(MMSE)評(píng)分小于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者H-Y分期高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者尿酸水平低于對(duì)照組，觀察組患者胱抑素C水平高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而尿酸值、H-Y分期是帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 帕金森病的步態(tài)凍結(jié)癥狀與尿酸值、H-Y分期有關(guān)；且帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙更加明顯，非運(yùn)動(dòng)功能的損傷更加嚴(yán)重。

帕金森病;步態(tài)失調(diào)；運(yùn)動(dòng)障礙；危險(xiǎn)因素

帕金森病又稱震顫麻痹，是一種常見的累及中老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，其主要病變位于中腦黑質(zhì)，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退化和路易小體形成為病例特征[1-2]，其主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)反射異常、平衡障礙[3]。

帕金森病的最多見的功能缺損之一是步態(tài)凍結(jié)，是指在患有帕金森病或高度步態(tài)障礙而無其他已知原因的情況下產(chǎn)生的一種短暫性的不能產(chǎn)生有效步伐的癥狀[4]，其主要表現(xiàn)是在行走過程中出現(xiàn)的突然性的短暫性的步態(tài)阻礙，此情形在開步、轉(zhuǎn)身或回避障礙物時(shí)表現(xiàn)的尤為明顯[5]。該種步態(tài)凍結(jié)一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，可以使患者致殘[6]，且多發(fā)生于患者的疾病中晚期；不但嚴(yán)重影響患者的正常步態(tài)，更影響患者的日常生活質(zhì)量和生命健康，如主動(dòng)活動(dòng)性下降、身體不適感增加、日常生活受限、情感交流和認(rèn)知功能障礙[7-8]，還可以造成患者跌倒、外傷，甚至產(chǎn)生抑郁的心理恐慌，其已經(jīng)成為帕金森病患者生命健康狀況下降和生活質(zhì)量降低的一種重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

現(xiàn)筆者就帕金森病凍結(jié)步態(tài)臨床特征及其相關(guān)因素對(duì)臨床特征的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2015年1月至2016年6月收治帕金森病患者200例，對(duì)每位患者的行走行為進(jìn)行觀察，并用帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估。按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象：將在行走過程中出現(xiàn)步態(tài)凍結(jié)癥狀、在帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)估的第14項(xiàng)“行走時(shí)凍結(jié)”的得分≥1分的46例帕金森病患者納入帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)組，即觀察組；將在行走過程中未出現(xiàn)步態(tài)凍結(jié)癥狀、在帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)估的第29項(xiàng)“步態(tài)”的得分≥1分的37例帕金森病患者納入帕金森病不伴步態(tài)凍結(jié)組，即對(duì)照組。其中觀察組患者中男性31例，女15例，年齡53～70歲，平均年齡(62.3±7.7)歲，受教育年限9～14年，平均受教育年限(11.2±2.8)年；對(duì)照組患者中男性23例，女性14例，年齡53～70歲，平均年齡(60.1±6.5)歲，受教育年限7～13年，平均受教育年限(10.9±3.5)年。兩組患者在年齡、性別、受教育年限等一般資料的比較上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：帕金森疾病的診斷參照2006年中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]和英國(guó)腦庫(kù)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少存在靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)障礙等主征中的任意兩項(xiàng)；各種原因所致的帕金森綜合征及帕金森疊加征需排除；左旋多巴應(yīng)用有效果；患者身體兩側(cè)的初發(fā)癥狀、體征或病程存在不對(duì)稱性。(2)所有被選患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腦血管疾病、腦炎、外傷、藥物等所致的帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；(2)大腦雙側(cè)基底節(jié)鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦積水、腦白質(zhì)異常等癥狀較為明顯的患者。

1.3 研究方法 (1)對(duì)兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估：帕金森綜合評(píng)分量表2(UPDRS-Ⅱ)評(píng)估患者日常生活能力與健康有關(guān)的生活質(zhì)量、帕金森綜合評(píng)分量表3(UPDRS-Ⅲ)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力、H-Y分期評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)阻礙嚴(yán)重程度；觀察并記錄兩組患者的左旋多巴日總量。(2)對(duì)兩組患者的非運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估：帕金森綜合評(píng)分量表1(UPDRS-Ⅰ)評(píng)估患者的精神狀況、簡(jiǎn)易智力狀況量表(MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能、漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者的抑郁情況。(3)采集兩組患者清晨空腹血，采用奧林巴斯AU-5500型全自動(dòng)生化分析儀作相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估指標(biāo)：UPDRS-Ⅱ評(píng)分結(jié)果、UPDRS-Ⅲ評(píng)分結(jié)果、服用左旋多巴日總量、H-Y分期結(jié)果。(2)兩組患者非運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估指標(biāo)：UPDRS-Ⅰ評(píng)分結(jié)果、MMSE評(píng)分結(jié)果、HAMD評(píng)分結(jié)果。(3)血清學(xué)指標(biāo)：尿酸值、尿素值、胱抑素C值。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能和非運(yùn)動(dòng)功能的比較±s)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能和非運(yùn)動(dòng)功能的比較 觀察組患者UPDRS-Ⅰ評(píng)分、UPDRS-Ⅱ評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分、HAMD評(píng)分、服用左旋多巴日總量均大于對(duì)照組，觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者H-Y分期高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較 觀察組患者尿酸水平低于對(duì)照組，觀察組患者胱抑素C水平高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者伴或不伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的危險(xiǎn)因素分析 采用Logistic回歸分析方法分析兩組患者的尿酸值、胱抑素C、MMSE評(píng)分、H-Y分期、HAMD評(píng)分等5個(gè)變量與臨床特征的關(guān)系，結(jié)果顯示尿酸值、H-Y分期是帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較±s)

表3 兩組患者伴或不伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

帕金森病在世界范圍內(nèi)均對(duì)人類生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了重要的影響，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，其已經(jīng)是神經(jīng)退行性疾病中排行第二的疾病，在中老年群體中較為常見[12-13]。大多數(shù)的帕金森病患者都會(huì)并發(fā)運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀[14]。

本次研究顯示，帕金森病伴凍結(jié)步態(tài)的觀察組患者UPDRS-Ⅰ評(píng)分、UPDRS-Ⅱ評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分、服用左旋多巴日總量、HAMD評(píng)分均大于帕金森病不伴凍結(jié)步態(tài)的對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的H-Y分期高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者尿酸水平低于對(duì)照組，觀察組患者胱抑素C水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿酸值、H-Y分期是帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

以上研究表明，帕金森病伴凍結(jié)步態(tài)的患者的運(yùn)動(dòng)功能和非運(yùn)動(dòng)功能受累情況，相較于不伴凍結(jié)步態(tài)的患者更嚴(yán)重。主要原因可能有：(1)凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生與患者的帕金森病嚴(yán)重程度以及服用左旋多巴等多巴胺能藥物關(guān)系密切[15]；(2)Knobl等的研究表明，認(rèn)知負(fù)荷等大腦高級(jí)神經(jīng)功能障礙的增加會(huì)促進(jìn)凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生[16]；(3)凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生與患者大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)的結(jié)構(gòu)(灰質(zhì)萎縮)和功能改變密切相關(guān)，此種改變導(dǎo)致皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能降低時(shí)，中腦結(jié)構(gòu)不能做出代償[17]；(4)有研究表明[18-19]，尿酸水平降低對(duì)帕金森病及其認(rèn)知障礙的形成起著一定的作用；當(dāng)其水平降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受損，自由基、鐵離子等容易氧化損傷細(xì)胞，隨著損傷程度的加大，患者認(rèn)知功能的損傷在所難免；(5)馬燦燦等[20]研究指出，胱抑素C水平的升高提示患者輕度認(rèn)知所害的出現(xiàn)，可能的原因是胱抑素C可以聚集Aβ形成淀粉樣斑塊，并參與神經(jīng)元再生、神經(jīng)變性、細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激等過程，導(dǎo)致認(rèn)知損害。

綜上所述，帕金森病伴凍結(jié)步態(tài)與尿酸值、H-Y分期相關(guān)，且尿酸值、H-Y分期是帕金森病伴步態(tài)凍結(jié)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)對(duì)以上相關(guān)因素引起足夠的重視。

[1] 陳偉賢，張賽.帕金森病的診斷和治療[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015,13(5)：692-693.

[2] 張淑香,田偉,任燕冬,等.帕金森病動(dòng)物模型評(píng)價(jià)及發(fā)病機(jī)制探討[J].中國(guó)臨床保健雜志,2015,18(4):442-445.

[3] 劉美琪，田婧，丁正同，等.帕金森病凍結(jié)步態(tài)的康復(fù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2015,23(6)：707-710.

[4] 蔣思明，張克忠.帕金森病凍結(jié)步態(tài)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2015,23(2)：199-204.

[5] 王曉瑩，劉軍.帕金森病步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(10)：743-745.

[6] NUTT JG，BLOEM BR，GILADI N，et al.Freezing of gait:moving forward on a mysterious clinical phenomenon[J].Lancet Neurol，2011，10(8):734.

[7] TAN DM,MCGINLEY JL,DANOUDIS ME,et al.Freezing of gait and activity limitations in people with Parkinson′s disease[J].Arch Phys Med Rehabil,2011,92(7):1159-1165.

[8] MOORE O,PERETZ C,GILADI N,et al.Freezing of gait affects quality of life of peoples with Parkinson′s disease beyond its relationships with mobility and gait[J].Mov Disord,2007,22(15):2192-2195.

[9] 李利，劉晶，章文斌，等.帕金森病凍結(jié)步態(tài)治療進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014,11(4)：318-320.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.帕金森病的診斷[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6)：408-409.

[11] HUGHES AJ，DANIEL SE，KILFORD L，et a1.Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson′s disease：a clinico—pathological study of 100 cases[J].J Neural Neurosurg Psychiatry，1992，55(3)：181-184.

[12] 鄭瑾,孫圣剛,喬嫻.帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生狀況及影響因素[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(10):796-799.

[13] 劉平,張寶和,陳彪.帕金森病患者血清同型半胱氨酸及血尿酸水平檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)臨床保健雜志,2014,17(5):449-450.

[14] 左麗君,余舒揚(yáng),曹辰杰,等.帕金森病患者疲勞及其相關(guān)因素的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(22):7238-7244.

[15] ALMEIDA QJ，LEBOLD CA.Freezing ofgaitin Parkinson′S disease：a perceptual cause for a motor impairment?[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(5)：513-518.

[16] KNOBL P,KIELSTRA L,ALMEIDA Q,et al.The relationship between motor planning and freezing of gait in Parkinson′s disease[J].Neurol Neurosurg Psychiat,2012,83(1):98-101.

[17] SNIJDERS AH,LEUNISSEN I,BAKKER M,et al.Gait-related cerebral alterations in patients with Parkinson′s disease with freezing of gait[J].Brain,2001,134(1):59-72.

[18] 康平,陳泉坤,鐘佩怡,等.帕金森病患者腦脊液抗氧化酶和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的變化[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(8):1156-1157.

[19] 趙亞明,畢鴻雁,趙偉琴,等.以認(rèn)知障礙和喉鳴為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)萎縮的診斷與鑒別診斷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(4):251-254.

[20] 馬燦燦，陳蓓蕾,徐俊,等.血清胱抑素C對(duì)初診帕金森病患者輕度認(rèn)知損害的早期診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015,15(8)：638-644.

The clinical features and risk factors of frozen gait of parkinson′s disease

Yang Jun,Wang Pu,Zhou Peiyang

(Department of Neurology,the First Hospital of Xiangyang City,Xiangyang 441000,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and related factors of frozen gait in parkinson′s disease.Methods According to the gait in patients with frozen symptoms and Parkinson′s rating table (UPDRS) to assess the situation,83 cases of patients with Parkinson′s disease in our hospital were divided into control group (37 cases) and observation group (46 cases).The clinical characteristics were compared,and the related factors were analyzed in the two groups.Results Parkinson score scale 1,2 and 3 (UPDRS-I,UPDRS-II and UPDRS-III) scores,total scores of taking levodopa daily and Hamilton Depression Scale (HAMD) scores were all higher in the observation group patients than those in the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).Mini Mental Status Scale (MMSE) score of the patients in the observation group was less than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).H-Y stage of the patients in the observation group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).The levels of serum uric acid and cystatin C in the observation group were lower and higher than those in the control group,respectively,and the differences were statistically significant (P<0.05).The uric acid value and H-Y stage were independent risk factors for gait frozen symptoms of Parkinson′s disease.Conclusion As a common complication of Parkinson′s disease,gait freezing is associated with uric acid value and H-Y stage.The motor dysfunction is obvious and the non-motor function is more serious in patients with Parkinson′s disease.

Parkinson disease；Gait apraxia；Movement disorders；Risk factors

湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金(WJ2015Z093)

楊軍,博士在讀，主治醫(yī)師，Email:wuddao123@yeah.net

R742.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.004

2016-09-21)