我國活體器官捐獻(xiàn)的倫理問題研究

嚴(yán)佳壘，袁蕙蕓

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院黨委宣傳處，上海 200127，yanjialeiwork@163.com )

我國活體器官捐獻(xiàn)的倫理問題研究

嚴(yán)佳壘，袁蕙蕓*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院黨委宣傳處，上海 200127，yanjialeiwork@163.com )

目的 從社會、機(jī)構(gòu)、家庭與個人等多個層面，系統(tǒng)、全面地闡述我國活體器官捐獻(xiàn)出現(xiàn)與可能出現(xiàn)的倫理問題。方法 以文獻(xiàn)研究法、專家訪談為主要研究方法，輔以小組討論、深度咨詢等方法進(jìn)行研究。結(jié)果 我國活體器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展從社會層面上看，相關(guān)法律條例、公民教育宣傳以及配套保障措施都存在著問題；從機(jī)構(gòu)層面上看，醫(yī)院人體器官移植倫理委員會在人員構(gòu)成、審查能力以及監(jiān)管方面也存在不足；個體層面上，活體器官捐獻(xiàn)的供體、受體和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也有各自的倫理困境。結(jié)論 通過從社會、機(jī)構(gòu)和個人三個層面解決活體器官捐獻(xiàn)存在的倫理問題有利于全面推進(jìn)活體器官捐獻(xiàn)，充分實現(xiàn)活體器官移植造福人類的初衷。

活體器官；器官捐獻(xiàn)；器官移植；倫理問題

活體器官捐獻(xiàn)是指在保障器官捐獻(xiàn)者的生命安全和不造成健康損害的前提下，由健康的個體自愿、無償?shù)靥峁┥砑凹夹g(shù)上可以切取的部分器官移植給他人[1]。自20世紀(jì)50年代世界第1例親屬活體腎移植以來[2]，活體器官移植的供體和受體的存活率明顯上升，活體器官捐獻(xiàn)事業(yè)一直穩(wěn)步發(fā)展。

近年來，我國已能開展33種臨床同種異體器官和組織移植[3]，人體器官移植總量也躍居世界第2位，許多活體器官移植患者的術(shù)后存活率已與國際水平相當(dāng)，活體器官移植手術(shù)拯救了我國許多終末期器官衰竭的患者。我國自2015年1月1日起停止使用死囚器官，活體器官捐獻(xiàn)和公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為我國移植器官來源的兩大合法途徑。而活體器官移植相比尸體來源的器官更具有以下優(yōu)點：①縮短患者的等候時間，降低患者經(jīng)濟(jì)費用；②活體器官有較好的組織相容性、器官質(zhì)量、安全性等臨床特性；③降低了術(shù)后移植器官功能障礙或失效的概率；④手術(shù)時機(jī)可控，準(zhǔn)備充分[4]。

但是活體器官捐獻(xiàn)在一定程度上會損傷供體的身體健康，因而對生命倫理學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。本文依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，對我國活體器官捐獻(xiàn)存在的問題從社會、機(jī)構(gòu)、個人和家庭三個層面進(jìn)行分析。

1 社會層面

活體器官捐獻(xiàn)體系是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，包括法律條例制度的建立、公民教育、衛(wèi)生行政部門的配合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等，而我國目前在活體器官捐獻(xiàn)體系方面的建設(shè)仍有很多不足。

1.1 活體器官捐獻(xiàn)的法律條例有待不斷完善

2001年，上海市訂立了第一部關(guān)于器官捐獻(xiàn)的地方性法律條例——《上海市遺體捐獻(xiàn)條例》；2006年，原衛(wèi)生部頒布了我國第一部關(guān)于器官移植的法律——《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》；2007年，國務(wù)院頒布了《人體器官移植條例條例》(以下簡稱“條例”)取得了器官立法管理的階段性勝利[5]。以及隨后頒布的《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》(以下簡稱“規(guī)定”)這些法律條例的出現(xiàn)規(guī)范和加強了人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理，以法律的形式保證了移植手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)了患者的權(quán)益。

活體器官移植開展過程中也出現(xiàn)了新的社會問題，而我國器官移植立法還沒有形成完整的體系，現(xiàn)有法律不能完全規(guī)范和處理這些問題。比如，《條例》規(guī)定捐獻(xiàn)活體器官要求公民年滿18周歲，但對高齡供體的年齡和生理功能要求沒有做出統(tǒng)一的界定[6]。高齡供體的器官質(zhì)量直接影響移植器官的實際作用和受體術(shù)后健康，且考慮到高齡供體健康，避免出現(xiàn)“一個病人成為兩個病人”，如何嚴(yán)格篩選高齡供體就成了一個問題。此外，我國傳統(tǒng)家庭模式逐漸改變，家庭成員數(shù)量減少，勢必影響供體范圍，英、美等發(fā)達(dá)國家法律上允許非親屬活體器官捐獻(xiàn)，目前美國活體腎臟移植35%的捐獻(xiàn)來自非親屬活體供體[7]。那么，我國非親屬間的活體器官移植是否有可行性？

1.2 缺乏宣傳教育導(dǎo)致公眾認(rèn)識不足

受治療成本、家庭責(zé)任感、社會輿論、道德導(dǎo)向等因素的影響，目前大部分社會公眾可以接受器官移植[8]，但大多數(shù)人對活體器官的優(yōu)點、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等詳細(xì)情況并不了解，更不會去主動了解活體器官移植相關(guān)法律規(guī)范，部分民眾甚至對活體器官移植存在誤解，我國整體器官捐獻(xiàn)意愿不高[8-11]。而國外民眾愿意捐獻(xiàn)器官的比例很高，如在對美國的一項民意調(diào)查中60%的人愿意捐獻(xiàn)自己的器官[12]，這離不開國外對器官移植的宣傳教育，如西班牙設(shè)立了“自愿捐獻(xiàn)器官日”；巴西鼓勵醫(yī)生與不愿意捐獻(xiàn)器官的家庭多接觸，傳授器官捐獻(xiàn)的知識[13]；英國在學(xué)校中設(shè)置器官捐獻(xiàn)的相關(guān)課程；委內(nèi)瑞拉制作相關(guān)專題節(jié)目在公眾媒體上定期播放[14]。

目前，我國缺乏行之有效的宣傳教育措施[15]，公民沒有平臺接觸和學(xué)習(xí)活體器官捐獻(xiàn)與移植治療的知識，因此對活體器官捐獻(xiàn)不能形成正確的認(rèn)識，公民無法結(jié)合各方面要素做出客觀的捐獻(xiàn)決定。尤其我國農(nóng)村人口數(shù)量大、傳統(tǒng)觀念牢固，如何在我國開展有效的公民宣傳與教育，培養(yǎng)公民的器官捐獻(xiàn)意識也是一個復(fù)雜的問題。

1.3 活體器官移植保障體系亟待建立

我國《規(guī)定》中明確禁止任何組織或者個人不得以任何形式買賣人體器官。盡管無償自愿捐獻(xiàn)這一原則性規(guī)定有其倫理和法律依據(jù)，但器官移植補償體現(xiàn)的是社會對捐獻(xiàn)者行為的認(rèn)可和鼓勵，并不等于器官買賣[16]。此外，親屬間的活體器官移植為社會節(jié)省了很多醫(yī)療資源，活體器官供體對此的貢獻(xiàn)無疑是值得肯定的?；铙w器官移植供體往往出于家庭整體利益的考慮捐獻(xiàn)了自己的部分器官，但也將面臨因移植手術(shù)而帶來的生活質(zhì)量、工作能力下降等問題[17]，因此為供體提供相關(guān)的醫(yī)療保障措施是必需的。不少國家已做出了實質(zhì)性的探索，如新加坡設(shè)立國家腎臟基金會設(shè)立“腎臟活體捐獻(xiàn)者援助基金”，為經(jīng)濟(jì)困難的捐獻(xiàn)者提供幫助[18]。

雖然采取活體器官補償缺乏理論基礎(chǔ),但我國政府及相關(guān)部門并未出臺明確的活體器官捐獻(xiàn)補償方法或措施。若將這種補償合法化,會不會為器官商品化提供了合適的法律空隙?而補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、方式又該如何做到科學(xué)、合理？如何保證活體器官捐獻(xiàn)補償?shù)墓叫?、公正性?/p>

2 機(jī)構(gòu)層面

醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會是設(shè)立在具有人體器官移植技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院內(nèi)部為發(fā)生在臨床和科研中的人體器官移植倫理問題提供教育、咨詢等服務(wù)的專業(yè)委員會[19]，專門來審核器官來源的合法性、合理性，手術(shù)實施的必要性、可能性，供體的真實意愿以及是否涉及器官買賣等行為，但醫(yī)院人體器官移植倫理委員會在運行中也不斷暴露出新的問題。

2.1 醫(yī)院對人體器官移植倫理委員會的作用認(rèn)識不一

《條例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會, 根據(jù)《條例》，倫理委員會在收到摘取活體器官審查申請后應(yīng)及時召開全員的倫理審查會議，經(jīng)全體委員同意才可做出同意摘取活體器官的書面意見[20]，可見醫(yī)院人體器官移植倫理委員會對移植手術(shù)的開展具有重要的影響作用。若醫(yī)院對器官移植倫理委員會的工作不重視, 流于形式，則可能使《條例》的規(guī)定變成空文[21]。但是有部分醫(yī)院對器官移植倫理工作并不重視，甚至把倫理教育視為一般的思想教育工作[22]。

2.2 人體器官移植倫理委員會人員構(gòu)成不科學(xué)

當(dāng)前人體器官移植倫理委員會由各醫(yī)院自行成立，按照《條例》，醫(yī)院人體器官移植倫理委員會成員一般不超過15人，人員結(jié)構(gòu)應(yīng)該包括醫(yī)院管理人員、一線醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家、社區(qū)工作者和法律工作者，其中從事器官移植的專家必須少于四分之一，如何安排其余委員專業(yè)構(gòu)成缺乏操作性指導(dǎo)。多學(xué)科人員能夠從不同的角度更全面的分析問題[23]，能夠更有效地發(fā)揮倫理委員會的作用。以李永昌等調(diào)查結(jié)果為例，醫(yī)院倫理組織中醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占 67.1%，而社區(qū)代表、倫理學(xué)專業(yè)人員，法律專業(yè)人員所占比例均低于7%，臨床專家所占比例仍過大[24]。

2.3 醫(yī)院人體器官移植倫理委員會工作缺乏規(guī)范性

醫(yī)院倫理委員會主要就活體器官捐獻(xiàn)進(jìn)行以下三方面審查：①器官來源的合法性判定；②審查捐獻(xiàn)者和受者的相關(guān)臨床資料；③審查各項知情同意書，審查無誤后經(jīng)與會委員2/3以上人數(shù)同意通過后則可填寫《醫(yī)院人體器官移植醫(yī)學(xué)倫理審批申報表》,將意見反饋給臨床醫(yī)生并對所有的審查材料妥善存檔。但由于國內(nèi)目前在醫(yī)學(xué)倫理審查方面沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范，對各類倫理審查內(nèi)容和審查流程也缺乏具體的指導(dǎo)意見，各醫(yī)院均按照各自實際情況進(jìn)行倫理審查[25]。個別醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查重點偏向臨床行為的安全性，在審查環(huán)節(jié)上則缺少初審和反饋環(huán)節(jié)[24]。

2.4 醫(yī)院人體器官移植倫理委員會能力有限

隨著活體器官移植手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)院倫理委員會的工作量和工作難度都大大增加。目前，醫(yī)院倫理會主要通過書面材料來核實供、受雙方親屬關(guān)系是否屬實、是否符合知情同意的原則。由于缺乏相關(guān)單位的配合，醫(yī)院為了核實材料的真實性需要自主聯(lián)系供體戶籍地的公安機(jī)關(guān)，增加了工作的繁瑣程度。如果患者來自偏遠(yuǎn)地區(qū)還會因此延長審查時間，耽誤手術(shù)。此外，在審查工作中還發(fā)現(xiàn)親屬字跡、關(guān)系證明造假的現(xiàn)象，這些都對倫理委員會的能力提出了挑戰(zhàn)。

2.5 對醫(yī)院人體器官移植倫理委員會監(jiān)督缺位

醫(yī)院人體器官移植倫理審查的監(jiān)管對于確保醫(yī)院人體器官移植倫理委員會的倫理審查工作的質(zhì)量和實效是十分必要的，而倫理審查監(jiān)管在我國是一個較大的空缺[26]。在我國主要由衛(wèi)生與計劃生育委員會及食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對醫(yī)院倫理委員會進(jìn)行宏觀管理，沒有設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行監(jiān)管，容易造成醫(yī)院倫理委員會的工作缺乏實效[27]，無法保證醫(yī)院不出于學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)收益、醫(yī)院發(fā)展等目的實施不必要的活體器官移植手術(shù)。

3 個人和家庭層面

活體器官移植解決了器官來源的燃眉之急，受體重獲新生，供體也得到了心理的滿足還會因其自我犧牲精神得到家人、社會的尊重和贊許。但移植手術(shù)都會不可避免地使供體、受體面對多樣的風(fēng)險，而醫(yī)務(wù)人員又在移植手術(shù)中扮演著至關(guān)重要的角色。

3.1 供體和受體的知情同意權(quán)難以保障

醫(yī)生應(yīng)告知供、受雙方手術(shù)的利弊，治療的過程,術(shù)后近期危險，遠(yuǎn)期危險和術(shù)后的注意事項等相關(guān)事宜，讓受體和供體充分了解移植的風(fēng)險及其可能的后果。但受供體雙方文化水平，醫(yī)務(wù)人員道德水平等因素的影響，供、受雙方的知情權(quán)很難保障。除此之外，盡管活體器官移植手術(shù)以自愿為基本原則，但是隨著患者等待移植時間的延長，供體若是不愿捐獻(xiàn)可能會影響家庭關(guān)系，甚至受到指責(zé)；醫(yī)務(wù)人員由于個人主觀因素，也會對供體產(chǎn)生壓力，這些都增加了供體自愿意識的實現(xiàn)難度。

3.2 供體承擔(dān)來自移植手術(shù)的多種風(fēng)險

開展活體器官移植最關(guān)心的問題便是供體死亡率[28],因此進(jìn)行活體器官移植首要任務(wù)是確保供體的手術(shù)安全，但是活體器官移植手術(shù)和其他醫(yī)療干預(yù)行為一樣具有不確定性和風(fēng)險性，尚無一個移植機(jī)構(gòu)能保證供體的絕對安全。可以說活體器官捐獻(xiàn)在一定程度上就是建立在損害捐獻(xiàn)者身體健康基礎(chǔ)之上的，供體可能因移植手術(shù)而面臨手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后器官儲備功能的損失以及但無法避免的死亡率。尤其需要重視的是供體的心理健康，供體往往承受來自于道義的壓力，同時面臨對手術(shù)的緊張心理，還可能引發(fā)抑郁和焦慮情況。

3.3 受體不能完全獲得手術(shù)的預(yù)期收益

活體移植的術(shù)后生存率雖一直保持在穩(wěn)定水平，取得了令人滿意的臨床效果，但受體移植術(shù)后仍然存在不少安全性問題，主要包括排斥反應(yīng)、感染并發(fā)癥、心理問題、移植器官喪失功能等。受體在器官移植手術(shù)后往往要面對排斥和感染問題,當(dāng)出現(xiàn)無法控制排斥現(xiàn)象時就會威脅到受體的生命。此外，隨移植器官進(jìn)入受體體內(nèi)，細(xì)菌、病毒等醫(yī)學(xué)無法檢測的病原微生物也會植入受體體內(nèi)，目前確認(rèn)的有艾滋病、肝炎病毒、狂犬病病毒等。臨床上也存在著移植器官在移入受體內(nèi)后無法發(fā)揮正常功能的案例，讓患者和家屬遭受心理和生理上的二次傷害。

3.4 醫(yī)務(wù)人員對活體器官移植有重要影響

醫(yī)務(wù)人員在活體器官移植手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，他們的品質(zhì)特質(zhì)、臨床經(jīng)驗、文化背景、倫理價值觀念等都可能是影響活體器官移植手術(shù)順利展開的重要因素。一方面，活體器官移植手術(shù)有賴于醫(yī)務(wù)人員才能實現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員精湛的外科技術(shù)可以確保手術(shù)的順利展開，實現(xiàn)器官移植手術(shù)的預(yù)期效果。另一方面，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常會面臨兩難的倫理選擇，首要的問題便是患者究竟是否有必要進(jìn)行器官移植手術(shù)？面對活體器官移植手術(shù)中出現(xiàn)的倫理問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強道德自律性和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)。

4 結(jié)語

目前，我國肝臟、腎臟、胰腺等終末期病變發(fā)生率較高，因此活體器官移植技術(shù)在我國應(yīng)用前景比較廣泛，但是從實踐的經(jīng)驗來看，活體器官移植這項技術(shù)要在臨床領(lǐng)域充分發(fā)揮作用，要解決的不僅僅是技術(shù)上的問題。國家立法部門應(yīng)對活體器官移植相關(guān)問題予以足夠的重視，適時地推出相關(guān)法律；衛(wèi)生行政部門要積極的對活體器官移植保障策略進(jìn)行探索和試點，尤其是供體和受體術(shù)后的基本醫(yī)療保障；社會媒體要以科普活體器官移植相關(guān)知識為目的進(jìn)行報道，避免過度宣揚；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強職能部門配合，合理安排醫(yī)院倫理委員會成員，嚴(yán)格把關(guān)審查流程，提高倫理審查能力。此外，考慮到國家衛(wèi)計委允許人體器官移植的163家醫(yī)療機(jī)主要分布在省會城市[29]，可以由各省的衛(wèi)生行政部門牽頭成立各省的器官移植倫理審查辦公室，統(tǒng)一負(fù)責(zé)審查相關(guān)材料并定期召開倫理審查會議，在社會范圍內(nèi)調(diào)動法學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、臨床等各學(xué)科專家進(jìn)行倫理審核，最大限度的實現(xiàn)倫理審核的科學(xué)性和公正性。隨著中國法制的不斷健全，社會文明的不斷推進(jìn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的不斷規(guī)范化，醫(yī)務(wù)人員倫理水平和外科技術(shù)的提高，活體器官移植事業(yè)一定能更加有序，造福更多患者。

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〔修回日期 2017-03-28〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Research on Ethical Issues of Living Organ Donation in China

YANJialei,YUANHuiyun

(PartyCommitteePropagandaDepartmentofRenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China,E-mail:yanjialeiwork@163.com)

Objective：To discuss the ethical issues of living organ donation in China systematically and comprehensively, from the perspective of society, institution, family, individual and other level. Methods：Literature research and expert interviews were used as main research methods,supplemented by group discussion, in-depth interviews and other methods. Results:In the development of living organ donation in China, from the social level, the relevant laws and regulations, civic education and supporting measures had problems.From the institutional level, hospital human organ transplant ethics committee also had some deficiencies in staff composition, review capacity and supervision. On the individual level, donors and receptors of living organ donation and related medical personnel also had their own ethical dilemma.Conclusion: It is beneficial to fully promote living organ donation and fully realize the purpose of living organ transplantation for the benefit of mankind through solving the ethical issues from social, institutional and individual levels.

Living Organ; Organ Donation; Organ Transplantation; Ethics Issues

*通信作者，E-mail：yuanhuiyun@hotmail.com

R-052

A

1001-8565(2017)05-0589-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.16

2017-01-04〕