根因法用于分析圍手術(shù)期肺栓塞的病因及采取預(yù)防措施的體會(huì)

唐宇軒 戈振華 張 兵

肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，又稱肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。該病并非少見，屬重危癥，常可發(fā)生猝死，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實(shí)［1］。本文利用根本原因分析法(RCA)分析我院近4年來10例圍手術(shù)期肺栓塞患者的病因，并提出了相應(yīng)的預(yù)防措施，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料

2011年1月—2014年10月在我院圍手術(shù)期發(fā)生肺栓塞引發(fā)猝死病人共10例，發(fā)生率為0．09‰。年齡在46歲至81歲之間，其中9例在65周歲以上;男4例，女6例;主要分布在骨科、普外科、腦外科、婦產(chǎn)科等科室;2011年共發(fā)生5例，2012年4例，2013年1例，2014年截至10月份發(fā)生0例。

2 討論

圖1 圍手術(shù)期患者肺栓塞誘發(fā)因素

為應(yīng)對我院高發(fā)圍手術(shù)期肺栓塞，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和《住院患者中的靜脈血栓栓塞預(yù)防臨床實(shí)踐指南》等指南規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，利用根因法，對我院肺栓塞引發(fā)猝死病例進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期誘發(fā)肺栓塞的原因很多(見圖1)。針對各種病因，2011年經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究討論，我院制定了《射陽縣人民醫(yī)院圍手術(shù)期肺栓塞預(yù)防措施》，并逐年予以完善。通過全院業(yè)務(wù)講座形式對各科室進(jìn)行了知識(shí)宣傳和教育，并且定期邀請上級醫(yī)院和本院血液科的專家針對血栓形成和后期治療進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，同時(shí)在全程錄音錄像的術(shù)前談話中作重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。不僅讓我院全體醫(yī)務(wù)人員對肺栓塞充分認(rèn)識(shí)，而且引起患者及其家屬的重視，以便能積極配合醫(yī)生囑托，完成術(shù)后陪護(hù)。近4年來我院圍手術(shù)期病人雖逐年增多，但圍手術(shù)期肺栓塞發(fā)生率呈遞減趨勢，取得了一定的效果。

2．1 術(shù)前患者的特殊病理生理狀態(tài) 60歲以上高齡、女性、吸煙5年以上、有糖尿病、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、腎炎等病史、有特殊藥物長期服用史等患者是深靜脈血栓(DVT)發(fā)病的高危人群。進(jìn)食少、腹瀉、補(bǔ)液量不足、出汗多，使血液粘滯度增加、有效循環(huán)血量減少、血流緩慢也可導(dǎo)致 DVT 的發(fā)生［2］。

2．2 手術(shù)中麻醉 導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使靜脈回流減慢。同時(shí)，麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術(shù)后易發(fā)生深靜脈栓塞的重要原因。

2．3 手術(shù)本身創(chuàng)傷可造成血液高凝狀態(tài) 手術(shù)導(dǎo)致組織因子進(jìn)入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液粘滯度增高;手術(shù)還可引起血小板增多，粘附性增強(qiáng)易于聚集。

2．4 術(shù)后臥床3天以上 下肢缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉處于松弛狀態(tài)，影響小腿肌肉的泵功能，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯而形成血栓。同時(shí)麻醉作用增加了下肢靜脈的容量，患肢制動(dòng)后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用止血藥物，使血液的凝血機(jī)制發(fā)生改變。醫(yī)生主觀方面:認(rèn)為肺栓塞發(fā)生率低，并未予以足夠的重視;擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng);認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT和PE所需要較高的額外費(fèi)用及發(fā)生醫(yī)療糾紛后的賠償;對致死性肺栓塞危害認(rèn)識(shí)不足。

2．5 靜脈輸注有刺激性的液體及藥物 如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物以及在同一靜脈處反復(fù)穿刺皆可造成靜脈壁損傷而誘發(fā)血栓形成。術(shù)后由于一側(cè)上肢需要監(jiān)測血壓，故增加了下肢靜脈穿刺輸液的機(jī)會(huì)，從而增加機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜的因素。

3 預(yù)防措施

3．1 基本預(yù)防措施 (1)術(shù)前注意心腦血管病、高血壓病、糖尿病的原發(fā)病治療，了解病人有無誘發(fā)DVT的高危因素和引起高凝狀態(tài)的疾病，并把檢查血液粘滯度列為常規(guī)項(xiàng)目。術(shù)前加強(qiáng)評估，做好高危人群的健康宣教，保證水、電解質(zhì)平衡。教會(huì)病人在床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的方法。加強(qiáng)高危人群的監(jiān)測和監(jiān)控力度。(2)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免血管內(nèi)皮損傷，特別是骨科手術(shù)。(3)骨科不使用驅(qū)血帶，規(guī)范使用止血帶。(4)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙［3］。(5)常規(guī)進(jìn)行防范靜脈血栓知識(shí)宣教，在不影響其他醫(yī)療原則的前提下鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)。(6)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。(7)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(8)圍手術(shù)期建議不使用高凝、高滲藥物，術(shù)后不建議使用止血藥。(9)房顫等易發(fā)生深靜脈血栓的高危病人術(shù)前須查心臟彩超;下肢骨折等易發(fā)生深靜脈血栓的骨科病人術(shù)前須檢查下肢靜脈彩超。(10)確診或經(jīng)臨床診斷為深靜脈血栓的病人，不能隨意轉(zhuǎn)運(yùn)，必要時(shí)請介入科會(huì)診，確認(rèn)是否放置腔靜脈濾器。

3．2 物理預(yù)防措施 利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。如間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。下列情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等［4］。

3．3 藥物預(yù)防措施 對有出血傾向的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。使用藥物:低分子肝素，目前使用存在學(xué)術(shù)性爭議，應(yīng)參照指南規(guī)范使用。

3．4 護(hù)理措施 (1)術(shù)前加強(qiáng)體位訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練，護(hù)士要關(guān)心體貼患者，給予精神安慰和心理支持，使患者保持良好心情，減輕焦慮、恐懼情緒。對有DVT發(fā)生高危因素暴露的，特別是多個(gè)高危因素暴露的患者，要嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺運(yùn)動(dòng)情況。(2)根據(jù)醫(yī)囑測量大腿中下1/3處及小腿周徑，并做好記錄，如有周徑變粗等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取積極治療措施。(3)對疑有DVT形成者，禁止熱敷、按摩和患肢反復(fù)穿刺，防止血栓脫落;盡量避免下肢輸液，特別是反復(fù)穿刺;對血管壁有刺激性的藥物要給予稀釋，避免加壓輸液。(4)定時(shí)給予患者更換體位，避免膝下墊枕，過度屈髖，以免影響靜脈回流;應(yīng)抬高雙下肢20～30度，促進(jìn)靜脈回流;給予患者主動(dòng)及被動(dòng)的肢體活動(dòng)(約每15 min 1次)和翻身(約每兩小時(shí)1次)，以加速下肢靜脈回流，有效預(yù)防DVT的必要措施。(5)對于神志清醒的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸活動(dòng)，每小時(shí)10～12次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流;責(zé)任護(hù)士要向患者講解功能鍛煉的要領(lǐng)及重要性，以引起病人及其家屬的重視;消除患者緊張情緒，幫助患者掌握正確活動(dòng)的方法，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。(6)多食新鮮蔬菜、瓜果，多食含纖維素食物，以降低血液粘稠度。保持大便通暢，避免腹壓增高而影響下肢靜脈回流。適量活動(dòng)，避免長時(shí)間保持同一個(gè)姿勢，逐日增加活動(dòng)量。術(shù)前、術(shù)后禁食、禁水的患者，注意補(bǔ)充液體，防止血液濃縮。

總之，對在圍手術(shù)期內(nèi)的病人應(yīng)隨時(shí)考慮到發(fā)生肺栓塞的可能性，充分重視，避免因?yàn)槭韬龆鴮?dǎo)致的不可挽回狀況，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，盡最大努力采取各項(xiàng)預(yù)防措施，對預(yù)防肺栓塞的發(fā)生有著重要的臨床意義［5］。

1 雷雨廣，蔡俊．肺動(dòng)脈栓塞12例尸檢分析［J］．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2009，25(4):410 －411．

2 邱興貴．中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］．中華骨科雜志，2009，29(6):602 －604．

3 胡大一．急性肺栓塞的診斷及治療對策［J］．中華老年心血管病雜志，2011，3(5):291．

4 李翠翠，呂高超，陳哲．肺栓塞患者診斷延遲的危險(xiǎn)因素分析原因［J］．山東醫(yī)藥，2014，50(21):39－41．

5 周蜜，江濤，宋建平．52例院內(nèi)肺栓塞患者臨床分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(11):58 －60．