多排螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值

1.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院(北京 100084)

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科 (北京 100700)

張賀誠1,2魯春磊2 劉 悅2劉 汀2 趙天佐2 張 潔2陳正光2

多排螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值

1.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院(北京 100084)

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科 (北京 100700)

張賀誠1,2魯春磊2劉 悅2劉 汀2趙天佐2張 潔2陳正光2

目的評價多排螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值。方法采用多排螺旋CT對40例主動脈夾層患者進(jìn)行對比增強(qiáng)檢查，運用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容積顯示(VR)等多種后處理技術(shù)重建顯示圖像并進(jìn)行分析。結(jié)果本組40例主動脈夾層患者中，I型5例、Ⅱ型2例和Ⅲ型33例，CT增強(qiáng)掃描及重建可清晰地顯示主動脈增寬、動脈壁鈣化、動脈夾層的真假腔、破口位置及內(nèi)膜剝離范圍。結(jié)論多排螺旋CT對顯示主動脈夾層具有無創(chuàng)、快速檢查的優(yōu)勢，可以全面顯示主動脈夾層的病變和解剖細(xì)節(jié)，有助于臨床術(shù)前評估、制定治療方案、降低手術(shù)風(fēng)險，是一種可靠的影像學(xué)診斷方法。

體層攝影術(shù)；x線計算機(jī)；主動脈夾層

主動脈夾層(aor t ic dissect ion，AD)是指血液破入主動脈內(nèi)膜后，進(jìn)入其中層形成的夾層血腫，發(fā)病急，癥狀重，預(yù)后差，圍手術(shù)期死亡率高，是臨床常見的容易被漏診、誤診的疾病之一[1]。多排螺旋CT(mul ti-sl ice spi ral CT,MSCT)掃描速度快，覆蓋范圍廣，圖像分辨率高，圖像后處理功能強(qiáng)大，能夠明確主動脈夾層的類型并了解其形態(tài)變化，因此非常適用于主動脈夾層病變的檢查，成為臨床首選的檢查方法[2]。

本文對多排螺旋CT診斷的40例主動脈夾層作了回顧性分析，探討多排螺旋CT對AD診斷的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年10月至2015年9月行多排螺旋CT檢查診斷的AD病例40例，其中男25例，女15例，年齡32～77歲，平均54歲。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈持續(xù)胸背痛，呈刀割樣，可以有頭暈、惡心、面色蒼白、皮膚濕冷、腹痛、下肢疼痛、麻木等。

1.2 掃描方法掃描模式：使用多排螺旋CT進(jìn)行螺旋掃描。掃描范圍：患者取仰臥位，常規(guī)做平掃，胸主動脈掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平，腹主動脈掃描范圍從膈肌水平至左右髂總動脈，行胸、腹主動脈聯(lián)合掃描時，則將上述兩者掃描范圍一次性包括在內(nèi)做全程主動脈掃描。掃描參數(shù)：120kV，300mA，0.8s/r，掃描層厚7.5mm或10mm，重建層厚0.625mm或1.25mm，螺距1.375:1。使用高壓注射器，經(jīng)前臂靜脈注入非離子型對比劑(碘海醇300mg I/m1)，總量80～100ml，注射速度3.5～4.0ml/s，掃描延遲時間一般為24～30s。

將CT掃描原始圖像在GE AW4.2工作站進(jìn)行重建，主要的重建方法有多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影法(MIP)、容積成像(VR)，然后進(jìn)行圖像分析和診斷。

2 結(jié) 果

根據(jù)DeBakey等分型，在40例病例中，I型5例(12.5%)，Ⅱ型2 例(5%)，Ⅲ型33例(82.5%)，均顯示主動脈夾層不同密度的真、假腔及分隔真假雙腔的內(nèi)膜。MSCT原始軸位圖像能顯示病變的所有信息，40例主動脈真假腔，28例(70%)真腔密度高于假腔，12例(30%)假腔強(qiáng)化后密度與真腔類似，16例(40%)真腔較假腔??；真假兩腔之間見線狀或弧線狀低密度影者26例(65%)，顯示內(nèi)膜鈣化者14例(35%)；18例(45%)顯示在假腔內(nèi)有更低密度的充盈缺損，提示假腔內(nèi)有血栓形成。22例可見內(nèi)膜瓣破口(55%)。40例MPR和CPR可顯示主動脈夾層的范圍，容易識別真假腔、鈣斑或附壁血栓。薄層MIP重建圖既可完整觀察病變又可避免結(jié)構(gòu)重疊，MIP重建能顯示病變處的鈣化和附壁血栓，但不能很好顯示真假腔及內(nèi)膜瓣；VR更直觀、完整地顯示病變?nèi)?、范圍、大小，但不能顯示主動脈夾層內(nèi)血栓及鈣化情況，見圖1-6。

圖1 I I I型主動脈夾層軸位圖像顯示破口位于主動脈弓后半部，并可見內(nèi)膜片、真腔及假腔。圖2-3 I型主動脈夾層VR像可直觀顯示頭臂干發(fā)自假腔，左頸總動脈、左鎖骨下動脈發(fā)自真腔、腹腔干發(fā)自假腔、右腎動脈發(fā)自真腔。圖4 I型主動脈夾層CPR像顯示破裂口位于降主動脈近段，主動脈大部均可見內(nèi)膜片及真假腔。圖5 III型主動脈夾層MPR像顯示左鎖骨下動脈起自假腔，假腔內(nèi)血栓完全機(jī)化，未見造影劑進(jìn)入。圖6 III型主動脈夾層MPR像清晰顯示破裂口、內(nèi)膜片及真假腔。

3 討 論

主動脈夾層(AD)是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入主動脈壁的中層而形成，并非主動脈壁的擴(kuò)張，以往多稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。本病與高血壓、動脈粥樣硬化、主動脈中膜囊性壞死、妊娠及醫(yī)源性損傷等不良因素有關(guān)，由于各種病因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜和中膜撕裂后，主動脈腔內(nèi)的高壓血流灌入中膜形成血腫，并使血腫在動脈壁中擴(kuò)展延伸，形成所謂“雙腔”主動脈，由于真假兩腔內(nèi)的血流速度不同，一般常為真腔血流速度快于假腔，造成假腔內(nèi)強(qiáng)化落后于真腔，這就是增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)“雙腔征”。有研究表明，主動脈受累分支與內(nèi)膜破口有一定的相關(guān)性[3]。根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位和血腫范圍，DeBaKey等將主動脈夾層分為三型[4]，I、Ⅱ型破裂口均在升主動脈，I型累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈；Ⅱ型僅累及升主動脈；Ⅲ型破裂口位于動脈韌帶附近，僅累及降主動脈，遠(yuǎn)側(cè)可延伸至腹主動脈、髂動脈分支。也有學(xué)者將主動脈夾層分為A、B兩型[5]：A型包括所有累及升主動脈者，相當(dāng)于DeBaKeyⅠ+Ⅱ型；B型病變局限于降主動脈，相當(dāng)于DeBaKeyⅢ型。AD準(zhǔn)確及時的分型，對該病手術(shù)治療方法的選擇及其預(yù)后判斷具有很重要的臨床指導(dǎo)價值。本組I 型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型33例。

臨床上對于主動脈夾層的診斷可有多種檢查方法，如彩色多普勒、x線血管造影(包括DSA)、CTA及MRA等。彩色多普勒超聲簡便、安全、快速，無創(chuàng)傷，可兼顧心臟診斷，并且可以測定血流速度，對觀察真假腔的血流情況有一定優(yōu)勢，但圖像分辨率低，缺乏整體性，對AD的形態(tài)、累及范圍、具體破口位置等信息的獲得有一定局限性，并且其準(zhǔn)確度依賴于操作者的經(jīng)驗與診斷水平，如果感興趣血管的切面選擇及管徑測量不準(zhǔn)確，則會造成很大的誤差乃至誤診。DSA是血管性病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而DSA為有創(chuàng)檢查，造影準(zhǔn)備過程復(fù)雜，操作時間長，所獲圖像不能清楚顯示動脈壁、附壁血栓及動脈外結(jié)構(gòu),而且操作不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后破裂、出血、動脈瘤等并發(fā)癥的可能性，很難適合于年老體弱的急重癥患者。MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查方法，成像范圍大，能夠顯示胸腹主動脈全貌，患者容易接受，但MRA檢查費用高、時間長，危重病人檢查受限，檢查結(jié)果不能顯示動脈管壁的鈣化，易受金屬影響產(chǎn)生偽影，部分患者還會產(chǎn)生幽閉恐懼，對血管內(nèi)支架術(shù)后患者的復(fù)查及評估受到限制。多排螺旋CT掃描速度快，圖像分辨力高，能清晰的顯示主動脈夾層的病變范圍、類型、真假腔、內(nèi)膜片、破口部位等解剖信息[6]。此外，多排螺旋CT檢查對血管移植、重建或支架放置術(shù)效果的評價也具有重要意義，已經(jīng)成為診斷主動脈夾層的首選方法[7-8]。

為了能夠有效并逼真地顯示出主動脈夾層病變的真假腔、內(nèi)膜瓣及其走行、破裂口位置等信息，并對主動脈夾層進(jìn)行準(zhǔn)確的分型和定性診斷，應(yīng)采用多種后處理技術(shù)相結(jié)合，在橫軸位圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合冠狀位、矢狀位及任意解剖角度，利用MPR、CPR、VR、MIP、VE等多種后處理技術(shù)，多平面、多方位直觀顯示夾層全貌，其中MPR和VR可作為后處理技術(shù)中的首選方法[9]。MPR是最常用的重建技術(shù)，操作簡單實用，它利用容積掃描所獲得的數(shù)據(jù)，通過冠狀、矢狀及任意斜面的二維成像，顯示夾層范圍、血栓與血管腔的關(guān)系、內(nèi)膜破口及對判斷主動脈弓血管受累情況顯示有很大價值，可提供主動脈的細(xì)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)等信息，特別是對主動脈起始處的顯示優(yōu)于VR 及MIP；但MPR不能反映血管的立體形態(tài)，圖像缺乏整體性。CPR圖像是通過后處理軟件將走行迂曲的血管一個平面展示出來，有利于顯示病變范圍，顯示血管全貌；但由于“拉直”后的血管失去了正常的解剖形態(tài)，因此臨床醫(yī)生目前較少使用。VR重建可以把多排螺旋CT所獲得的原始容積數(shù)據(jù)重建為直觀、立體的三維圖像，接近于解剖所見，可立體的顯示主動脈表面形態(tài)及其分支血管與鄰近臟器的關(guān)系，既真實感又立體，能從多角度顯示出內(nèi)膜片的最大長度或病變主動脈的整體形態(tài)，圖像比MPR更加直觀。但不足之處是對內(nèi)膜破口的確切位置、內(nèi)膜片移位和附壁血栓顯示不佳。MIP是層塊上最大密度的投影，所得圖像邊界銳利，可以直觀顯示細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，能夠較好地顯示血管形態(tài)、走行、分布和管壁鈣化情況，并可精確測量各段管腔，可作為術(shù)后了解內(nèi)支架形態(tài)、位置并確定有無泄漏的一種有效方法；但是，MIP不能很好顯示真、假腔形態(tài)以及撕裂的內(nèi)膜片；不能評價主動脈腔內(nèi)病變，特別是當(dāng)內(nèi)膜破裂口封閉且假腔由血栓完全充填時，常常難以與主動脈壁內(nèi)血腫相鑒別[10]。VE是一種類似于內(nèi)窺鏡的后處理方法, 可很好顯示血管內(nèi)壁及血栓的形態(tài)，直觀地顯示破口位置及形態(tài)，安全、無痛苦；但VE不能觀察病變血管的整體解剖結(jié)構(gòu)，而且容易形成偽影或假像，因此不宜單獨使用。在臨床工作中，需要將多種重建方法綜合運用，取長補(bǔ)短，才能更加準(zhǔn)確和全面的顯示各種病變，為臨床提供更加全面有效的診斷信息。

綜上所述，多排螺旋CT掃描速度快、圖像質(zhì)量好、檢查費用相對較低，以橫軸位圖像為基礎(chǔ)，MPR、CPR、MIP、VR、VE等圖像后處理方法為補(bǔ)充，將各種成像方法綜合利用，全面評價血管腔內(nèi)、外情況，對主動脈夾層的解剖形態(tài)能作清晰、全面、多方位地顯示，已成為目前首選的檢查方法。

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(本文編輯: 汪兵)

Application of M ulti-slice Spiral CT in Diagnosis of Aortic Dissection

ZHANG He-cheng, LU Chun-lei, LIU Yue, et al., School of M edicine, Tsinghua University, Beijing 100084, China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis value of 16－slice spiral CT in aortic dissection.Methods40 patients suffering from aortic dissection were exam ined by contrast-enhanced M SCT. The data w ere reconstructed by m u ltip lanar reconstruction(MPR), curved planar reconstruction(CPR), volume rendering(VR), maximum intensity projection(M IP).ResultsAccording to DeBakey'S classification, DeBakey type I in 5 cases, type II in 2 cases and type Ⅲ in 33 cases were founded in the 40 cases. Enhanced CT scanning and reconstruction can clearly display aortic enlargement, arterial wall calcification as well as true or false cavities, crevasse position and intima stripping range of artery dissection.Conclusion16-slice spiral enhanced scanning can display the details of aortic dissection. It was a reliable and effective imaging diagnostic way in preoperative evaluation, making the right operative modality and decreasing the perioperative mortality.

Tomography; X-ray Computed; Aortic Dissection

R543.1+1

A

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.11.014

陳正光

2016-09-21